Shigella spp. produce una infección invasiva del intestino, con transmisión fecal-oral. Es una de las causas más frecuentes de diarrea del viajero. La incidencia es mayor en países en desarrollo y afecta a niños con mayor frecuencia que a los adultos. A diferencia de otros enteropatógenos, su único reservorio es el ser humano1.

Se reconocen cuatro especies patógenas para el ser humano: S. sonnei, S. boydii, S. flexneri, S. dysenteriae. Las dos primeras suelen dar una infección más leve, de menor tiempo de duración. S. flexneri produce una diarrea más grave, con mayor tiempo de duración, con deposiciones con sangre. S. dysenteriae produce una enfermedad más grave, con mayor mortalidad1,2. Shigella spp. es un bacilo gramnegativo, patógeno gracias a su habilidad para invadir el epitelio de las células intestinales, que consigue por medio de un lipopolisacárido de membrana y de la toxina (toxina shiga), que es a la vez citotóxica y neurotóxica, causante de diarrea acuosa3.

El período de incubación de la enfermedad es de 1 a 4 días. La diarrea es autolimitada, pero en casos graves requiere medicación adecuada, que se basa en rehidratación y antibioterapia2. En algunos estudios realizados se demuestra la aparición de resistencia a antibióticos como ampicilina y trimetoprim-sulfametoxazol, que son los antibióticos más usados para el tratamiento de este tipo de gastroenteritis, y recientemente se han documentado casos de resistencias a otros antibióticos como fluorquinolonas2.

Las complicaciones son raras e incluyen sepsis, síndrome hemolítico-urémico, encefalopatía, deshidratación y fallecimiento. Son más frecuentes en países en desarrollo4.

La principal causa de shigellosis en países desarrollados es S. sonnei. En los últimos años se han documentado cambios en la epidemiología de Shigella spp. En España, la shigellosis es poco frecuente. Ha descendido desde el 1–5 % del total de enteropatógenos entre 1980 y 1990 hasta menos del 1 % en la década de 1990. En la mayoría de los casos fue referida a diarrea del viajero, en pacientes que realizan viajes a zonas de mayor riesgo5.

El objetivo de este estudio es determinar las variaciones en la epidemiología de Shigella spp. en la población infantil de Getafe en los últimos 5 años, la sintomatología más frecuente en los casos atendidos en nuestro hospital, así como el tratamiento que fue necesario y las posibles complicaciones.

Se revisaron, de forma retrospectiva, todos los casos documentados de infección por Shigella spp. en la población infantil atendida por nuestro hospital en el período de tiempo entre 2001 y 2006. El hospital de Getafe atiende a una población (área 10 de Madrid) de 330.000 personas, de ellos, 49.000 son niños de entre 0 y 15 años de edad. Se hizo un estudio descriptivo, retrospectivo, a partir de la revisión de historias clínicas. La identificación de los pacientes se realizó partiendo del Servicio de Microbiología del hospital.

Para la detección de Shigella spp. se usaron las técnicas habituales en nuestro hospital en el Servicio de Microbiología. Se sembraron las muestras de heces en caldo selenito, y tras 24h, en medio Salmonella-Shigella agar. Asimismo, se sembraron en medio agar sangre y EMB (Levine). Las colonias sospechosas se identificaron en un test de cribado (KVL: Kliger, urea, lisina) y, posteriormente, se usaron técnicas de aglutinación con antisueros polivalentes (identificación de subtipos: sonnei, flexneri, boydii, dysenterae) y test de oxidasa.

Tras la identificación microbiológica de los pacientes se diseñó una base de datos en Access con recopilación de la información que incluye: el número de pacientes detectados por año en los últimos 5 años, etiología (subespecies de Shigella spp.), necesidad o no de ingreso, edad, sexo, clínica, tiempo de evolución, pruebas complementarias realizadas, complicaciones y necesidad de tratamiento.

Se estudiaron un total de 19 casos de shigellosis documentados entre 2001 y 2006, de los que 4 precisaron ingreso. No hallamos diferencias por sexo (varones/ mujeres: 1/1). La edad media fue de 6 años (mediana: 6, rango de edad: 4–8). De estos casos, 9 fueron producidos por S. flexneri (47 %), y 10 por S. sonnei (53 %). En ningún caso se aisló S. boydii o S. dysenteriae. Hay que destacar que entre los años 1996 y 2000 no se aisló Shigella spp. en ningún caso de gastroenteritis con coprocultivo realizado por el Servicio de Microbiología de nuestro hospital.

El mayor número de pacientes con gastroenteritis producida por Shigella spp. se encontró en 2006 (5 pacientes), seguidos de 2002 y 2005 con 4 pacientes cada año. No se encontraron diferencias en la distribución de la enfermedad por meses (fig. 1).

Figura 1.

Distribución de Shigella spp. según los meses del año.

(0,07MB).

En cuanto a la distribución de las distintas subespecies de Shigella spp. por años, S. sonnei se aisló en un mayor número de casos en 2006 (4 casos de los 5 de ese año) y 2004 (3 casos de Shigella spp.), y S. flexneri fue más frecuente en 2002 (4 casos de Shigella spp. en ese año) y 2005 (3 de los 4 casos de Shigella spp.) (tabla 1).

De los 19 pacientes, sólo 4 precisaron ingreso, con un tiempo medio de evolución en domicilio de 19,5h, tiempo que tardaron en consultar por dicho cuadro. Desde 2003 sólo ingresó un paciente/año, de entre un total de 1–5 pacientes que se detectaron entre 2003 y 2006 (2003: 1 caso de Shigella spp. ese año; 2004: 3 pacientes; 2005: 4 pacientes, y 2006: 5 pacientes en total ese año).

Los 4 pacientes que precisaron ingreso presentaron diarrea (de 5 a 10 deposiciones en 24h) y vómitos. Sólo 1 de ellos permaneció afebril en todo momento y fue el único que no presentó dolor abdominal. A los 4 pacientes se les realizó como pruebas complementarias hemograma, bioquímica, gasometría, hemocultivo y coprocultivo. De ellos, 3 tenían leucocitosis con desviación izquierda, con bioquímica y gasometría normal. El único paciente que se mantuvo afebril presentó leucopenia y, como complicación de su gastroenteritis, hiponatremia de 129mg/dl. No hubo complicaciones en ningún otro caso.

El hemocultivo resultó negativo en todos ellos, y en el coprocultivo se aisló en 2 casos S. sonnei, y S. flexneri en los otros 2 pacientes. Por la afectación del estado general, se les trató con fluidoterapia y antibioterapia a todos, en uno de los casos con trimetoprima-sulfametoxazol, otro con ampicilina intravenosa y los 2 restantes con amoxicilina, hasta completar 7 días de tratamiento. La duración media de los síntomas fue de 5,5 días, con resolución completa sin otras incidencias.

Shigella spp. es un patógeno que produce gastroenteritis aguda de forma frecuente en países en desarrollo, pero no es tan habitual en España, donde se ha apuntado que está disminuyendo su incidencia en los últimos años. Entre los enteropatógenos más frecuentemente aislados en niños en nuestro país se encuentra, en primer lugar, el rotavirus, y, dentro de las bacterias, Salmonella spp., seguido de Campilobacter spp.6,7. Se ha observado una disminución de la incidencia en patógenos como Salmonella spp., Escherichia coli, y Shigella spp., descenso que puede estar favorecido por la mejora de las condiciones de higiene y del sistema de salud. En nuestro estudio, sin embargo, la incidencia de Shigella spp. en el área 10 de Madrid parece estar en aumento en los últimos 5 años. Es llamativo que en los 5 años previos al tiempo que recoge nuestro estudio no se aislara ningún caso de Shigella spp. en el laboratorio de microbiología de nuestro hospital, que pudiese corresponder con un aumento de la población atendida, aumento producido fundamentalmente por población inmigrante, pero que debería ser investigado en posteriores estudios.

En nuestro estudio se aislaron dos tipos de Shigella spp.: S. sonnei y S. flexneri, que produjeron una gastroenteritis leve y autolimitada en la mayoría de los casos. Sólo encontramos complicaciones, de tipo deshidratación hiponatrémica, en un paciente, en quien se aisló S. sonnei. El tratamiento antibiótico es controvertido. Algunos autores apuntan la necesidad del mismo en casos más graves de diarrea, sobre todo en países en desarrollo, en los que se encuentran mayor número de complicaciones y mortalidad, que ocurren en especial en pacientes desnutridos y de menor edad.

Nuestro estudio presenta limitaciones, debido a su carácter descriptivo y retrospectivo, partiendo de la revisión de historias clínicas. El tamaño muestral es reducido, y puede existir un sesgo de selección, al basarnos en los casos aislados en nuestro Servicio de Microbiología. Hay que destacar que el cultivo de Shigella spp. requiere medios de cultivo específicos y técnicas adecuadas, por lo que es importante la sospecha previa. Por esto es posible que no se hayan identificado todos los casos, al perder información de pacientes en los que no se solicitó coprocultivo, o que éste no se realizase con el cuidado adecuado. Es necesario señalar que se consiguieron todos los datos únicamente en los niños que precisaron ingreso, y se perdió información del grupo con enfermedad autolimitada.

Es importante destacar que no existen datos suficientes de las infecciones por Shigella spp. en España, al ser un patógeno relativamente infrecuente. En los últimos estudios parece estar disminuyendo su incidencia, no así según nuestra experiencia, que parece aumentar el número de casos pediátricos en la población atendida en nuestro hospital, con lo que consideramos que serían necesarios estudios prospectivos que definan la historia natural de la enfermedad, así como las variaciones en su epidemiología en nuestro país.