Las malformaciones congénitas anorrectales son relativamente frecuentes, con una incidencia aproximada de 1 por cada 5.000 nacimientos vivos. Frecuentemente están asociadas con otras anomalías congénitas (50 %), especialmente de la médula espinal, columna vertebral y sistema urogenital. Habitualmente, dichas malformaciones se dividen, siguiendo la clasificación de Wingspread de 19841 y según la relación del nivel del recto respecto al músculo elevador del ano, en formas altas (por encima), intermedias (al mismo nivel) o bajas (por debajo) (tabla 1).

La corrección quirúrgica de las malformaciones anorrectales se basa en la reconstrucción anatómica anorrectal mediante la técnica de anorrectoplastia sagital posterior (ARPSP), introducida por De Vries y Peña2 en 1982, mediante la cual se sitúa el neorrecto descendido dentro del complejo muscular estriado constituido por los elevadores del ano y complejo esfinteriano. Dicho método quirúrgico es superior a los métodos convencionales de abordaje abdominoperineal, en términos del mantenimiento de la continencia, ya que minimiza la agresión de las estructuras responsables de la misma al ser un abordaje posterior. No obstante, algunos pacientes pueden sufrir algún grado de incontinencia fecal tras la reparación3.

La resonancia magnética (RM), con bobinas de superficie o endoanal, se ha demostrado como una técnica muy eficaz para la valoración morfológica (fig. 1) y el diagnóstico de diversos procesos que afectan al complejo muscular estriado anorrectal entre los que se incluyen el diagnóstico de las malformaciones anorrectales y anomalías asociadas4–8. También se ha demostrado útil en la valoración posquirúrgica del complejo muscular estriado en aquellos pacientes intervenidos por atresia anal que padecen algún grado de incontinencia fecal9,11.

Figura 1.

Morfología normal del canal anorrectal en resonancia magnética. Planos axial (A), coronal (B) y sagital (C) potenciados en T1. En estas secuencias se puede valorar la relación del complejo muscular estriado, de los músculos elevadores del ano (flecha) respecto del complejo esfinteriano (cabeza de flecha).

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El motivo de este estudio es describir los hallazgos obtenidos en este último grupo de pacientes, con incontinencia fecal posquirúrgica tras ARPSP, y definir la utilidad de la RM en la valoración del grado de desarrollo del complejo esfinteriano y la posición del neorrecto descendido ayudando a la toma de decisiones para un tratamiento adecuado.

Para ello, se han realizado estudios con RM utilizando bobinas de superficie en un grupo de pacientes con atresia anal que presentaban, tras la realización de ARPSP, diversos grados de incontinencia, a fin de valorar la causa y determinar si existe correlación entre el grado de la misma y los hallazgos morfológicos. Se evaluó el tamaño y la simetría del complejo muscular estriado y la posición del anorrecto descendido con respecto al mecanismo esfinteriano. En estos pacientes estudiados, se detectaron y evaluaron otras anomalías asociadas presentes dentro del espectro de esta entidad (atresia anorrectal) particularmente aquellas que afectan a la médula espinal.

En el curso de 5 años se examinaron mediante RM 12 pacientes, 9 varones y 3 mujeres, entre 8 y 26 años (edad media, 15 años) a los que previamente se les realizó ARPSP por atresia de ano.

Los estudios se realizaron con un equipo RM de 0,5T (General Electric), bobinas de superficie, cortes contiguos de 5mm, matriz de 224 × 192, FOV de 35cm. Se estableció un protocolo básico mínimo en el que se incluían secuencias spin echo potenciadas en T1 (TR/TE: 600/25ms), T2 (TR/TE: 2.000/120ms) y densidad protónica (TR/TE: 2.000/25) con planos axiales (T1, T2), sagitales (T1) y coronales (T1). La duración media del estudio fue aproximadamente de 20min en cada paciente. Los planos sagitales incluían pelvis, columna lumbar y riñones. Los planos axiales y coronales, con angulación paralela y perpendicular, respectivamente, al suelo pelviano, se limitaban a la pelvis en un principio. Mediante esta técnica se valoraba el posicionamiento del neorrecto descendido entre los músculos elevadores y el complejo esfinteriano, y el grado de desarrollo de la musculatura pelviana. También se determinó la existencia de otras anomalías congénitas asociadas.

Para la evaluación clínica del grado de continencia, se usó la escala modificada de Nelly introducida por Holschneider-Metzler12. Los resultados clínicos se puntuaron entre 0 y 14 puntos, y fue clasificada de buena, regular o mala, teniendo en consideración: la frecuencia de los movimientos intestinales, la consistencia de las deposiciones, la frecuencia diaria de episodios de manchado y despeños fecales involuntarios, los acontecimientos de estreñimiento, uso de enemas de limpieza y acontecimientos diurnos o nocturnos de incontinencia.

En 6 de los 12 pacientes estudiados los músculos elevadores del ano y complejo esfinteriano presentaban grosor y simetría dentro de la normalidad con un adecuado posicionamiento del neorrecto respecto al complejo esfinteriano en cinco de ellos (fig. 2). En un caso se observó que el anorrecto descendido se situaba por fuera del complejo esfinteriano lo que justificaba la incontinencia anal a pesar del buen desarrollo del complejo muscular estriado (elevador del ano y esfínteres) (fig. 3).

Figura 2.

Paciente con ARPSP. Adecuado posicionamiento del neorrecto descendido (R) respecto al complejo muscular estriado, elevadores del ano (flecha) y complejo esfinteriano (cabeza de flecha), el cual presenta un grado normal de desarrollo. Planos coronal (A), axial (B) y sagital (C) potenciados en T1.

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Figura 3.

Paciente con ARPSP. Posicionamiento excéntrico del anorrecto descendido (R) respecto al elevador del ano (flechas) y complejo muscular esfinteriano. Planos axial (A) y coronal (B) potenciados en T1, y axial potenciado en T2 (C).

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En los 6 casos restantes existían diferentes grados de subdesarrollo del complejo muscular estriado; 4 de ellos presentaban una moderada hipoplasia del complejo esfinteriano con músculo elevador del ano bien delimitado y desarrollado (fig. 4); en los otros 2 casos se evaluó una hipoplasia marcada de ambos, complejo esfinteriano y músculo elevador del ano, con un esbozo mínimo (fig. 5).

Figura 4.

ARPSP. Aspecto discretamente hipoplásico del complejo muscular estriado (flechas). Disposición centrada y simétrica del neorrecto. Planos coronal (A) y sagital (B) potenciados en T1. Se aprecia aspecto atrésico de últimos segmentos sacros.

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Figura 5.

ARPSP. Aspecto marcadamente hipoplásico del complejo muscular con un esbozo de los músculos elevadores del ano (flechas), sin apenas desarrollo del complejo esfinteriano. Planos axial (A), coronal (B) y sagital (C) potenciados en T1.

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En este segundo grupo de 6 pacientes, con subdesarrollo del complejo muscular estriado, se detectaron anomalías disráficas espinales asociadas (1 caso con atresia de sacro y lipomeningocele [fig. 6]) y también anomalías del sistema urogenital (3 casos con reflujo vesicoureteral que requirió reimplantación ureteral, 1 con hidrocele, y 1 con criptorquidia).

Figura 6.

Malformaciones asociadas evaluadas mediante resonancia magnética. A) Plano axial, FSE potenciado en T2: lipomielomeningocele (L).B) Plano sagital, fast spin echo potenciado en T1: vejiga neurógena.

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Los musculos elevador del ano y puborrectal y su interrelación con el esfínter anal externo se evaluaron mejor en secuencias T1 sagital y coronal, mientras que el estado de desarrollo del músculo puborrectal y el complejo esfinteriano se visualizó más adecuadamente en planos axiales. Las malformaciones asociadas fueron mejor detectadas en planos sagitales.

Comparada con otras técnicas, la anorrectoplastia sagital posterior se ha erigido como la mejor opción de tratamiento en las anomalías anorrectales, debido probablemente a la mayor precisión en la inserción del segmento colorectal distal dentro del complejo esfinteriano. La ARPSP, introducida por De Vries y Peña2, incluye la división del suelo pelviano y del complejo esfinteriano externo con reconstrucción alrededor del recto movilizado. El esfínter anal externo se identifica con estimulación eléctrica del periné.

La ARPSP permite una más precisa identificación y reconstrucción de todas las estructuras pelvianas relevantes para el mantenimiento de la continencia fecal y, al mismo tiempo, minimiza la agresión quirúrgica en virtud del acceso a través de la línea media posterior. A pesar de todo, se ha descrito que algunos pacientes pueden todavía sufrir algún grado de incontinencia fecal tras la reparación13. Más recientemente, se ha descrito la variante endoscópica de esta técnica, que permite menor trauma quirúrgico, recuperación precoz y menor fibrosis e incidencia de complicaciones14.

En la evaluación posquirúrgica de estos pacientes, la endosonografía y la RM se consideran las técnicas de elección para evaluar el resultado quirúrgico. La tomografía computarizada también puede ser útil en la valoración de estos pacientes, fundamentalmente con equipos multicorte que permiten una precisa reconstrucción multiplanar y 3D de esta área15; no obstante, no es una técnica de uso habitual debido al inconveniente de la exposición a la radiación y a la necesidad de utilizar contrastes yodados por vía intravenosa.

La endosonografía es un método que permite una valoración adecuada de la musculatura anal. Esta técnica se considera, generalmente, menos eficaz que la RM en la evaluación de la disposición excéntrica del recto16, aunque existen algunos autores que refieren mayor precisión mediante esta técnica que la RM11.

La RM es el método más eficaz para la valoración del esfínter anal, permitiendo obtener imágenes en distintos planos con excelente contraste y resolución. Se ha demostrado una modalidad diagnóstica efectiva para la evaluación prequirúrgica y posquirúrgica de los pacientes con anomalías anorrectales. En 1990, Sachs et al17 describieron los hallazgos en un grupo de pacientes tras la realización de ARPSP en los que se observó un inadecuado desplazamiento del recto, respecto al complejo muscular estriado, y el reemplazamiento por tejido graso dentro del área reparada.

La valoración óptima de estas complejas malformaciones congénitas requiere secuencias SE potenciadas en T1 y FSE potenciadas en T2 en múltiples planos. El plano sagital incluye la pelvis, la columna lumbar y los riñones, mientras que los planos axial y coronal están limitados a la pelvis con angulación paralela y perpendicular respectivamente al suelo pelviano. El grosor de corte ha de ser lo más fino posible (3–5mm) con pequeño intervalo (habitualmente 1,25mm). Si se detecta alguna malformación en plano sagital de médula espinal, columna, y/o aparato urinario se deben realizar planos adicionales coronales y/o axiales de la región de interés.

El grado de la malformación anorrectal puede valorarse adecuadamente con secuencias potenciadas en T1. No obstante, las secuencias potenciadas en T2 son especialmente útiles en la evaluación de malformaciones intermedias o bajas, principalmente en planos coronal y sagital. Sólo en las malformaciones bajas es útil el plano axial para detectar la localización del canal anal respecto al complejo muscular esfinteriano6.

Tras la reparación quirúrgica es importante determinar si existe un adecuado emplazamiento del neorrecto entre los músculos elevadores del ano y complejo esfinteriano. Los músculos esfinterianos se pueden valorar adecuadamente con RM en múltiples planos. Así, los músculos elevador del ano y puborrectal y su relación con el esfínter anal externo son mejor evaluados en planos coronales. El estado de desarrollo del músculo puborrectal y esfínter anal externo son, en cambio, mejor visualizados en plano axial (fig. 2). No se ha descrito ningún método de cuantificación objetiva del grosor de los músculos del complejo muscular esfinteriano mediante RM, para valoración de una posible hipoplasia, siendo habitualmente su valoración subjetiva, sin mediciones, o bien comparando con estudios de pacientes sin enfermedad anorrectal.

Un inapropiado emplazamiento del neorrecto sin o con interposición de la grasa mesentérica en el complejo muscular esfinteriano, como en uno de nuestros pacientes, puede ser causa de incontinencia posquirúrgica (fig. 3). Los errores más comunes observados son el desplazamiento anterior respecto al esfínter anal externo y lateral respecto al músculo puborrectalis, respectivamente, por parte del neorrecto. Asimismo, y en pacientes no evaluados preoperatoriamente con RM, se puede demostrar un insospechado subdesarrollo del complejo muscular esfinteriano como causa de incontinencia persistente. Tal es el caso de 6 de nuestros pacientes en los que se observó algún grado de subdesarrollo del complejo muscular estriado; 4 de ellos con hipoplasia únicamente del complejo esfinteriano (fig. 4) y los 2 restantes con hipoplasia de ambos, complejo esfinteriano y músculos elevadores del ano (fig. 5). No se ha demostrado, no obstante, correlación entre el grado de continencia y el grosor muscular esfinteriano18.

Otra de las ventajas de la RM sobre otras técnicas diagnósticas es la capacidad de detectar anomalías asociadas, especialmente de médula espinal, columna y sistema urogenital. El disrafismo espinal es la anomalía asociada con más frecuencia, aproximadamente en el 44 % de los pacientes con anomalías anorrectales, siguiéndole en frecuencia las anomalías del sistema urogenital, en el 30–40 % de los casos. En nuestro estudio encontramos anomalías asociadas en 6 pacientes con subdesarrollo de complejo muscular esfinteriano correspondiendo en 3 de ellos a anomalías del sistema urogenital (reflujo vesicoureteral, hidrocele y criptorquidia) y un caso con disrafismo espinal (atresia de sacro con lipomeningocele) y vejiga neurógena (fig. 6).

Aunque inicialmente se consideraba que los estudios con bobinas endorrectales valoraban mejor el esfínter externo con mejor resolución respecto a los realizados con bobinas de superficie19, hoy en día ambas técnicas tienen una eficacia equiparable20. Por otro lado, los estudios con bobina de superficie tienen la ventaja de detectar otras anomalías asociadas y el examen es mejor tolerado por el paciente que los realizados con bobina endorrectal. Todos nuestros estudios fueron realizados con bobina de superficie y, en nuestra experiencia, dichos estudios resultaron precisos para la valoración morfológica de la anatomía anorrectal con una buena correlación entre el grado de incontinencia y los hallazgos morfológicos.

En conclusión, la RM es útil en la evaluación de aquellos pacientes con incontinencia fecal persistente a los que previamente se les realizó anorrectoplastia sagital posterior por malformación anorrectal. Una inadecuada posición del neorrecto, hipoplasia del complejo muscular estriado y/o interposición de la grasa mesentérica en dicho complejo, detectadas mediante RM, son causas de incontinencia postoperatoria en estos pacientes.