Las mediciones de la PA realizadas en la consulta constituyen la base del conocimiento actual sobre el posible riesgo asociado con la HTA31. En este tipo de mediciones se ha fundamentado durante muchos años el tratamiento de los pacientes. En las guías de la ESH/ESC1 se comentan en profundidad cuestiones relativas a la determinación de la PA, que han de tenerse en cuenta tanto en niños como en adultos.

Uno de los aspectos que hay que considerar en niños y adolescentes es si han de utilizarse métodos auscultatorios u oscilométricos. La determinación basada en los ruidos de Korotkoff ha sido el método que se ha utilizado con más frecuencia para determinar la PAS (K1) y la PAD (K4 o K5). Si bien en un principio se aceptó oficialmente el ruido K4 como la medida de la PAD en niños de edad inferior a 13 años, en la actualidad se recomienda el ruido K524. Recientemente se han comenzado a utilizar los dispositivos oscilométricos que calculan la PA a partir de las oscilaciones de PA. Mediante este método se determina la PA directamente a partir del punto de máxima oscilación. Si bien ni la PAS ni la PAD se miden directamente, ambos valores se calculan mediante un algoritmo basado en una presunta relación entre las oscilaciones. Por ello, en los casos en los que la oscilación es menor de lo habitual (algo común en niños), aumenta la probabilidad de que se realicen mediciones erróneas32. Si se aplica un método oscilométrico, el monitor deberá haber sido validado mediante el procedimiento recomendado por la Sociedad Británica de Hipertensión33, la Asociación Americana para el Avance de la Instrumentación Médica34 o por el Protocolo Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensión35. Hasta la fecha se han validado pocos monitores mediante los que se realizan determinaciones oscilométricas de la PA (bien en la consulta, el domicilio o de forma ambulatoria), de acuerdo con un protocolo establecido. En la página Web www.dableducational.org. puede encontrarse la información más actualizada sobre la validación de monitores oscilométricos para uso pediátrico. Sin embargo, ha de señalarse que los valores de referencia disponibles (como los recogidos en las tablas 2 y 3) se han obtenido aplicando el método auscultatorio, y que los valores obtenidos en equipos oscilométricos son considerablemente mayores29,36,37. Por lo tanto, si la HTA se diagnostica mediante métodos oscilométricos deberá confirmarse mediante el método auscultatorio. Si bien la reciente prohibición en la Comunidad Europea de los dispositivos que contengan mercurio sin duda favorecerá el desarrollo de los equipos oscilométricos, no es menos cierto que el método auscultatorio puede continuar utilizándose con manómetros que no contengan mercurio. No obstante, resultaría conveniente comenzar a desarrollar valores de referencia de la PA, obtenidos mediante dispositivos oscilométricos.

En el anexo 1 se recogen las recomendaciones específicas para la medida en la consulta de la PA en niños y adolescentes24,38,39.

La monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) es una técnica que cada vez resulta más indispensable en el diagnóstico y tratamiento de la HTA40,41, y que ha contribuido significativamente a entender la HTA, al «desenmascarar» casos de HTA que no se identificaban al medir la PA en la consulta. Entre estos se incluyen los casos que presentan un descenso de la PA nocturna (dipping), aquellos que presentan HTA nocturna (non-dipping)42, así como los casos de HTA de bata blanca43 e HTA enmascarada44.

El uso clínico de la monitorización ambulatoria de PA durante 24h dependerá de que se disponga de valores de referencia de PA ambulatoria. En algunas poblaciones europeas se han obtenido valores de referencia preliminares45,46. Si bien el tamaño muestral relativamente pequeño limita en cierta medida la utilidad normativa de estos datos, estos constituyen un punto de partida importante para el futuro desarrollo de datos de referencia más sólidos (tablas 4 y 5).

En el anexo 2 se incluyen algunas recomendaciones relativas al uso del MAPA durante 24h. El uso del MAPA en el ámbito de los ensayos clínicos puede desempeñar un papel de mayor relevancia en niños que en adultos47, dado que un número menor de niños presentan HTA.

Se cuenta con un número limitado de datos en relación con el registro domiciliario de la PA en niños y adolescentes. En niños, el registro domiciliario de la PA muestra una mayor reproducibilidad que las mediciones de la PA realizadas en la consulta, y es similar a la de las mediciones ambulatorias de la PA48. Un estudio realizado sugiere que la PA ha de medirse en el domicilio al menos durante 3 días, 2 veces al día (por la mañana y por la noche), aunque se recomienda que la monitorización se prolongue durante 6–7 días49. En niños, los valores de PA obtenidos en el domicilio son inferiores a los valores diurnos de PA ambulatoria, probablemente debido al grado de actividad física que mantienen durante el día50–52. En relación con los valores diurnos de PA, es posible que la PA domiciliaria muestre una correlación ligeramente superior con los valores obtenidos de forma ambulatoria, en comparación con las medidas aisladas de PA. Sin embargo, no es así en el caso de la PA nocturna53. Un estudio llevado a cabo en el ámbito escolar, en el que se evaluaron 778 niños y adolescentes, ha aportado valores de referencia preliminares, en relación con el registro domiciliario de la PA (tabla 6)51.

En adultos, la monitorización ambulatoria de la PA y, en menor medida, el registro domiciliario de la PA, se utilizan para definir los pacientes que presentan HTA en la consulta pero no fuera de ella (HTA de bata blanca) y viceversa (pacientes que presentan valores dentro de la normalidad en la consulta, pero no así fuera de ella [HTA enmascarada])54. Sin embargo, determinar estos tipos de HTA es más complicado en niños y adolescentes, dado que, como se ha descrito anteriormente, no se han establecido con claridad los valores de referencia para la PA medida en la consulta y, en particular, para la PA ambulatoria y domiciliaria. Es más, en adultos, tanto los valores de PA ambulatoria como de domiciliaria son inferiores a los valores medidos en la consulta. En niños y adolescentes, sin embargo, los valores de PA ambulatoria diurna y, con frecuencia, los valores de PA domiciliaria, no solo no son inferiores a las medidas realizadas en la consulta, sino que son incluso ligeramente superiores (véanse las tablas 2 y 3, en comparación a las tablas 4–6). Ello puede deberse al alto grado de actividad física que presentan los niños o a la escasez e imprecisión de los valores de referencia con los que se cuenta en la actualidad.

No resulta sorprendente, por tanto, que en distintos estudios llevados a cabo en niños y adolescentes, la prevalencia de la HTA de bata blanca oscile entre el 1–44%55–57. Por otra parte, únicamente 2 estudios han investigado la HTA enmascarada56,57, en los que se ha observado que esta se produce aproximadamente en el 10% de los casos. Tanto en niños como en adultos se ha observado que tanto la HTA de bata blanca55,56 como la HTA enmascarada57 se asocian con una mayor masa ventricular izquierda (MVI), en comparación con los individuos con valores de PA dentro de la normalidad.

Corazón. Hasta la actualidad, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) constituye la manifestación más extensamente documentada en niños y adolescentes del daño orgánico causado por la HTA. En adultos, la HVI constituye un factor independiente de riesgo cardiovascular. En niños, si bien no se cuenta con datos similares a partir de estudios prospectivos, parece aconsejable valorar la HVI de forma precoz, dado que ello puede facilitar la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares.

La ecocardiografía es un instrumento lo suficientemente sensible como para valorar la masa ventricular izquierda (MVI) en niños. La MVI se calcula mediante la ecuación de Devereux63, y debe estandarizarse en función de la altura (m2,7), para minimizar el efecto derivado de los cambios en el tamaño corporal que se experimentan durante la infancia64. Se considera que existe HVI cuando la MVI (g/m2,7) es igual o mayor al percentil 95, es decir cuando la MVI presenta un valor de 38,6g/m2,765. No obstante, el valor de corte en adultos (51g/m2,7) se corresponde con el percentil 97,5. Por otro lado, los datos de referencia se han calculado a partir de cohortes relativamente pequeñas, no se cuenta con datos prospectivos y en los pocos estudios disponibles se han aplicado diferentes criterios. Por ello, no constituye ninguna sorpresa que la prevalencia de HVI oscile entre el 14–42%66–68.

Vasos sanguíneos Los primeros cambios morfológicos de la pared arterial, así como el grosor del complejo íntima media, pueden identificarse mediante una ecografía de alta resolución. Los investigadores evalúan el grosor de la íntima media (IM) en niños que presentan un alto riesgo de padecer aterosclerosis en un futuro. Los niños con antecedentes familiares de hipercolesterolemia presentan un mayor grosor de la IM que los niños sanos de similar edad69. En niños con o sin HTA esencial, el sobrepeso y la obesidad están relacionados con un mayor grosor de IM70,71. En un estudio transversal en el que se incluyeron 247 adolescentes sanos, Jourdan et al propusieron valores de referencia para el grosor de IM de las arterias carótida y femoral72 y la distensibilidad de los vasos de gran tamaño. En dicho estudio se observó que el 38,8% de los niños hipertensos presentaban un IM por encima de lo normal (más de 2 veces la desviación típica)66.

Asimismo, se observa que los niños hipertensos presentan más frecuentemente una mayor rigidez arterial, en comparación con los niños con PA normal15. No obstante, antes de establecer conclusiones más categóricas, debe contarse con un mayor número de datos que determinen el intervalo de la normalidad para la distensibilidad arterial (o la rigidez arterial) en niños.

Riñón El diagnóstico del daño renal derivado de la HTA se fundamenta en la menor función renal o la mayor excreción urinaria de albúmina (EUA). La insuficiencia renal se clasifica en función del filtrado glomerular (FG), calculado mediante la fórmula de Schwartz, que se basa en la edad, la talla y la concentración sérica de creatinina, en la que FG (ml/min por 1,73m2)=K×(talla en cm/concentración sérica de creatinina en mg/dl). K es un coeficiente dependiente de la edad (neonatos prematuros, 0,33; neonatos a término, 0,45; niños de 2–12 años, 0,55; niñas de 13–18 años, 0,55; niños de 13–18 años, 0,70). Un FG (estimado) permanentemente reducido indica daño renal. Si bien cuando se inicia o se intensifica el tratamiento antihipertensivo [principalmente con el uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ACE) o antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA)] puede producirse un incremento temporal de la concentración sérica de creatinina (hasta un 20%), ello no indica un deterioro progresivo de la función renal.

En adultos, el incremento de la EUA constituye un marcador de daño renal inducido por la HTA. La proteinuria no solo constituye un marcador del daño glomerular en las glomerulopatías primaria y secundaria sino que puede aumentar como consecuencia de valores elevados de PA, siendo un indicador de las intervenciones terapéuticas destinadas a reducir la PA. Incluso pequeñas cantidades de albúmina en la orina se asocian con la progresión de la nefropatía y un mayor riesgo cardiovascular. Una mayor tasa de excreción urinaria de albúmina o proteínas indica alteraciones en la barrera de filtración glomerular. Se ha observado que la microalbuminuria (20–300μg/mg de creatinina, 2–30mg/mmol de creatinina, 30–300mg/d, 20–200μg/min) constituye un factor pronóstico del desarrollo de nefropatía diabética, mientras que la proteinuria (>300mg/d) indica la existencia de un daño establecido en el parénquima renal. No obstante, aún debe establecerse el papel que desempeña la evaluación de la microalbuminuria a la hora de valorar la HTA esencial en niños. La presencia en niños de HVI y/o microalbuminaria están a menudo asociadas con la presencia de HTA esencial73.

Cerebro. Convulsiones, ictus, alteraciones visuales y cambios vasculares retinianos, son complicaciones asociadas con la HTA grave en niños e incluso en lactantes aunque su frecuencia es escasa debido al diagnóstico precoz y a la instauración de un tratamiento antihipertensivo eficaz. Junto a la evaluación neurológica y oftalmológica, se utilizan como procedimientos diagnósticos la electroencefalografía y, en casos de emergencia, la TC. En las raras ocasiones en las que se sospecha de la presencia de pequeños infartos cerebrales silentes, microhemorragias y lesiones en la materia blanca, la resonancia nuclear magnética es el método de elección.

Oftalmoscopia. En fases tempranas del desarrollo de la HTA pueden darse lesiones vasculares en pequeñas arterias (estrechamiento de las arteriolas). Sin embargo, hasta la fecha se han realizado pocos estudios en los que se hayan evaluado las alteraciones retinianas en niños con HTA. En un estudio en el que se incluyeron 97 niños y adolescentes con HTA esencial, Daniels et al74 observaron que el 51% presentaba alteraciones retinianas, que se detectaron mediante oftalmoscopia directa. Recientemente Mitchell et al75, utilizando análisis cuantitativo de las imágenes retinianas digitales, observaron que incluso en niños de edades comprendidas entre 6–8 años, cada incremento de 10mm Hg en la PAS se asociaba con un estrechamiento de las arteriolas de 1,43–2,08μm. La aplicación rutinaria de la oftalmoscopia debe restringirse a la evaluación de la presencia de encefalopatía hipertensiva o de HTA maligna.

Los análisis genéticos merecen especial atención, incluso aunque no se haya demostrado el papel que desempeñan en la evaluación rutinaria de niños con HTA. Si bien en raras ocasiones la HTA tiene un origen monogénico, dichos casos deben detectarse durante la edad pediátrica, para instaurar el tratamiento adecuado y evitar la morbimortalidad asociada a la HTA76,77. Todas las causas monogénicas conocidas de HTA se caracterizan por alteraciones en el transporte de sodio en el riñón, expansión del volumen y baja actividad de renina plasmática.

Entre ellos, se han identificado el síndrome de Liddle78, el hiperaldosteronismo remediable por glucocorticoides79, el exceso aparente de mineralocorticoides77, el síndrome de Gordon80, el síndrome de hipersensibilidad del receptor mineralocorticoide81 y las formas hipertensivas de hiperplasia adrenal congénita82. La presencia de enfermedades monogénicas debe sospecharse en los casos que presenten HTA con baja actividad de renina plasmática e historia familiar de HTA severa, de aparición temprana, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardiaca o HTA refractaria. La hipopotasemia constituye un rasgo característico en la mayoría de los casos descritos de HTA con baja actividad de renina plasmática, excepto en el síndrome de Gordon. En la figura 2 se muestra un algoritmo diagnóstico.

Figura 2.

Algoritmo diagnóstico en los casos de hipertensión que cursan con baja actividad de renina plasmática y evaluación genética. Cociente normal de TH18oxoF/THAD urinario, entre 0–0,4; hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides, mayor de 1. Cociente normal de THF+ alloTHF/THE urinario, inferior a 1,3; exceso de mineralocorticoides, 5–10 veces mayor. AlloTHF: alotetrahidrocortisol; ARP: actividad de renina plasmática; TH18oxoF: 18-oxo-tetrahidrocortisol; THAD: tetrahidroaldosterona; THE: tetrahidrocortisona; THF: tetrahidrocortisol.

(0,22MB).

La investigación pediátrica para evaluar los efectos que ejercen los tratamientos antihipertensivos sobre el daño cardiaco se limita a estudios de pequeño tamaño muestral sin grupo control, en poblaciones heterogéneas con HTA primaria y secundaria. Algunos datos, no obstante, indican que un tratamiento antihipertensivo eficaz puede mejorar la geometría cardiaca en niños. Se observó regresión de la HVI en 3 niños con HTA esencial que recibieron enalapril, en 19 niños con HTA primaria y secundaria a los que se trató con ramipril durante 6 meses, y en 65 niños con nefropatía crónica (NC) en estadio 2–4, que recibieron ramipril durante un periodo máximo de 2 años107–109. Todos los estudios pediátricos publicados hacen referencia a inhibidores de la ECA, y no se dispone de datos comparativos con otras clases de antihipertensivos.

Los datos de estudios en adultos muestran que, entre los fármacos antihipertensivos, los bloqueantes del sistema renina-angiotensina son particularmente eficaces a la hora de reducir la proteinuria y retrasar la progresión de la nefropatía (véase la sección «Tratamiento farmacológico»). Estas evidencias han motivado la realización de un estudio de intervención en la edad pediátrica de amplio tamaño muestral: efecto de un Estricto Control de la Presión Arterial y de los Inhibidores de la ECA sobre la Progresión de la Insuficiencia Renal Crónica en Pacientes Pediátricos (ESCAPE, por sus siglas en inglés), que demostró, en 352 niños con NC, que ramipril (un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina) reduce de forma eficaz la PA y la proteinuria110. No obstante, durante el tratamiento prolongado se observó un fenómeno de rebote gradual de la proteinuria, a pesar de que se mantuvo un buen control de los valores de PA. Ello cuestiona el supuesto beneficio que puede aportar en niños la inhibición de la ECA, en términos de nefroprotección a largo plazo111.

En adultos, la recomendación de reducir la PA por debajo de 140/90mmHg está suficientemente basada en la evidencia2,3. Dado que no se han realizado estudios prospectivos a largo plazo que relacionen los valores de PA durante la infancia con los accidentes cardiovasculares, los objetivos de PA en la población pediátrica normalmente se establecen en relación con los percentiles de PA. El percentil 95 se toma habitualmente como valor de corte a la hora de definir la HTA en niños y adolescentes. Ello justifica el hecho de que en el caso de los niños y adolescentes con HTA esencial el objetivo sea mantener la PA por debajo del percentil 95 (en función de la edad, el sexo y la talla). No obstante, probablemente sea más prudente y seguro establecer un objetivo de PA inferior al percentil 90.

Las guías actuales recomiendan que en adultos con HTA y enfermedades concomitantes, como diabetes, enfermedades cardiovasculares y nefropatías, se reduzcan los valores aislados de PA por debajo de 130/80mmHg, mientras que en adultos que presenten proteinuria la PA debe permanecer por debajo de 120/75mmHg1. Sin embargo, recientemente se ha considerado que estas recomendaciones necesitan nuevas evidencias3.

Los datos preliminares del estudio prospectivo y aleatorizado ESCAPE, en niños con nefropatía crónica, indican que un control estricto de la PA, mediante el que esta se mantenga durante 24h por debajo del percentil 50 la PA media, incrementa la supervivencia renal al cabo de 5 años, a pesar de que la proteinuria retorne a los valores previos al tratamiento112. Dicho control se consiguió mediante la adición de otros fármacos antihipertensivos al tratamiento con IECA. Los análisis llevados a cabo según los valores de PA alcanzados muestran resultados de supervivencia renal similares en pacientes que en el transcurso de 24h hayan presentado valores de PA por debajo del percentil 75. Por el contrario, los pacientes que presentaron valores por encima del percentil 90 mostraron una supervivencia renal significativamente menor al cabo de 5 años. Por otro lado, la proteinuria parece ser un factor que modifica en gran medida la eficacia renoprotectora derivada de un mayor control de la PA. A pesar de que los efectos renoprotector y antiproteinúrico no se produzcan simultáneamente, la mayor supervivencia renal se ha asociado con una mayor reducción de la PA, únicamente en niños con proteinuria basal moderada. En niños con enfermedad no proteinúrica, por el contrario, no se observa que los tratamientos intensivos destinados a reducir los valores de PA aporten ningún beneficio. Aparte del efecto renoprotector, los datos del estudio ESCAPE indican que un mayor control de los valores de PA (mediante la adición de ramipril a otros fármacos antihipertensivos), puede asociarse con la regresión de la HVI que estos niños presentaban en el momento basal113.

Si bien en niños con diabetes la nefropatía diabética franca es poco común, se considera que estos pacientes presentan un mayor riesgo a largo plazo de HTA y daño renal114,115. Ya en fases tempranas de la enfermedad se observan alteraciones moderadas en la PA (ligeros incrementos de la PAS y/o una menor variación circadiana de la PA) mediante la monitorización ambulatoria de PA115,116, pese a que los valores aislados de PA sean normales. En muchas ocasiones la alteración de la regulación de la PA nocturna precede al desarrollo de microalbuminuria, que constituye el primer marcador de la nefropatía diabética115. Si bien no se dispone de datos en pacientes pediátricos que demuestren la eficacia de las estrategias preventivas con tratamientos antihipertensivos y antiproteinúricos, los datos en adultos refuerzan la recomendación de mantener un estricto control en niños con diabetes.

La monitorización ambulatoria de PA se considera el método de referencia para el diagnóstico y control de la HTA, así como para detectar tanto los casos de HTA de bata blanca como de HTA enmascarada. Los datos del estudio ESCAPE muestran que en niños la PA medida de forma ambulatoria presenta una menor variabilidad frente al tratamiento antihipertensivo que las mediciones de PA realizadas en la consulta117. Por lo tanto, parece prudente recomendar la monitorización ambulatoria de la PA para determinar si se alcanzan y se mantienen los objetivos de PA en niños con nefropatía. Dado que la monitorización ambulatoria de la PA no puede realizarse con frecuencia, las mediciones de PA realizadas en la consulta y el domicilio proporcionan información complementaria. El registro domiciliario de la PA guarda una correlación más estrecha con el promedio diurno de PA (derivado de la monitorización ambulatoria de la PA) que los valores de PA obtenidos en la consulta, por lo que el registro domiciliario de la PA debe considerarse una información más precisa.

Hasta hace poco tiempo, no se había aprobado el uso de ningún fármaco antihipertensivo en niños y adolescentes. Las iniciativas llevadas a cabo en EE.UU. (Ley de Mejores Medicamentos para Niños, Ley de Equidad en Investigación Pediátrica) han contribuido a que las autoridades europeas comprendan que los niños deben ser tratados con fármacos que hayan sido estudiados y autorizados para ellos. El objetivo del Reglamento sobre medicamentos Pediátricos (Reglamento de la UE 1901/2006/CE)118 es incrementar la disponibilidad de medicinas autorizadas para uso pediátrico, así como obtener mayor cantidad de información sobre el uso de fármacos en la población pediátrica (que, de acuerdo con el reglamento mencionado, es aquella formada por niños y adolescentes de edades comprendidas entre 0–18 años). En particular, los fármacos cardiovasculares no están aprobados para su uso en niños, y en el inventario de necesidades pediátricas [Evaluación de las necesidades pediátricas (Productos cardiovasculares, EMEA 436949/2006)] se incluyen todos los agentes antihipertensivos que han de estudiarse en este grupo de edad. A las compañías farmacéuticas se les otorgará, como incentivo, 6 meses de extensión de la exclusividad de mercado, en caso de que hayan realizado adecuadamente los pertinentes estudios pediátricos. Es más, si se llevan a cabo estudios en población pediátrica con fármacos que hayan perdido la patente, estos recibirán un periodo adicional de exclusividad, de acuerdo con la Autorización de Comercialización para Uso Pediátrico (Artículo 40, regulación de la UE). De acuerdo con este proceso, los IECA, beta bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, la dihidralazina, prazosina y los diuréticos podrán ser aprobados para su uso en lactantes, niños y adolescentes.

Los cambios legislativos que se han producido en EE.UU. (Ley para la Modernización de la Administración de Fármacos y Alimentos, 1997; Ley de Mejores Medicamentos para Niños, 2002)119 han favorecido el estudio y aprobación de nuevos fármacos antihipertensivos para su uso en niños y adolescentes. El reciente reglamento sobre Medicamentos Pediátricos [Reglamento (CE) de la UE 1901/2006] motivará que en Europa se aprueben otros fármacos antihipertensivos para su uso en niños e incluso en lactantes. Algunos fármacos antihipertensivos ya están disponibles comercialmente en forma de suspensión oral (líquido), o pueden prepararse extemporáneamente, de tal forma que se facilite su administración. Las fichas técnicas de distintos fármacos han incluido recientemente información relativa a su administración pediátrica, basándose en los resultados de los ensayos clínicos de búsqueda de dosis. En un futuro a corto plazo se espera contar con más información relativa a nuevos fármacos y a edades de administración más tempranas. Uno de los aspectos negativos de los nuevos reglamentos es el hecho de que para los compuestos más antiguos, cuya patente ha expirado, no se dispone de datos pediátricos fiables, obtenidos a partir de estudios controlados (de búsqueda de dosis y eficacia). Posiblemente la Autorización de Comercialización para Uso Pediátrico (PUMA) contribuirá a resolver esta cuestión, al menos parcialmente. Por el momento, las recomendaciones actuales se basan en un pequeño número de estudios patrocinados por la industria, y principalmente, en series de casos de un único centro, así como en la experiencia clínica colectiva, la opinión de los expertos y la extrapolación de los datos obtenidos en adultos.

Parece razonable que en niños el tratamiento se inicie con monoterápia a dosis bajas, para evitar que la PA descienda bruscamente de forma significativa. Si la PA no se reduce de forma significativa después de unas pocas semanas (entre 4–8 semanas), se debe comenzar a administrar la dosis completa del fármaco. Si persiste la falta de control o si aparecen efectos secundarios, se recomienda comenzar a administrar un fármaco antihipertensivo de una clase distinta. Este procedimiento posibilita determinar la mejor respuesta para cada paciente, en términos de eficacia y tolerabilidad. Dado que las tasas de respuesta alcanzadas con los tratamientos de dosis única no son suficientes, en particular en los casos de HTA moderada o grave, en muchos casos es necesario administrar un tratamiento combinado.

De igual forma que en adultos, entre los fármacos antihipertensivos que pueden administrarse se incluyen los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), los antagonistas del calcio, los betabloqueantes y los diuréticos. Si bien se han realizado algunos estudios controlados con placebo, apenas se han realizado estudios en los que se compare directamente la eficacia y seguridad de distintos fármacos antihipertensivos en niños y adolescentes. En una revisión reciente120 de 27 estudios pediátricos se han observado reducciones comparables de la PA cuando se administran IECA (10,7/8,1mmHg), ARA (10,5/6,9mmHg) y antagonistas del calcio (9,3/7,2mmHg).

Si bien el propranolol se ha incluido durante muchos años en las recomendaciones terapéuticas para la HTA pediátrica, se ha estudiado como fármaco antihipertensivo en un número limitado de ensayos, en los que se incluyó un número reducido de niños121,122. Gran parte de la información relativa a la seguridad y eficacia de este fármaco proviene de estudios en niños sin HTA, con enfermedad cardiaca o HTA portal123. La situación es similar en el caso de atenolol y metoprolol124. El único estudio en el que se ha investigado específicamente la HTA es un ensayo realizado recientemente, de 52 semanas de duración125 en el que se incluyeron 140 niños (de edades comprendidas entre 6–11 años). En dicho estudio se observó que una formulación de metoprolol de liberación prolongada producía reducciones significativas de la PAS y la PAD, en comparación con placebo, cuando se administraron 1,0mg/kg y 2,0mg/kg. El fármaco fue bien tolerado, y únicamente el 5% de los pacientes abandonó el estudio debido a acontecimientos adversos.

Se cuenta con un número limitado de datos de eficacia y seguridad para diltiazem, verapamil, nifedipina, felodipino e isradipina126. No obstante, se han realizado distintos ensayos en los que se ha investigado amlodipino120, un fármaco que se utiliza ampliamente como tratamiento de la HTA en niños127. En un ensayo multicéntrico de amplio tamaño muestral, en el que se incluyeron 268 niños de edades comprendidas entre 6–16 años, amlodipino redujo la PAS, en comparación con placebo128. Se estableció una relación dosis respuesta significativa cuando se administraron dosis de entre 0,06–0,34mg/kg al día. Por otra parte, en un estudio farmacocinético129 se observó que los parámetros farmacocinéticos de amlodipino difieren significativamente en niños menores de 6 años, con menor peso corporal, en comparación con los niños de mayor edad o peso. Ello indica que deben administrarse dosis mayores de amlodipino (mg por kg de peso corporal) cuando se trata a niños de mayor edad.

El inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (iECA) que se desarrolló en primer lugar, captopril, ha sido ampliamente estudiado en niños. Si bien el perfil de eficacia y seguridad de este fármaco está bien establecido, este presenta una acción de corta duración. Debido a ello, debe administrarse 2 o 3 veces al día, por lo que ha sido sustituido por inhibidores de la ECA de acción prolongada130, algunos de los cuales se han estudiado recientemente en niños120. Por ejemplo, se dispone de resultados de eficacia controlados con placebo para enalapril131, fosinopril132 y lisinopril133, y se han llevado a cabo estudios farmacocinéticos para enalapril134, lisinopril135 y quinapril136. Si bien los estudios con enalapril131 y lisinopril133 han establecido una dosis efectiva mínima de 0,08mg/kg/d, dosis de 0,6mg/kg/d fueron bien toleradas. Se estudió la formulación de suspensión extemporánea de estos fármacos. En el estudio de fosinopril132 no se logró establecer una relación dosis respuesta con la reducción de los valores de PA. Los autores de dicho estudio sugirieron que probablemente todas las dosis administradas fueran demasiado altas (0,1; 0,3 y 0,6mg/kg/d; la máxima dosis permitida fue de 40mg/d). Fosinopril132, sin embargo, produjo una mayor reducción de la PAS, en comparación con placebo, y fue bien tolerado. En el estudio se incluyó una extensión de 52 semanas de duración, en la que el tratamiento se administró de forma abierta, y en la que se recogió más información relativa a la seguridad y tolerabilidad del fármaco, en comparación con otros estudios realizados. Ramipril se ha estudiado principalmente en niños con nefropatía crónica. Cuando se administra una dosis de 6mg/m2 al día, el fármaco reduce la PA media en 24h, en particular en niños con HTA o proteinuria graves110. Asimismo, al administrar una dosis inferior de ramipril (2,5mg/m2 al día), se observó una reducción de la PA y la proteinuria en niños con HTA esencial e HTA renal, con insuficiencia renal crónica137.

Recientemente se han obtenido un mayor número de datos sobre el efecto de los antagonistas del receptor de la angiotensina (ARAII) en niños hipertensos120. El tratamiento a corto plazo con losartan, en niños con un FG estimado de ≥30ml/min por 1,73m2 conllevó reducciones significativas de la PAD dosis-depndiente138. Si bien la dosis inicial eficaz fue 0,75mg/kg al día, se toleraron bien dosis de hasta 1,44mg/kg al día. Un pequeño estudio farmacocinético de irbesartan indicó que dosis de 75–150mg/d son eficaces en niños con HTA139. Otro ensayo clínico con un pequeño tamaño muestral140, en el que se incluyeron niños hipertensos con proteinuria, mostró que dosis de 3,8–5,9mg/kg/d de irbesartan redujeron significativamente la PA y la proteinuria. Asimismo, se cuenta con datos para candesartan, a partir de un pequeño estudio realizado en 17 niños, de edades comprendidas entre 1–6 años. En dicho estudio se administró una dosis al día de candesartan141 (0,16–0,47mg/kg de peso corporal). Se observó una reducción significativa de la PA, y el efecto sobre la PA fue similar en pacientes con o sin proteinuria manifiesta. Recientemente se ha observado que valsartan reduce eficazmente la PAS y la PAD en niños de edades comprendidas entre 1–5 años, en comparación con placebo142.

No se han llevado a cabo estudios pediátricos en los que se investiguen diuréticos (excepto un antiguo estudio de pequeño tamaño muestral de clortalidona122), vasodilatadores directos, fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central o antagonistas de los receptores alfa-1 a pesar de que estos fármacos se han utilizado desde hace tiempo en el ámbito clínico como tratamientos farmacológicos en niños con HTA143. Sin embargo, se cuenta con experiencia pediátrica con hidroclorotiazida y clortalidona. Este último presenta una vida media más prolongada, y el intervalo de administración de dosis varía entre 24–48h. Las tiazidas en dosis altas ejercen un efecto marginal sobre la PA y se asocian con una mayor incidencia y gravedad de los efectos secundarios.

Por ello, a la hora de seleccionar el fármaco con el que ha de iniciarse el tratamiento antihipertensivo, debe considerarse la experiencia clínica y los diversos aspectos fisiopatológicos. Dado que muchos de los niños y adolescentes que requieren tratamiento con fármacos antihipertensivos presentan algún grado de nefropatía, los fármacos más ampliamente utilizados son aquellos que inhiben el sistema renina angiotensina, fundamentalmente IECA o ARAII en caso de que el paciente presente intolerancia frente a los IECA. Los diuréticos de asa (por ejemplo, la furosemida), constituyen un tratamiento esencial en niños con insuficiencia renal crónica avanzada o con insuficiencia cardiaca. En la tabla 7 se muestran las dosis de los fármacos antihipertensivos recomendadas en la población pediátrica, mientras que en la tabla 8 se presentan recomendaciones y contraindicaciones específicas.

En niños con nefropatía, a menudo la monoterapia no es suficiente para alcanzar un control adecuado de la PA. Por ello, se requiere la administración temprana de un tratamiento combinado. La administración temprana de combinaciones de fármacos antihipertensivos es más eficaz y presenta una menor tasa de reacciones adversas, en comparación con la administración de altas dosis en monoterapia. En las guías de la ESH/ESC (2007) se recogen las combinaciones de fármacos antihipertensivos recomendadas2. Si bien en niños no es frecuente administrar combinaciones de 2 fármacos en dosis fijas, dado que se prefiere individualizar el tratamiento, las combinaciones fijas pueden resultar adecuadas para incrementar el cumplimiento terapéutico en adolescentes144.

La HTA constituye uno de los principales factores de riesgo para que se desarrolle insuficiencia cardiaca. De igual forma que en adultos, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en niños incluye la administración de diuréticos, beta bloqueantes y bloqueantes del sistema reninavangiotensina152. Si bien no se han realizado estudios en niños, los datos de insuficiencia cardiaca en adultos sugieren que los IECA (o los ARAII), junto con los beta bloqueantes, no solo pueden reducir los síntomas, sino que también prolongan la supervivencia153. Los diuréticos (tanto los diuréticos de asa como los antagonistas de la aldosterona) están indicados en niños con insuficiencia cardiaca e hipervolemia. Los diuréticos no deben administrarse en monoterapia, sino combinados con bloqueantes del sistema renina angiotensina y del sistema simpático. En cualquier caso, las dosis de todos los fármacos deberán incrementarse gradualmente. En caso de que se produzca una insuficiencia cardiaca aguda derivada de un emergencia hipertensiva, deben administrarse preferentemente diuréticos de asa y vasodilatadores.

El síndrome de apnea del sueño a menudo se asocia con HTA, en especial en niños con sobrepeso. Durante los últimos años se ha hecho hincapié en la posible relación entre las alteraciones respiratorias durante el sueño (ARS)/la apnea obstructiva del sueño (AOS) en la infancia y las enfermedades cardiovasculares. Algunos datos indican que existe una relación entre las alteraciones respiratorias durante el sueño (de carácter moderado o grave), experimentadas durante la infancia, y el mayor riesgo de presentar HTA. Dichos datos son, no obstante, polémicos. En un metaanálisis de distintos estudios, en el que se evaluó la relación entre el alto índice de apnea/hipoapnea y la HTA en la población pediátrica, se observó un mayor riesgo de HTA (OR, 2,93; IC al 95% 1,18–7,29)154. Sin embargo, en otro metaanálisis realizado más recientemente, no se observó una relación estadísticamente significativa (OR 1,87; IC 95%, 0,73–4,80)155. Tanto el sobrepeso como la obesidad pueden interferir en la interpretación de los datos relativos a la HTA y a las alteraciones respiratorias durante el sueño. Por el momento, parece aconsejable instaurar un tratamiento para reducir el sobrepeso. En los casos extremos que presenten apnea obstructiva del sueño de carácter grave, quizás sea necesario intervenir quirúrgicamente o hacer uso de equipos de respiración de presión positiva156.