Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 75. Núm. 2.Agosto 2011
Páginas 85-156
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 75. Núm. 2.Agosto 2011
Páginas 85-156
Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.anpedi.2011.03.005
Acceso a texto completo
Asistencia mecánica de la tos en pacientes neuromusculares en la unidad de cuidados intensivos
Mechanical cough assistance in neuromuscular patients in the intensive care unit
Visitas
4622
E. Velasco Arnaiz??
Autor para correspondencia
evelasco@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
, M. Pons Òdena, S. Fernández Ureña, J. Ortiz Rodríguez, A. Palomeque Rico
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
Este artículo ha recibido
4622
Visitas
Información del artículo
Texto Completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
Sr. Editor:
Texto Completo

Un gran porcentaje de pacientes con patología neuromuscular con afectación respiratoria presentan alteración del mecanismo de la tos con incapacidad para el correcto drenaje de las secreciones1–3 como causa principal de morbi-mortalidad4.

La asistencia mecánica de la tos (AMT) es una de las técnicas utilizadas en estos pacientes con buenos resultados en población adulta, pero la experiencia en su aplicación en niños en el ámbito de los cuidados intensivos es limitada1,5–7.

Se presentan 4 pacientes neuromusculares ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de nuestro centro en 2009 en los que se usó el Cough Assist In-Exsufflator de JH Emerson Co (Cambridge, Massachusetts) que proporciona ciclos de presión positiva y negativa sobre la vía aérea generando un elevado flujo espiratorio que simula la tos5,8. Se aplicaron de 3 a 5 ciclos de presión cada 2-4h, en caso de descenso de la saturación transcutánea de hemoglobina por debajo de 95% o de dificultad para drenar secreciones tras la fisioterapia convencional. Se comenzó con presiones bajas (+/–15cmH2O)8, aumentándolas con buena tolerancia hasta +/– 40cmH2O, valores descritos como necesarios para la eficacia clínica9,10.

Caso 1. Varón de 17 años con lesión medular completa a nivel de C6 tras accidente de tráfico, intubado por claudicación respiratoria. Dada la presencia de atelectasias de repetición a los 10 días de ingreso se inició soporte con el asistente mecánico de la tos conectado al tubo endotraqueal con buena respuesta clínico-radiológica (fig. 1) y a los 7 días de aplicación de AMT se procedió a extubación a ventilación no invasiva (VNI). Tres días después precisó reintubación electiva para la cirugía de fijación cervical, siendo imposible una nueva extubación por desaturación mantenida y formación de atelectasias. Se realizó traqueostomía y se continuó con la AMT con buena tolerancia y drenaje eficaz de secreciones. A las 4 semanas de ingreso se derivó a centro de referencia para rehabilitación.

Figura 1.
(0,13MB).

Evolución radiológica del paciente del caso 1 con fisioterapia respiratoria y asistencia mecánica de la tos. Imagen 1, 20/09/2009 (16:00h). Imagen 2, 21/09/2009 (6:00h). Imagen 3, 21/09/2009 (16:00h). Imagen 4, 23/09/2009 (11:00h).

Caso 2. Chica de 16 años con síndrome de Miller-Fisher que a las 12h de ingreso precisó intubación y ventilación mecánica convencional (VMC). A partir del cuarto día se aplicó la AMT a través del tubo endotraqueal, con resolución radiológica de atelectasias. A los 15 días se extubó a VNI, que requirió durante 3 días, manteniéndose la AMT. A los 34 días recibió el alta con la capacidad para la tos reestablecida.

Caso 3. Niña de 11 años con distrofia muscular congénita, portadora de VNI domiciliaria nocturna, ingresada tras parada cardiorrespiratoria en el postoperatorio de colocación de un halo distractor. Precisó soporte con VMC durante 3 días, con extubación electiva a VNI. Dada la presencia de episodios de desaturación se inició la AMT a través de mascarilla buconasal con mejoría del drenaje de secreciones y retirada progresiva de la VNI hasta su soporte habitual nocturno. A los 9 días se trasladó a planta de hospitalización, donde se continuó con AMT siendo alta hospitalaria a los 15 días de ingreso.

Caso 4. Niña de 3 años con miopatía no filiada ingresada por insuficiencia respiratoria aguda en contexto de infección respiratoria. Tras 11 días de intubación, se procedió a extubación electiva a VNI. A la semana presentó empeoramiento respiratorio con aumento de la cantidad y consistencia de las secreciones refractario al aumento de soporte no invasivo precisando reintubación. Tras 7 días de VMC y tras inicio de soporte con AMT desde el quinto día se pudo extubar de forma satisfactoria a VNI que a los 4 días precisaba sólo durante la noche. Tras 48 días de ingreso fue dada de alta con soporte ventilatorio no invasivo domiciliario nocturno.

La AMT resultó clínicamente útil en el drenaje de secreciones constatándose una expectoración eficaz con sensación subjetiva de mayor confort y mejoría de la saturación transcutánea de hemoglobina tras la aplicación inmediata; sirvió como soporte en la extubación de 3 de los pacientes (casos 1, 2 y 4) y posiblemente pudo contribuir a la resolución de atelectasias (casos 1 y 2). En el caso 4, complementar el tratamiento de VNI con ATM pudo ser el factor determinante para evitar de nuevo la reintubación. La falta de experiencia por parte del personal en el uso del dispositivo y la complejidad del caso pudo contribuir al fracaso en la segunda extubación del paciente del caso 1. La técnica fue bien tolerada, sin observarse efectos adversos1 en ningún caso.

Nuestra experiencia concuerda con la literatura publicada hasta ahora y sugiere que el uso del dispositivo en el manejo respiratorio de los pacientes pediátricos neuromusculares en fase aguda puede ser beneficioso.

Bibliografía
[1]
D.M. Homnick
Mechanical insufflation-exsufflation for airway mucus clearence
Respir Care., 52 (2007), pp. 1296-1307
[2]
M. Chatwin, A.K. Simonds
The addition of mechanical insufflation/exsufflation shortens airway-clearance sessions in neuromuscular patients with chest infection
Respir Care., 54 (2009), pp. 1473-1479
[3]
J.D. Finder
Airway clearance modalities in neuromuscular disease
Paediatr Respir Rev., 11 (2010), pp. 31-34 http://dx.doi.org/10.1016/j.prrv.2009.10.007
[4]
A.K. Simonds
Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease
Chest., 130 (2006), pp. 1879-1886 http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.6.1879
[5]
L.J. Miske, E.M. Hickey, S.M. Kolb, D.J. Weiner, H.B. Panitch
Use of the mechanical in-exufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and impaired cough
Chest., 125 (2004), pp. 1406-1412
[6]
H.B. Panitch
Airway clearance in children with neuromuscular weakness
Curr Opin Pediatr., 18 (2006), pp. 277-281 http://dx.doi.org/10.1097/01.mop.0000193297.40388.19
[7]
V. González, M. Franco, P. González, A. Santos, S. García
Estudio piloto sobre la prevención de ingresos por neumonía en tres casos de niños con enfermedad neuromuscular utilizando Cough Assist® a domicilio durante 10 meses
An Pediatr (Barc)., 69 (2008), pp. e197-245
[8]
Cough Assit user's guide. Disponible en: http://www.healthcare.philips.com/main/homehealth/respiratory care/coughassist/default.wpd.
[9]
J.R. Bach, L.R. Saporito
Criteria for extubation and tracheostomy tube renoval for patients with ventilatory failure. A different approach to weaning
Chest., 110 (1996), pp. 1566-1571
[10]
B. Fauroux, N. Guillemot, G. Aubertin, N. Nathan, A. Labit, A. Clément
Physiologic benefits of mechanical insufflation-exsufflation in children with neuromuscular diseases
Chest., 133 (2008), pp. 161-168 http://dx.doi.org/10.1378/chest.07-1615
Copyright © 2011. Asociación Española de Pediatría
Idiomas
Anales de Pediatría

Suscríbase al Newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?