Introducción
La cefalea constituye en la actualidad uno de los motivos de consulta neuropediátrica más frecuentes1,2. Aunque excepcionalmente la cefalea aguda recurrente guardará relación con una enfermedad orgánica grave, representa un problema sanitario de relativa trascendencia si se tiene en cuenta su repercusión sobre la calidad de vida del paciente, y especialmente que la gran parte de estos niños y/o adolescentes seguirán teniendo cefaleas en la edad adulta3-5.
Los tipos más frecuentes de cefalea aguda recurrente en la infancia y adolescencia son la migraña y la cefalea tensional6,7. Como no existen marcadores biológicos específicos, y los exámenes complementarios generalmente serán normales, su diagnóstico se basa en la información obtenida en la anamnesis y la exploración física y, en su caso, los exámenes complementarios pertinentes; aunque debido a su variabilidad semiológica se han venido utilizando distintos criterios con relativa validez diagnóstica7-9. La International Headache Society (IHS) ha consensuado unos criterios que, aunque basados en la sintomatología del adulto, se han ido adaptando a las características de la población infantil y que permitirían, en gran medida, diferenciar entre migraña y cefalea tensional10-12.
El objetivo del presente trabajo consiste en exponer y analizar las características epidemiológicas y clínicas de la migraña y cefalea tensional en la edad pediátrica para facilitar su diagnóstico en la práctica clínica diaria.
Material y métodos
Se han revisado retrospectivamente 225 historias clínicas, seleccionadas de forma aleatoria, correspondientes a pacientes que habían sido atendidos de forma ambulatoria por presentar cefaleas agudas recurrentes en la Unidad de Neuropediatría del Hospital Virgen del Camino de Pamplona, centro de referencia de la Comunidad Foral Navarra (Navarra, España), durante el período de tiempo comprendido entre junio de 2002 y julio de 2003, siempre y cuando el tiempo de seguimiento evolutivo fuera superior a 12 meses.
Para el diagnóstico de las cefaleas se han seguido los criterios diagnósticos y la clasificación de la IHS7,10. De cada historia clínica se registraron datos epidemiológicos: sexo, procedencia (rural, urbana), edad de inicio, tiempo de evolución, antecedentes familiares de cefaleas recurrentes, periodicidad (semanal, quincenal, mensual, trimestral), horario (mañana, tarde, noche), factores desencadenantes y rendimiento escolar (excelente, bueno, deficiente); características clínicas del dolor, como localización (unilateral, bilateral), calidad (pulsátil, opresivo), aura o signos previos, relación con la actividad física y/o el sueño, grado de afectación de las actividades diarias habituales y síntomas acompañantes (náuseas y/o vómitos, fotofobia, sonofobia) junto a una exploración física general y neurológica y, en su caso, exploraciones complementarias (tomografía computarizada [TC] craneal y/o electroencefalograma [EEG]).
Los datos anamnésicos se obtuvieron de forma sistemática, según un cuestionario elaborado para el registro de los episodios de cefaleas13, basados en los criterios de la IHS, directamente de los padres y/o pacientes,
Los resultados se expresan como medias con sus desviaciones estándar (DE) y como porcentajes con intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %). El análisis estadístico (t de Student, chi cuadrado, comparación de proporciones) y la representación gráfica fueron realizados mediante los programas informáticos Sigma-Plus (Hardware, 97) y Microsoft Excel, respectivamente.
Resultados
En la tabla 1 se expone la distribución porcentual de los distintos tipos de cefaleas diagnosticadas en los 225 pacientes incluidos en el estudio. El 98,2 % de los casos correspondían a cefaleas primarias (migraña y cefalea tensional) y el 1,8 % restantes correspondían a cefaleas secundarias (2 casos asociados a traumatismos craneales y otros dos asociados a sinusitis). En 23 casos (10,2 %) hubo que esperar al control evolutivo para confirmar el diagnóstico (12 de migraña y 11 de cefalea tensional). De los pacientes diagnosticados de migraña, el 30,0 % tenían aura; salvo un caso de aura atípica (migraña basilar), el resto referían una aura típica con trastornos visuales en 31 casos (93,9 %), parestesias y/o debilidad unilateral en 11 casos (33,3 %) y trastorno del lenguaje en 9 casos (27,3 %).
La edad de inicio de la sintomatología en los pacientes diagnosticados de migraña era de 8,6 ± 2,9 años, significativamente inferior (p < 0,05) a la de aquellos pacientes diagnosticados de cefalea tensional en los que la edad de inicio era de 9,7 ± 2,5 años, sin que existieran diferencias significativas entre ambos sexos.
En la tabla 2 se exponen y comparan las frecuencias porcentuales de cada uno de los datos epidemiológicos registrados entre ambos tipos de cefaleas. En los pacientes con cefalea tensional existía una prevalencia del sexo femenino, una procedencia urbana y un rendimiento escolar significativamente superiores (p < 0,05) respecto a los pacientes con migraña, mientras que en los pacientes con migraña existía un porcentaje de antecedentes familiares de cefaleas recurrentes significativamente superior (p < 0,05) respecto a los pacientes con cefalea tensional. La edad escolar, entre 6 y 10 años, era la edad de mayor incidencia de inicio en ambos tipos de cefalea.
El estrés emocional se identificó como factor desencadenante en el 22,7 % de los pacientes diagnosticados de migraña; y en el 55 % de los diagnosticados de cefalea tensional (p < 0,05).
En la figura 1 se exponen y comparan las frecuencias porcentuales de cada una de las características clínicas registradas entre ambos tipos de cefaleas. Se observa que existían diferencias en todas ellas entre ambos grupos de pacientes. De los pacientes que referían dolor bilateral, en aquellos diagnosticados de migraña la localización era preferentemente frontal (65,1 %) y holocraneal (23,8 %), al igual que sucedía con los diagnosticados de cefalea tensional, cuya localización también era preferentemente frontal (59,0 %) y holocraneal (32,4 %); sin que existieran, por tanto, diferencias significativas entre ambos tipos de cefaleas. Tanto en la migraña (83,9 %) como en la cefalea tensional (82,4 %) el dolor mejoraba al dormirse.
Figura 1. Frecuencias porcentuales de las características clínicas en ambos tipos de cefaleas.
La exploración física general y neurológica en la totalidad de los pacientes no puso de manifiesto ninguna anormalidad significativa. Como exámenes complementarios cabe destacar que durante el seguimiento evolutivo de estos pacientes se realizaron EEG a 34 (30,9 %) de los diagnosticados de migraña y a 15 (13,8 %) de los de cefalea tensional; se puso de manifiesto actividad paroxística en un paciente diagnosticado de migraña con aura típica y que presentaba una focalidad temporal unilateral. Así mismo, se realizaron TC craneales a 54 (49,1 %) de los pacientes que fueron diagnosticados de migraña y a 34 (31,2 %) de los diagnosticados de cefalea tensional, sin que se encontraran hallazgos patológicos en ningún caso.
Discusión
La prevalencia de la cefalea en la infancia se ha incrementado sensiblemente en las últimas décadas. Los diferentes criterios diagnósticos aplicados por los diversos autores han condicionado la variabilidad de las cifras publicadas7,14-16. Por tanto, sería preceptiva la aplicación de unos criterios consensuados que unificaran conceptos y permitieran disponer de una referencia diagnóstica común. En este sentido, los criterios propuestos por la IHS, abiertos a modificaciones y/o adaptaciones para la población infantil, están resultando suficientemente válidos en el diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias en la infancia7,9,12,17,18; y de hecho, en este trabajo, con los criterios de la IHS adaptados a la población infantil, se pudo llegar al diagnóstico inicialmente en el 89,8 % de los casos.
Al igual que señalan otros autores19,20, en esta serie la edad de inicio de la sintomatología alcanzaba sus mayores proporciones en la edad escolar, entre los 6 y 10 años, sin que existieran diferencias entre ambos sexos. No obstante, la migraña tenía un comienzo sensiblemente más precoz que la cefalea tensional. Los estudios epidemiológicos de las cefaleas infantiles, además de las objeciones conceptuales ya comentadas, presentan limitaciones metodológicas, ya que al manifestarse desde edades tan tempranas los pacientes tienen dificultades para definir las particularidades de sus cefaleas. Para obviar estos problemas, además de la utilización de criterios diagnósticos contrastados, sería recomendable la utilización de un cuestionario semiestructurado que incluyese una serie de preguntas básicas13,21, así como el seguimiento continuado de estos pacientes que permitiera ampliar y/o matizar los datos anamnésicos y clínicos ya registrados y, en consecuencia, confirmar el diagnóstico inicial e incluso, en su caso, modificarlo22. En esta serie, los datos anamnésicos y clínicos se recogieron sistemáticamente en una plantilla o registro de cefaleas que permitió obtener una exhaustiva información de cada paciente y, de esta manera, facilitar su diagnóstico; y al seguimiento continuado se le dio gran valor, no en vano un control evolutivo inferior a 12 meses era motivo de exclusión, y permitió corroborar y/o alcanzar el diagnóstico en aquellos pacientes cuyos datos iniciales podían ofrecer dudas al respecto.
Al analizar las características epidemiológicas de las cefaleas de la totalidad de los pacientes incluidos en el estudio se encontraron algunas diferencias significativas entre la migraña y la cefalea tensional. En ambos tipos de cefaleas la periodicidad era muy variable, aunque con cierta preferencia quincenal o mensual, y el horario era preferentemente vespertino. Esta periodicidad variable posiblemente guardará relación con la diversidad de factores potencialmente desencadenantes23,24 siendo, por ejemplo, el cansancio físico y/o emocional lo que podría explicar el horario vespertino en ambas cefaleas. Efectivamente, los trastornos emocionales son los factores reconocidos por mayor número de pacientes como desencadenantes de la migraña y, en particular, de la cefalea tensional. De hecho, en esta serie una quinta parte de los pacientes diagnosticados de migraña y la mayoría de los diagnosticados de cefalea tensional relacionaban su sintomatología con el estrés emocional. Esta interrelación sugiere que todo paciente debería ser investigado sobre la existencia de patología psicológica asociada que afecte a su vida familiar y/o psicosocial, y que suponga un mayor riesgo de somatización25,26. En esta serie, los pacientes con cefalea tensional eran preferentemente mujeres, con domicilio habitualmente urbano y excelente rendimiento escolar, lo que sugiere que se trata de pacientes con cierta labilidad emocional desbordados por las exigencias escolares y por el entorno social y/o con alto grado de autoexigencia27. Por tanto, es recomendable averiguar las peculiaridades cotidianas del paciente (horas de sueño, horario y rendimiento escolar, actividades extraescolares, etc.) como medio para detectar una sobrecarga de actividades y/o exigencia psicosocial.
La agregación familiar es una característica epidemiológica de las cefaleas recurrentes, sobre todo de la migraña, considerada clásicamente como criterio diagnóstico, aunque la IHS7 lo ha excluido como tal. Los estudios de concordancia familiar sugieren un modelo de herencia multifactorial que implicaría varios genes y factores ambientales en la patogenia de la enfermedad28,29. En esta serie, los antecedentes familiares de cefaleas recurrentes en los pacientes diagnosticados de migraña fueron sustancialmente superiores a los de los diagnosticados de cefalea tensional y, por lo general, el familiar afectado era alguno de los progenitores, preferentemente la madre. Como no se realizó una entrevista personal a cada miembro de la familia, el criterio de antecedentes familiares se limitó al de cefaleas recurrentes, sin mayor precisión.
Al analizar las características clínicas de las cefaleas cabe indicar que en esta serie de pacientes la migraña se caracterizaba por un dolor de localización unilateral o bilateral (preferentemente frontal u holocraneal) y de carácter pulsátil, de moderada o gran intensidad ya que interrumpía las actividades cotidianas (escolarización, juegos, etc.), que empeoraba con el ejercicio físico y que solía acompañarse de síntomas gastrointestinales (náuseas y/o vómitos) e hipersensibilidad sensorial (fotofobia y sonofobia). Mientras que en la cefalea tensional el dolor era de localización bilateral, preferentemente frontal u holocraneal, y de carácter opresivo, pero de intensidad leve o moderada, ya que apenas interrumpía las actividades cotidianas, no empeoraba con el ejercicio físico y ocasionalmente se acompañaba de vómitos y/o náuseas, fotofobia o sonofobia. Es decir, ambos tipos de cefalea presentaban un patrón clínico bien diferenciado7,18,30,31, pero que difiere sensiblemente respecto al patrón del adulto en localización, carácter e intensidad, lo que hace que los criterios de la IHS, aunque válidos, tengan una menor sensibilidad diagnóstico en la edad pediátrica32. La mayoría de los pacientes referían un alivio de su sintomatología con el sueño; siendo, por tanto, un criterio diagnóstico con una baja especificidad y, de hecho, la IHS lo ha excluido como tal. Se ha definido una cefalea mixta en la que se intercalan episodios de características migrañosas con otros de características tensionales, lo que ha hecho que distintos autores consideren que ambos tipos de cefaleas podrían representar expresiones clínicas cualitativamente distintas de un mismo trastorno funcional33. No obstante, en esta serie tan sólo hubo 2 pacientes con cefalea mixta, probablemente porque el control evolutivo permitió diferenciar, en la mayoría de casos, ambas entidades.
La migraña con aura es una cefalea migrañosa precedida por síntomas neurológicos de disfunción cortical y/o de tronco cerebral y que en esta serie ha acompañado al 30 % de las migrañas. El aura típica se caracteriza fundamentalmente por trastornos visuales (fosfenos, escotomas, distorsiones visuales, etc.) y, en menor proporción, por paresia y/o debilidad y afasia, tal y como sucedió en la serie presentada; siendo menos frecuentes las denominadas auras atípicas. Distintos autores7,34 han utilizado como criterio diagnóstico para la migraña el aura típica; no obstante, a pesar de su elevada especificidad, su sensibilidad diagnóstica es muy baja.
Los exámenes complementarios tienen una limitada rentabilidad diagnóstica en estos casos y deberían contemplarse exclusivamente en aquellos pacientes cuya anamnesis y exploración física proporcionase datos sospechosos de un trastorno del sistema nervioso central9,18,35,36; de tal manera que ante una historia clínica característica de cefalea primaria, que cumple los criterios diagnósticos actualmente admitidos, no sería necesario realizar prueba complementaria alguna37. Por tanto, en esta serie el porcentaje de exploraciones complementarias solicitadas a lo largo del seguimiento evolutivo podría considerarse elevado. Conviene indicar que esta eventualidad suele estar muy relacionada con unas exigencias psicosociales que llevan a exagerar, por parte de la familia, la frecuencia e intensidad de la cefalea o la refractariedad al tratamiento y a solicitar exámenes complementarios8,38.
En conclusión, las cefaleas agudas recurrentes constituyen un proceso patológico común en la edad pediátrica, cuyo inicio tiene lugar preponderantemente en la edad escolar. La migraña y la cefalea tensional son los tipos más frecuentes, cuyo diagnóstico diferencial requiere una recogida sistemática de datos anamnésicos y clínicos y, ocasionalmente, estudios de neuroimagen; una aplicación de criterios contrastados que faciliten su orientación diagnóstica y, de manera preceptiva, un seguimiento evolutivo considerado por distintos autores como la prueba de referencia o "patrón de oro" para validar los criterios diagnósticos.
