Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 89. Núm. 1.Julio 2018
Páginas 1-76
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 89. Núm. 1.Julio 2018
Páginas 1-76
Carta científica
DOI: 10.1016/j.anpedi.2017.06.005
Open Access
Heterogeneidad clínica y genética del hiperinsulinismo congénito
Clinical and genetic heterogeneity of congenital hyperinsulinism
Visitas
256
Juncal Reguera Bernardino
Autor para correspondencia
juncalreguera@msn.com

Autor para correspondencia.
, Ignacio Oulego Erroz, Jorge Martínez Sáenz de Jubera, Rocío Quiroga González, Laura Regueras Santos
Servicio de Pediatría, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
Este artículo ha recibido
256
Visitas

Under a Creative Commons license
Información del artículo
Texto Completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (2)
Tabla 1. Datos al diagnóstico
Tabla 2. Características clínicas
Mostrar másMostrar menos
Sr. Editor:
Texto Completo

El hiperinsulinismo congénito (HIC) es la causa más frecuente de hipoglucemia persistente en la primera infancia. Es un grupo heterogéneo de trastornos genéticos cuya incidencia global es de 1/30.000-50.000 recién nacidos vivos, pudiendo ascender a 1/2.500 en poblaciones con alta tasa de endogamia1.

Aunque la hipoglucemia neonatal es la forma de presentación típica, la edad de presentación y la semiología son muy variadas, lo que obliga a incluir el HIC dentro del diagnóstico diferencial de la hipoglucemia no cetósica en todos los rangos de edad. Debe sospecharse HIC ante toda hipoglucemia no cetósica persistente con niveles inapropiadamente elevados de insulina. El diagnóstico es complejo por la ausencia de consenso en los criterios bioquímicos del HIC2,3. El estudio genético identifica la mutación causal en la mitad de los casos. La tomografía por emisión de positrones (PET) permite distinguir entre una forma focal o una difusa de HIC. El tratamiento es dietético y farmacológico, siendo el diazóxido el tratamiento farmacológico de elección. Con el tiempo suele alcanzarse el adecuado control glucémico. Existen datos que indican que el 50% de los pacientes con HIC tienen secuelas neurológicas que parecen secundarias a los episodios inadvertidos de hipoglucemia3,4.

Presentamos 5 pacientes con HIC diagnosticados y tratados en nuestro centro en los últimos 6 años. Las características clínicas al diagnóstico y durante su seguimiento se muestran en las tablas 1 y 2. Se identificó la mutación genética responsable en 3 pacientes. En uno se halló una mutación del gen KCNJ11, responsable de la forma más común y severa de HIC, y otro tuvo la segunda mutación en frecuencia (gen ABCC8). El tercer paciente presenta una mutación anteriormente no descrita en el gen GLUD1, causante del síndrome hiperinsulinismo-hiperamoniemia. Todos precisaron perfusión continua de glucosa, que pudo ir disminuyéndose tras el inicio del tratamiento con diazóxido. Un paciente fue diagnosticado de miocardiopatía hipertrófica (MCH). Se realizó PET 18-fluoro-L3,4 dihidroxifenilalanina en 4 pacientes, identificándose afectación focal solo en uno. Dos pacientes tienen retraso psicomotor, uno de ellos asociado a un síndrome polimalformativo. A un paciente con fenotipo compatible con síndrome de Beckwith-Wiedemann se le ha retirado progresivamente el diazóxido al presentar una evolución favorable a partir de los 6 meses de edad.

Tabla 1.

Datos al diagnóstico

  Edad  Clínica  Glucemia mg/dl  Insulina μU/ml  Amonio μmol/l  Test glucagón  Aporta máx glu mg/kg/min 
Caso 1  7 días  PCR  33  9,69  53  Positivo  26 
Caso 2  14 meses  Convulsión  36  27,74  95,1  Positivo  15 
Caso 3  4 días  Convulsión  40  6,86  36  Positivo  10,7 
Caso 4  3 meses  Apnea  33  2,22  50  Positivo  15 
Caso 5  2 días  Ninguna  32  18,67  43  Negativo  19 

PCR: parada cardiorrespiratoria.

Tabla 2.

Características clínicas

  Mutación genética  PET  Respuesta a diazóxido  Clínica neurológica  Otros hallazgos clínicos 
Caso 1  KCNJ11  Páncreas multifocal  Adecuada  Retraso psicomotor
Epilepsia 
Disfunción biventricular 
Caso 2  GLUD 1  Afectación difusa del páncreas  Parcial
Adecuada tras exclusión dietética de leucina 
Asintomática  Normal 
Caso 3  ABCC8  Adenoma en la cabeza del páncreas  Adecuada  Asintomática  Miocardiopatía hipertrófica 
Caso 4  No identificada  Afectación difusa del páncreas  Adecuada  Retraso psicomotor
Microcefalia
NO 
Síndrome polimalformativo 
Caso 5  Pendiente de resultado  Pendiente de realización  Adecuada  Hipotonía  Síndrome polimalformativo compatible con SBW 

NO: neuropatía óptica; PET: tomografía por emisión de positrones; SBW: síndrome Beckwith-Wiedemann.

La incidencia de HIC en nuestra comunidad supera la establecida en la literatura, siendo de 1/2.400 recién nacidos vivos. Nuestra muestra ilustra la variabilidad clínica, fruto de la heterogeneidad genética de este trastorno. Algunas mutaciones presentan una clara correlación genotipo-fenotipo. Si la mutación es a nivel del canal de K, el hiperinsulinismo será severo con aparición precoz y escasa respuesta al tratamiento farmacológico. Por el contrario, mutaciones en la glutamato deshidrogenasa producen HIC tardío, menos severo e hiperamoniemia3. El paciente número 2, con mutación en dicho gen, debutó a los 14 meses y al contrario de lo que cabría esperar se constató hiperamoniemia en una única ocasión. Desde que se excluyó la leucina de la dieta su evolución ha sido favorable, manteniendo glucemias más estables.

El HIC se asocia a alteraciones cardiacas, fundamentalmente MCH y disfunción ventricular. Los hiperinsulinismos más severos parecen tener mayor incidencia de MCH, siendo de hasta el 65% en algunas series5. Algunos profesionales recomiendan realizar electrocardiograma y ecocardiograma en niños con HIC6. Nosotros realizamos ecocardiograma en todos, detectando solo en uno MCH severa con obstrucción leve de la salida ventricular que se ha resuelto paulatinamente sin necesidad de tratamiento. Consideramos que la detección de hipertrofia ventricular en un neonato con hipoglucemia persistente es altamente sugestiva de HIC y facilitaría el diagnóstico precoz.

El HIC puede asociarse a varios síndromes, siendo, entre los síndromes de hipercrecimiento, el síndrome Beckwith-Wiedemann el más frecuente4. En nuestra serie, 2 pacientes padecen un síndrome polimalformativo, uno de ellos con un fenotipo compatible con el síndrome Beckwith-Wiedemann.

Hemos detectado un único caso de hiperplasia focal de células beta pancreáticas que en un futuro podría beneficiarse de tratamiento quirúrgico. La pancreatectomía parcial y selectiva de las formas focales sería suficiente para la curación del HIC, evitando los efectos secundarios de una cirugía más agresiva2.

En cuanto a la evolución neurológica, nuestra serie muestra que el HIC está lejos de ser un trastorno benigno. Aunque la mayoría alcanzan un aceptable control glucémico, la afectación del neurodesarrollo es común. La utilización de sensores continuos de glucosa podría tener un papel en la monitorización de estos pacientes.

En conclusión, el HIC muestra gran variabilidad en la expresión clínica. El análisis genético y el estudio con PET son fundamentales para establecer el pronóstico y la estrategia terapéutica. La prevención de las hipoglucemias es fundamental para preservar el desarrollo neurológico.

Bibliografía
[1]
J. Guerrero-Fernández,I. González Casado,L. Espinosa Colindres,R. Gracia Bouthelier
Hiperinsulinismo congénito. Revisión de 22 casos
An Pediatr (Barc)., 65 (2006), pp. 22-31
[2]
S. Chahin,G. Edinson Guzmán Gómez,I. Dussan,A. Hoyos-Martínez
Hiperinsulinismo congénito: nuestra casuística y revisión de la literatura
Rev Esp Endocrinol Pediatr., 5 (2014), pp. 29-36
[3]
J.R. Fernández Lorenzo,A. Fernández Marmiesse,J. Barreiro Conde,M.L. Couce Pico
Perspectivas actuales en el tratamiento del hiperinsulinismo congénito
Acta Pediatr Esp., 67 (2009), pp. 103-111
[4]
C.A. Stanley
Perspective on the genetics and diagnosis of congenital hyperinsulinism disorders
J Clin Endocrinol Metab., 101 (2016), pp. 815-826 http://dx.doi.org/10.1210/jc.2015-3651
[5]
I. Banerjee,B. Avatapalle,A. Petkar,M. Skae,R. Padidela,S. Ehtisham
The association of cardiac ventricular hypertrophy with congenital hyperinsulinism
Eur J Endocrinol., 167 (2012), pp. 619-624 http://dx.doi.org/10.1530/EJE-12-0632
[6]
T. Huang,A. Kelly,S.A. Becker,M.S. Cohen,C.A. Stanley
Hypertrophic cardiomyopathy in neonates with congenital hyperinsulinism
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 98 (2013), pp. 351-354
Copyright © 2017. Asociación Española de Pediatría
Idiomas
Anales de Pediatría

Suscríbase al Newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?