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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de especialistas m&#233;dicos es una labor esencial que refleja el nivel sanitario de un pa&#237;s e incide directamente en la calidad asistencial&#46; Dentro de esa formaci&#243;n es fundamental el desarrollo de m&#233;todos que permitan el entrenamiento de habilidades pr&#225;cticas&#44; sobre todo en el manejo de situaciones de emergencia&#44; sin comprometer la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n pr&#225;ctica de los m&#233;dicos en las t&#233;cnicas que se deben realizar en situaciones de emergencia es frecuentemente inadecuada debido a que&#44; en situaciones de riesgo vital&#44; los profesionales con m&#225;s experiencia son los que deben dirigir y realizar las maniobras para aumentar las posibilidades de supervivencia del paciente&#46; Esto dificulta la ense&#241;anza de los m&#233;dicos en formaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; en situaciones de emergencia no solo es importante el conocimiento de las t&#233;cnicas&#44; sino la coordinaci&#243;n del equipo sanitario&#44; y este aspecto generalmente no se tiene en cuenta en los programas de formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han dise&#241;ado sistemas de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada que permiten actuar en situaciones similares a las de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Existen pocos estudios que hayan analizado la utilidad de los sistemas de simulaci&#243;n en la formaci&#243;n de los profesionales sanitarios&#44; sobre todo en el campo pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; pocos servicios de pediatr&#237;a tienen un programa espec&#237;fico de formaci&#243;n del residente en el que se incluya la realizaci&#243;n de cursos pr&#225;cticos de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es describir y analizar los resultados iniciales de un nuevo programa de formaci&#243;n en situaciones de emergencia pedi&#225;trica para los m&#233;dicos residentes de pediatr&#237;a mediante cursos de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un proyecto para el desarrollo de cursos de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada para la formaci&#243;n en emergencias de los residentes de pediatr&#237;a y se realiz&#243; un estudio prospectivo con intervenci&#243;n docente y evaluaci&#243;n tanto de los resultados formativos&#44; como del funcionamiento del programa&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; en el estudio a todos los residentes de pediatr&#237;a de segundo&#44; tercer y cuarto a&#241;os de nuestro hospital y algunos residentes de otros hospitales que estaban rotando en cuidados intensivos pedi&#225;tricos en el periodo de estudio&#46; Se excluy&#243; a los alumnos que no eran residentes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cursos tuvieron una duraci&#243;n de 12 h y se impartieron en un aula espec&#237;fica de simulaci&#243;n dotada por el hospital para el desarrollo del programa&#44; que cuenta con medios y material similares a los existentes en una sala de emergencias vitales de cuidados intensivos&#46; Se utilizaron el maniqu&#237; y el sistema de simulaci&#243;n avanzada Simbaby<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Laerdal&#41; que corresponde a un lactante&#46; La evaluaci&#243;n se realiz&#243; en una sala diferente&#44; que dispone de ordenador y proyector&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alumnos recibieron inicialmente una clase inicial de explicaci&#243;n de la din&#225;mica del curso y de los m&#233;todos de trabajo en equipo&#46; A continuaci&#243;n&#44; se les mostraba la sala de simulaci&#243;n y se les daba una breve explicaci&#243;n del material existente y el funcionamiento del maniqu&#237; y del monitor&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El total de alumnos se dividi&#243; en 2 grupos de 4 o 5 alumnos&#44; incluyendo en cada uno de los grupos a residentes de distintos a&#241;os de residencia&#46; Cada grupo se iba alternando en la realizaci&#243;n del caso cl&#237;nico y el an&#225;lisis posterior en la sala de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada grupo realiz&#243; 4 o 5 casos cl&#237;nicos&#46; Los casos cl&#237;nicos duraron de 20 a 30 min y se basaban en casos reales que abarcaban la patolog&#237;a m&#225;s frecuente e importante de las emergencias pedi&#225;tricas&#58; insuficiencia respiratoria aguda&#44; shock&#44; sepsis&#44; patolog&#237;a neurol&#243;gica aguda&#44; arritmias y alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada caso actuaron 2 o 3 instructores&#46; Un instructor dirigir&#237;a el caso y su funci&#243;n consist&#237;a en explicar el caso cl&#237;nico&#44; distribuir los papeles de actuaci&#243;n entre los alumnos&#44; y dirigir y finalizar el caso seg&#250;n la actuaci&#243;n de los alumnos&#44; intentando interferir lo menos posible en la evoluci&#243;n del caso&#46; Un segundo instructor manejaba el sistema de simulaci&#243;n y modificaba las variables de monitorizaci&#243;n bajo la direcci&#243;n del primer instructor&#46; Un tercer instructor evaluaba por escrito la actuaci&#243;n de los alumnos y analizaba el funcionamiento global del sistema de simulaci&#243;n&#46; El n&#250;mero total de profesores fue de 5 o 6 por curso&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada caso cl&#237;nico&#44; un alumno actu&#243; como responsable del diagn&#243;stico y el tratamiento del caso cl&#237;nico y la coordinaci&#243;n del equipo &#40;l&#237;der&#41;&#46; El resto de los alumnos actuaban como colaboradores realizando la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la monitorizaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de la misma&#44; y las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y de tratamiento de acuerdo con las funciones establecidas por el responsable del equipo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la finalizaci&#243;n del caso&#44; se revis&#243; la grabaci&#243;n del v&#237;deo por los alumnos e instructores&#44; comentando los aciertos y los fallos en la actuaci&#243;n y las posibles alternativas&#44; y como conclusi&#243;n se realiz&#243; una breve presentaci&#243;n de los algoritmos de actuaci&#243;n pr&#225;ctica en cada patolog&#237;a&#46; Posteriormente&#44; los instructores puntuaban la actuaci&#243;n de los alumnos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una evaluaci&#243;n de la actuaci&#243;n de los alumnos utilizando un modelo adaptado a cada caso cl&#237;nico &#40;la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge un ejemplo&#41;&#44; puntu&#225;ndose cada una de las maniobras y actuaciones en una escala entre 1 y 5&#46; Se consider&#243; una puntuaci&#243;n m&#237;nima adecuada de 2&#44;5 o superior en cada uno de los aspectos siguientes&#58; manejo y coordinaci&#243;n del equipo&#44; &#243;rdenes m&#233;dicas y rapidez de actuaci&#243;n&#44; orientaci&#243;n diagn&#243;stica inicial&#44; exploraci&#243;n inicial&#44; monitorizaci&#243;n y an&#225;lisis complementarios&#44; manejo de la evoluci&#243;n del caso con tratamiento por aparatos&#44; informaci&#243;n a los familiares del paciente y an&#225;lisis global de la actuaci&#243;n del equipo&#46; La puntuaci&#243;n global del caso fue la calificaci&#243;n del alumno-l&#237;der&#44; valorando la evoluci&#243;n del caso seg&#250;n la actuaci&#243;n del equipo&#46; La puntuaci&#243;n definitiva se realiz&#243; a&#241;adiendo a la puntuaci&#243;n global el trabajo en equipo de todas las actuaciones en las que particip&#243; el alumno&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el curso&#44; los alumnos rellenaron una encuesta an&#243;nima sobre la utilidad docente del curso&#44; la calidad de los docentes y la utilidad formativa del sistema de simulaci&#243;n&#46; Cada uno de los par&#225;metros se evalu&#243; seg&#250;n una escala de 1 &#40;muy mala o baja&#41; a 10 &#40;muy buena o alta&#41; y se solicitaron sugerencias de mejora&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se recogieron en una base de datos Microsoft Excel y se analizaron con el programa SPSS statistical software&#44; versi&#243;n 16&#46;0 for Windows &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Para valorar las diferencias entre grupos se utilizaron el ANOVA de una v&#237;a y la prueba post hoc Bonferroni&#46; Se consider&#243; significativa una p menor de 0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde diciembre del 2009 hasta diciembre del 2011&#44; se realizaron 6 cursos de simulaci&#243;n avanzada en los que participaron 55 residentes&#44; con 8 a 10 alumnos por curso&#46; Diecis&#233;is alumnos &#40;29&#37;&#41; eran residentes de segundo a&#241;o &#40;R2&#41;&#44; 26 &#40;47&#37;&#41; de tercer a&#241;o &#40;R3&#41; y 13 &#40;23&#37;&#41; de cuarto a&#241;o &#40;R4&#41;&#46; Los resultados de la evaluaci&#243;n est&#225;n resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La mediana de la puntuaci&#243;n global de los alumnos fue de 3&#44;4 &#40;rango intercuartil &#91;RI&#93;&#58; 3&#44;2-3&#44;7&#41;&#46; La mayor puntuaci&#243;n fue obtenida en la monitorizaci&#243;n inicial y en la exploraci&#243;n inicial&#44; y la peor en la informaci&#243;n a los familiares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n de los resultados seg&#250;n el a&#241;o de residencia se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; No se encontraron diferencias significativas en la puntuaci&#243;n global&#44; con la excepci&#243;n de la exploraci&#243;n inicial&#44; en la que la puntuaci&#243;n de los R2 fue significativamente menor que la de los R4&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n del curso de simulaci&#243;n por los residentes viene reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; La valoraci&#243;n global del curso fue buena&#44; siendo la puntuaci&#243;n en todos los apartados superior a 8&#44; destacando la utilidad pr&#225;ctica del curso&#44; el cumplimiento de los objetivos y la preparaci&#243;n del profesorado&#46; En los primeros 4 cursos&#44; los alumnos sugirieron incrementar el n&#250;mero de casos cl&#237;nicos&#44; aument&#225;ndose de 4 a 5 casos por grupo en los 2 &#250;ltimos&#46; Los residentes consideraron muy conveniente la inclusi&#243;n de cursos de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada sobre emergencias pedi&#225;tricas en el programa formativo de la residencia de pediatr&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio es el primero en nuestro pa&#237;s que ha evaluado de forma integral el programa de formaci&#243;n y los resultados docentes de un sistema de simulaci&#243;n avanzada en emergencias pedi&#225;tricas para residentes de pediatr&#237;a&#46; Los programas de formaci&#243;n del residente redundan en una mejor&#237;a de la calidad de la asistencia cl&#237;nica&#44; ya que obligan al personal de la misma a actualizar conocimientos&#44; consensuar pautas de actuaci&#243;n y realizar protocolos de asistencia cl&#237;nica&#46; As&#237;&#44; algunos trabajos han demostrado que los programas de entrenamiento tienen un efecto positivo en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n pr&#225;ctica cl&#237;nica es un objetivo fundamental en la formaci&#243;n del m&#233;dico residente y debe incluir tanto el aprendizaje de t&#233;cnicas y procedimientos espec&#237;ficos&#44; como el entrenamiento del trabajo en equipo&#46; El manejo de situaciones de emergencia es fundamental para todo pediatra que trabaje en un hospital de cualquier nivel&#44; debido a que el pron&#243;stico de un ni&#241;o grave depende&#44; en gran medida&#44; de la asistencia recibida en las primeras horas de su enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; en muchas ocasiones la estabilizaci&#243;n inicial se tiene que realizar en servicios de pediatr&#237;a de hospitales sin unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; por profesionales menos acostumbrados a las emergencias&#44; que pueden ser tambi&#233;n los encargados del traslado posterior a un centro de referencia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los residentes no suelen tener muchas oportunidades para realizar algunas t&#233;cnicas sobre pacientes ya que&#44; por consideraciones &#233;ticas y m&#233;dico-legales&#44; en situaciones de urgencia vital&#44; la t&#233;cnica debe hacerla el m&#233;dico m&#225;s entrenado&#46; Por tanto&#44; la &#250;nica soluci&#243;n para compensar este problema es la ense&#241;anza de estas t&#233;cnicas sobre maniqu&#237;es y&#47;o animales y el entrenamiento con m&#233;todos de simulaci&#243;n avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la evaluaci&#243;n de los conocimientos te&#243;ricos y pr&#225;cticos adquiridos es un instrumento de control de calidad imprescindible para valorar si el programa y su aplicaci&#243;n consiguen los objetivos prefijados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Existen muy pocos estudios que hayan analizado los m&#233;todos de formaci&#243;n y evaluaci&#243;n de la docencia&#44; y el aprendizaje durante el programa de residencia MIR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de los conocimientos te&#243;ricos es m&#225;s sencilla y objetiva que la de las habilidades pr&#225;cticas&#46; La evaluaci&#243;n pr&#225;ctica pocas veces puede hacerse en pacientes cr&#237;ticos y por ello como alternativas se han utilizado pacientes simulados en un formato de multiestaciones o situaciones simuladas sobre maniqu&#237;es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos estudios que han analizado la utilidad de los sistemas de simulaci&#243;n avanzada en la formaci&#243;n de los profesionales sanitarios&#46; Algunos han demostrado su utilidad en la formaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de la competencia cl&#237;nica en anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen pocos estudios que hayan analizado su utilidad en pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14-17</span></a>&#44; emergencias o cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un estudio compar&#243; la simulaci&#243;n avanzada con la evaluaci&#243;n realizada por expertos en 18 residentes de pediatr&#237;a&#44; encontrando que el sistema de simulaci&#243;n ten&#237;a una buena concordancia con la evaluaci&#243;n realizada por expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio se ha centrado en la formaci&#243;n de residentes de pediatr&#237;a en situaciones de emergencias&#44; pero esta misma metodolog&#237;a puede utilizarse para la formaci&#243;n en otras &#225;reas cl&#237;nicas de pediatr&#237;a&#44; as&#237; como de otros profesionales y para estudiantes de medicina y enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es necesario evaluar la eficacia y la rentabilidad de este sistema de formaci&#243;n en las distintas &#225;reas y profesiones sanitarias&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas principales de los sistemas de simulaci&#243;n sobre otros m&#233;todos de ense&#241;anza son que permiten una ense&#241;anza activa por parte del alumno&#44; individualizada&#44; adaptada a su nivel y necesidades&#44; y a diferentes situaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; permiten el aprendizaje pr&#225;ctico de t&#233;cnicas de soporte vital sin riesgos para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; facilitan la repetici&#243;n individualizada de las maniobras y&#44; lo que es esencial&#44; el entrenamiento y la coordinaci&#243;n de todo el personal del equipo en condiciones similares a las reales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#46; Por este motivo&#44; los sistemas de simulaci&#243;n han sido propuestos como herramientas para evaluar los conocimientos y las habilidades de los profesionales sanitarios y como m&#233;todos para disminuir los errores m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la evaluaci&#243;n de la actuaci&#243;n es una parte esencial del proceso de aprendizaje&#46; La retroalimentaci&#243;n mediante la revisi&#243;n del v&#237;deo es un importante m&#233;todo de refuerzo del aprendizaje que facilita que el alumno se haga consciente de los errores cometidos y&#44; por tanto&#44; de la necesidad de su correcci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada tienen como limitaciones su elevado coste&#44; la necesidad de disponer de &#225;reas espec&#237;ficas para la simulaci&#243;n y la evaluaci&#243;n&#44; el aprendizaje de un sistema de manejo por ordenador relativamente complejo y la necesidad de participaci&#243;n de al menos 2 instructores en cada pr&#225;ctica&#46; Tambi&#233;n hay que a&#241;adir el tiempo consumido&#44; ya que a menudo la ocupaci&#243;n cl&#237;nica no permite tener tanto tiempo para realizar esta formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de una hoja de puntuaci&#243;n por apartados&#44; como la usada en nuestro curso&#44; puede ser &#250;til para analizar de forma concreta cada uno de los aspectos que se deben evaluar&#46; Por ejemplo&#44; en nuestro estudio uno los aspectos que peor hicieron los alumnos fue la informaci&#243;n a los padres&#44; que es una actividad esencial que podr&#237;a pasar desapercibida si no se realizara una evaluaci&#243;n pormenorizada paso a paso&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que la evaluaci&#243;n global de la actuaci&#243;n no representa la suma de las puntuaciones parciales&#44; sino la valoraci&#243;n de la capacidad de resoluci&#243;n del caso&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; no encontramos diferencias en la evaluaci&#243;n de la direcci&#243;n y coordinaci&#243;n de los casos entre los distintos a&#241;os de residencia&#46; Esto podr&#237;a ser debido a que los escenarios eran emergencias pedi&#225;tricas habituales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria de las guardias que realizan en el Servicio de Urgencias&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n hay que tener en cuenta que es dif&#237;cil separar la evaluaci&#243;n del alumno que dirige de la de todo el grupo&#44; que estaba compuesto por residentes de distintos a&#241;os de residencia&#46; Por ello&#44; aunque la evaluaci&#243;n de simulacros cl&#237;nicos permite evaluar la capacidad de direcci&#243;n y coordinaci&#243;n en situaciones de emergencias&#44; esta va muy unida a la actuaci&#243;n de todo el equipo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de encuestas es &#250;til para poder valorar el grado de satisfacci&#243;n con la metodolog&#237;a docente y detectar las carencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; los residentes valoraron muy positivamente la metodolog&#237;a y la utilidad pr&#225;ctica del curso&#46; Adem&#225;s&#44; sus opiniones sirvieron para mejorar algunos aspectos del curso&#44; como aumentar el n&#250;mero de casos simulados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; para mejorar los conocimientos y la capacitaci&#243;n pr&#225;ctica de los especialistas ser&#237;a necesario desarrollar un sistema estructurado de formaci&#243;n y una evaluaci&#243;n te&#243;rica y pr&#225;ctica para cada especialidad m&#233;dica&#46; La evaluaci&#243;n del programa de formaci&#243;n no solo debe servir para valorar los conocimientos y las habilidades pr&#225;cticas alcanzadas por el residente durante su residencia&#44; sino tambi&#233;n para detectar problemas en el programa y la docencia del mismo&#46; Los sistemas de simulaci&#243;n deben integrarse en el programa de docencia de la especialidad y pueden ser un m&#233;todo esencial en la formaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de la capacitaci&#243;n pr&#225;ctica de los residentes de pediatr&#237;a&#44; fundamentalmente en la atenci&#243;n a las situaciones de emergencias&#44; pero tambi&#233;n en habilidades no t&#233;cnicas&#44; como son la comunicaci&#243;n y la informaci&#243;n con los pacientes y sus familiares&#46; De acuerdo con esta filosof&#237;a&#44; en nuestra unidad realizamos&#44; adem&#225;s de una evaluaci&#243;n te&#243;rica inicial y final y una evaluaci&#243;n pr&#225;ctica continua de acuerdo a unos criterios preestablecidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#44; una evaluaci&#243;n pr&#225;ctica al final de la rotaci&#243;n con simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada de casos cl&#237;nicos de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la inclusi&#243;n de cursos de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada dentro del programa de formaci&#243;n del residente de pediatr&#237;a es un m&#233;todo &#250;til de ense&#241;anza y entrenamiento de la actuaci&#243;n en equipo ante emergencias en pediatr&#237;a&#44; realizado en un ambiente de seguridad para el paciente&#46; Nuestra metodolog&#237;a puede servir de referencia para la aplicaci&#243;n a otras especialidades y campos de la ense&#241;anza sanitaria&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido realizado con la ayuda 06&#47;90400 del programa de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias del Instituto Carlos III&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#211;rdenes m&#233;dicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n a los padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n definitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desviaci&#243;n t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n del curso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Horario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Profesores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Evaluación de los cursos de simulación médica avanzada para la formación de los médicos residentes de pediatría en situaciones de emergencia
Evaluation of advanced medical simulation courses for training of paediatric residents in emergency situations
S. Mencíaa,
Autor para correspondencia
santiagomencia@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J. López-Hercea, M. Botrána, M.J. Solanaa, A. Sáncheza, A. Rodríguez-Núñezb, L. Sánchezc
a Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
b Servicio de Críticos y Urgencia Pediátricas, Hospital Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
c Centro Simulación Avanzada, Escuela Gallega de Administración Sanitaria, Servizo Galego de Saúde, Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
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los profesionales con m&#225;s experiencia son los que deben dirigir y realizar las maniobras para aumentar las posibilidades de supervivencia del paciente&#46; Esto dificulta la ense&#241;anza de los m&#233;dicos en formaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; en situaciones de emergencia no solo es importante el conocimiento de las t&#233;cnicas&#44; sino la coordinaci&#243;n del equipo sanitario&#44; y este aspecto generalmente no se tiene en cuenta en los programas de formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han dise&#241;ado sistemas de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada que permiten actuar en situaciones similares a las de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Existen pocos estudios que hayan analizado la utilidad de los sistemas de simulaci&#243;n en la formaci&#243;n de los profesionales sanitarios&#44; sobre todo en el campo pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; pocos servicios de pediatr&#237;a tienen un programa espec&#237;fico de formaci&#243;n del residente en el que se incluya la realizaci&#243;n de cursos pr&#225;cticos de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es describir y analizar los resultados iniciales de un nuevo programa de formaci&#243;n en situaciones de emergencia pedi&#225;trica para los m&#233;dicos residentes de pediatr&#237;a mediante cursos de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un proyecto para el desarrollo de cursos de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada para la formaci&#243;n en emergencias de los residentes de pediatr&#237;a y se realiz&#243; un estudio prospectivo con intervenci&#243;n docente y evaluaci&#243;n tanto de los resultados formativos&#44; como del funcionamiento del programa&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; en el estudio a todos los residentes de pediatr&#237;a de segundo&#44; tercer y cuarto a&#241;os de nuestro hospital y algunos residentes de otros hospitales que estaban rotando en cuidados intensivos pedi&#225;tricos en el periodo de estudio&#46; Se excluy&#243; a los alumnos que no eran residentes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cursos tuvieron una duraci&#243;n de 12 h y se impartieron en un aula espec&#237;fica de simulaci&#243;n dotada por el hospital para el desarrollo del programa&#44; que cuenta con medios y material similares a los existentes en una sala de emergencias vitales de cuidados intensivos&#46; Se utilizaron el maniqu&#237; y el sistema de simulaci&#243;n avanzada Simbaby<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Laerdal&#41; que corresponde a un lactante&#46; La evaluaci&#243;n se realiz&#243; en una sala diferente&#44; que dispone de ordenador y proyector&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alumnos recibieron inicialmente una clase inicial de explicaci&#243;n de la din&#225;mica del curso y de los m&#233;todos de trabajo en equipo&#46; A continuaci&#243;n&#44; se les mostraba la sala de simulaci&#243;n y se les daba una breve explicaci&#243;n del material existente y el funcionamiento del maniqu&#237; y del monitor&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El total de alumnos se dividi&#243; en 2 grupos de 4 o 5 alumnos&#44; incluyendo en cada uno de los grupos a residentes de distintos a&#241;os de residencia&#46; Cada grupo se iba alternando en la realizaci&#243;n del caso cl&#237;nico y el an&#225;lisis posterior en la sala de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada grupo realiz&#243; 4 o 5 casos cl&#237;nicos&#46; Los casos cl&#237;nicos duraron de 20 a 30 min y se basaban en casos reales que abarcaban la patolog&#237;a m&#225;s frecuente e importante de las emergencias pedi&#225;tricas&#58; insuficiencia respiratoria aguda&#44; shock&#44; sepsis&#44; patolog&#237;a neurol&#243;gica aguda&#44; arritmias y alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada caso actuaron 2 o 3 instructores&#46; Un instructor dirigir&#237;a el caso y su funci&#243;n consist&#237;a en explicar el caso cl&#237;nico&#44; distribuir los papeles de actuaci&#243;n entre los alumnos&#44; y dirigir y finalizar el caso seg&#250;n la actuaci&#243;n de los alumnos&#44; intentando interferir lo menos posible en la evoluci&#243;n del caso&#46; Un segundo instructor manejaba el sistema de simulaci&#243;n y modificaba las variables de monitorizaci&#243;n bajo la direcci&#243;n del primer instructor&#46; Un tercer instructor evaluaba por escrito la actuaci&#243;n de los alumnos y analizaba el funcionamiento global del sistema de simulaci&#243;n&#46; El n&#250;mero total de profesores fue de 5 o 6 por curso&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada caso cl&#237;nico&#44; un alumno actu&#243; como responsable del diagn&#243;stico y el tratamiento del caso cl&#237;nico y la coordinaci&#243;n del equipo &#40;l&#237;der&#41;&#46; El resto de los alumnos actuaban como colaboradores realizando la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la monitorizaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de la misma&#44; y las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y de tratamiento de acuerdo con las funciones establecidas por el responsable del equipo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la finalizaci&#243;n del caso&#44; se revis&#243; la grabaci&#243;n del v&#237;deo por los alumnos e instructores&#44; comentando los aciertos y los fallos en la actuaci&#243;n y las posibles alternativas&#44; y como conclusi&#243;n se realiz&#243; una breve presentaci&#243;n de los algoritmos de actuaci&#243;n pr&#225;ctica en cada patolog&#237;a&#46; Posteriormente&#44; los instructores puntuaban la actuaci&#243;n de los alumnos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una evaluaci&#243;n de la actuaci&#243;n de los alumnos utilizando un modelo adaptado a cada caso cl&#237;nico &#40;la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge un ejemplo&#41;&#44; puntu&#225;ndose cada una de las maniobras y actuaciones en una escala entre 1 y 5&#46; Se consider&#243; una puntuaci&#243;n m&#237;nima adecuada de 2&#44;5 o superior en cada uno de los aspectos siguientes&#58; manejo y coordinaci&#243;n del equipo&#44; &#243;rdenes m&#233;dicas y rapidez de actuaci&#243;n&#44; orientaci&#243;n diagn&#243;stica inicial&#44; exploraci&#243;n inicial&#44; monitorizaci&#243;n y an&#225;lisis complementarios&#44; manejo de la evoluci&#243;n del caso con tratamiento por aparatos&#44; informaci&#243;n a los familiares del paciente y an&#225;lisis global de la actuaci&#243;n del equipo&#46; La puntuaci&#243;n global del caso fue la calificaci&#243;n del alumno-l&#237;der&#44; valorando la evoluci&#243;n del caso seg&#250;n la actuaci&#243;n del equipo&#46; La puntuaci&#243;n definitiva se realiz&#243; a&#241;adiendo a la puntuaci&#243;n global el trabajo en equipo de todas las actuaciones en las que particip&#243; el alumno&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el curso&#44; los alumnos rellenaron una encuesta an&#243;nima sobre la utilidad docente del curso&#44; la calidad de los docentes y la utilidad formativa del sistema de simulaci&#243;n&#46; Cada uno de los par&#225;metros se evalu&#243; seg&#250;n una escala de 1 &#40;muy mala o baja&#41; a 10 &#40;muy buena o alta&#41; y se solicitaron sugerencias de mejora&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se recogieron en una base de datos Microsoft Excel y se analizaron con el programa SPSS statistical software&#44; versi&#243;n 16&#46;0 for Windows &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Para valorar las diferencias entre grupos se utilizaron el ANOVA de una v&#237;a y la prueba post hoc Bonferroni&#46; Se consider&#243; significativa una p menor de 0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde diciembre del 2009 hasta diciembre del 2011&#44; se realizaron 6 cursos de simulaci&#243;n avanzada en los que participaron 55 residentes&#44; con 8 a 10 alumnos por curso&#46; Diecis&#233;is alumnos &#40;29&#37;&#41; eran residentes de segundo a&#241;o &#40;R2&#41;&#44; 26 &#40;47&#37;&#41; de tercer a&#241;o &#40;R3&#41; y 13 &#40;23&#37;&#41; de cuarto a&#241;o &#40;R4&#41;&#46; Los resultados de la evaluaci&#243;n est&#225;n resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La mediana de la puntuaci&#243;n global de los alumnos fue de 3&#44;4 &#40;rango intercuartil &#91;RI&#93;&#58; 3&#44;2-3&#44;7&#41;&#46; La mayor puntuaci&#243;n fue obtenida en la monitorizaci&#243;n inicial y en la exploraci&#243;n inicial&#44; y la peor en la informaci&#243;n a los familiares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n de los resultados seg&#250;n el a&#241;o de residencia se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; No se encontraron diferencias significativas en la puntuaci&#243;n global&#44; con la excepci&#243;n de la exploraci&#243;n inicial&#44; en la que la puntuaci&#243;n de los R2 fue significativamente menor que la de los R4&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n del curso de simulaci&#243;n por los residentes viene reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; La valoraci&#243;n global del curso fue buena&#44; siendo la puntuaci&#243;n en todos los apartados superior a 8&#44; destacando la utilidad pr&#225;ctica del curso&#44; el cumplimiento de los objetivos y la preparaci&#243;n del profesorado&#46; En los primeros 4 cursos&#44; los alumnos sugirieron incrementar el n&#250;mero de casos cl&#237;nicos&#44; aument&#225;ndose de 4 a 5 casos por grupo en los 2 &#250;ltimos&#46; Los residentes consideraron muy conveniente la inclusi&#243;n de cursos de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada sobre emergencias pedi&#225;tricas en el programa formativo de la residencia de pediatr&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio es el primero en nuestro pa&#237;s que ha evaluado de forma integral el programa de formaci&#243;n y los resultados docentes de un sistema de simulaci&#243;n avanzada en emergencias pedi&#225;tricas para residentes de pediatr&#237;a&#46; Los programas de formaci&#243;n del residente redundan en una mejor&#237;a de la calidad de la asistencia cl&#237;nica&#44; ya que obligan al personal de la misma a actualizar conocimientos&#44; consensuar pautas de actuaci&#243;n y realizar protocolos de asistencia cl&#237;nica&#46; As&#237;&#44; algunos trabajos han demostrado que los programas de entrenamiento tienen un efecto positivo en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n pr&#225;ctica cl&#237;nica es un objetivo fundamental en la formaci&#243;n del m&#233;dico residente y debe incluir tanto el aprendizaje de t&#233;cnicas y procedimientos espec&#237;ficos&#44; como el entrenamiento del trabajo en equipo&#46; El manejo de situaciones de emergencia es fundamental para todo pediatra que trabaje en un hospital de cualquier nivel&#44; debido a que el pron&#243;stico de un ni&#241;o grave depende&#44; en gran medida&#44; de la asistencia recibida en las primeras horas de su enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; en muchas ocasiones la estabilizaci&#243;n inicial se tiene que realizar en servicios de pediatr&#237;a de hospitales sin unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; por profesionales menos acostumbrados a las emergencias&#44; que pueden ser tambi&#233;n los encargados del traslado posterior a un centro de referencia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los residentes no suelen tener muchas oportunidades para realizar algunas t&#233;cnicas sobre pacientes ya que&#44; por consideraciones &#233;ticas y m&#233;dico-legales&#44; en situaciones de urgencia vital&#44; la t&#233;cnica debe hacerla el m&#233;dico m&#225;s entrenado&#46; Por tanto&#44; la &#250;nica soluci&#243;n para compensar este problema es la ense&#241;anza de estas t&#233;cnicas sobre maniqu&#237;es y&#47;o animales y el entrenamiento con m&#233;todos de simulaci&#243;n avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la evaluaci&#243;n de los conocimientos te&#243;ricos y pr&#225;cticos adquiridos es un instrumento de control de calidad imprescindible para valorar si el programa y su aplicaci&#243;n consiguen los objetivos prefijados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Existen muy pocos estudios que hayan analizado los m&#233;todos de formaci&#243;n y evaluaci&#243;n de la docencia&#44; y el aprendizaje durante el programa de residencia MIR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de los conocimientos te&#243;ricos es m&#225;s sencilla y objetiva que la de las habilidades pr&#225;cticas&#46; La evaluaci&#243;n pr&#225;ctica pocas veces puede hacerse en pacientes cr&#237;ticos y por ello como alternativas se han utilizado pacientes simulados en un formato de multiestaciones o situaciones simuladas sobre maniqu&#237;es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos estudios que han analizado la utilidad de los sistemas de simulaci&#243;n avanzada en la formaci&#243;n de los profesionales sanitarios&#46; Algunos han demostrado su utilidad en la formaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de la competencia cl&#237;nica en anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen pocos estudios que hayan analizado su utilidad en pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14-17</span></a>&#44; emergencias o cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un estudio compar&#243; la simulaci&#243;n avanzada con la evaluaci&#243;n realizada por expertos en 18 residentes de pediatr&#237;a&#44; encontrando que el sistema de simulaci&#243;n ten&#237;a una buena concordancia con la evaluaci&#243;n realizada por expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio se ha centrado en la formaci&#243;n de residentes de pediatr&#237;a en situaciones de emergencias&#44; pero esta misma metodolog&#237;a puede utilizarse para la formaci&#243;n en otras &#225;reas cl&#237;nicas de pediatr&#237;a&#44; as&#237; como de otros profesionales y para estudiantes de medicina y enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es necesario evaluar la eficacia y la rentabilidad de este sistema de formaci&#243;n en las distintas &#225;reas y profesiones sanitarias&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas principales de los sistemas de simulaci&#243;n sobre otros m&#233;todos de ense&#241;anza son que permiten una ense&#241;anza activa por parte del alumno&#44; individualizada&#44; adaptada a su nivel y necesidades&#44; y a diferentes situaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; permiten el aprendizaje pr&#225;ctico de t&#233;cnicas de soporte vital sin riesgos para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; facilitan la repetici&#243;n individualizada de las maniobras y&#44; lo que es esencial&#44; el entrenamiento y la coordinaci&#243;n de todo el personal del equipo en condiciones similares a las reales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#46; Por este motivo&#44; los sistemas de simulaci&#243;n han sido propuestos como herramientas para evaluar los conocimientos y las habilidades de los profesionales sanitarios y como m&#233;todos para disminuir los errores m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la evaluaci&#243;n de la actuaci&#243;n es una parte esencial del proceso de aprendizaje&#46; La retroalimentaci&#243;n mediante la revisi&#243;n del v&#237;deo es un importante m&#233;todo de refuerzo del aprendizaje que facilita que el alumno se haga consciente de los errores cometidos y&#44; por tanto&#44; de la necesidad de su correcci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada tienen como limitaciones su elevado coste&#44; la necesidad de disponer de &#225;reas espec&#237;ficas para la simulaci&#243;n y la evaluaci&#243;n&#44; el aprendizaje de un sistema de manejo por ordenador relativamente complejo y la necesidad de participaci&#243;n de al menos 2 instructores en cada pr&#225;ctica&#46; Tambi&#233;n hay que a&#241;adir el tiempo consumido&#44; ya que a menudo la ocupaci&#243;n cl&#237;nica no permite tener tanto tiempo para realizar esta formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de una hoja de puntuaci&#243;n por apartados&#44; como la usada en nuestro curso&#44; puede ser &#250;til para analizar de forma concreta cada uno de los aspectos que se deben evaluar&#46; Por ejemplo&#44; en nuestro estudio uno los aspectos que peor hicieron los alumnos fue la informaci&#243;n a los padres&#44; que es una actividad esencial que podr&#237;a pasar desapercibida si no se realizara una evaluaci&#243;n pormenorizada paso a paso&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que la evaluaci&#243;n global de la actuaci&#243;n no representa la suma de las puntuaciones parciales&#44; sino la valoraci&#243;n de la capacidad de resoluci&#243;n del caso&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; no encontramos diferencias en la evaluaci&#243;n de la direcci&#243;n y coordinaci&#243;n de los casos entre los distintos a&#241;os de residencia&#46; Esto podr&#237;a ser debido a que los escenarios eran emergencias pedi&#225;tricas habituales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria de las guardias que realizan en el Servicio de Urgencias&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n hay que tener en cuenta que es dif&#237;cil separar la evaluaci&#243;n del alumno que dirige de la de todo el grupo&#44; que estaba compuesto por residentes de distintos a&#241;os de residencia&#46; Por ello&#44; aunque la evaluaci&#243;n de simulacros cl&#237;nicos permite evaluar la capacidad de direcci&#243;n y coordinaci&#243;n en situaciones de emergencias&#44; esta va muy unida a la actuaci&#243;n de todo el equipo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de encuestas es &#250;til para poder valorar el grado de satisfacci&#243;n con la metodolog&#237;a docente y detectar las carencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; los residentes valoraron muy positivamente la metodolog&#237;a y la utilidad pr&#225;ctica del curso&#46; Adem&#225;s&#44; sus opiniones sirvieron para mejorar algunos aspectos del curso&#44; como aumentar el n&#250;mero de casos simulados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; para mejorar los conocimientos y la capacitaci&#243;n pr&#225;ctica de los especialistas ser&#237;a necesario desarrollar un sistema estructurado de formaci&#243;n y una evaluaci&#243;n te&#243;rica y pr&#225;ctica para cada especialidad m&#233;dica&#46; La evaluaci&#243;n del programa de formaci&#243;n no solo debe servir para valorar los conocimientos y las habilidades pr&#225;cticas alcanzadas por el residente durante su residencia&#44; sino tambi&#233;n para detectar problemas en el programa y la docencia del mismo&#46; Los sistemas de simulaci&#243;n deben integrarse en el programa de docencia de la especialidad y pueden ser un m&#233;todo esencial en la formaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de la capacitaci&#243;n pr&#225;ctica de los residentes de pediatr&#237;a&#44; fundamentalmente en la atenci&#243;n a las situaciones de emergencias&#44; pero tambi&#233;n en habilidades no t&#233;cnicas&#44; como son la comunicaci&#243;n y la informaci&#243;n con los pacientes y sus familiares&#46; De acuerdo con esta filosof&#237;a&#44; en nuestra unidad realizamos&#44; adem&#225;s de una evaluaci&#243;n te&#243;rica inicial y final y una evaluaci&#243;n pr&#225;ctica continua de acuerdo a unos criterios preestablecidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#44; una evaluaci&#243;n pr&#225;ctica al final de la rotaci&#243;n con simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada de casos cl&#237;nicos de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la inclusi&#243;n de cursos de simulaci&#243;n m&#233;dica avanzada dentro del programa de formaci&#243;n del residente de pediatr&#237;a es un m&#233;todo &#250;til de ense&#241;anza y entrenamiento de la actuaci&#243;n en equipo ante emergencias en pediatr&#237;a&#44; realizado en un ambiente de seguridad para el paciente&#46; Nuestra metodolog&#237;a puede servir de referencia para la aplicaci&#243;n a otras especialidades y campos de la ense&#241;anza sanitaria&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido realizado con la ayuda 06&#47;90400 del programa de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as Sanitarias del Instituto Carlos III&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> a&#241;oM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4&#46;&#176; a&#241;oM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Organizaci&#243;n del grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#211;rdenes m&#233;dicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n a los padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n definitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desviaci&#243;n t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Documentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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