El actinomicetoma es una infección granulomatosa crónica causada por diversas bacterias filamentosas, siendo las más frecuentes Nocardia brasilensis y Nocardia asteroides1,2. Es una enfermedad ocupacional que aparece habitualmente en personas de mediana edad de países tropicales que caminan descalzos, especialmente en Méjico y Brasil3. En los niños los micetomas son infrecuentes, y existen pocas publicaciones en la literatura como el caso que presentamos1. En nuestro medio ha aumentado el número de casos en los últimos años, principalmente en viajeros e inmigrantes procedentes de zonas endémicas.
Una niña de 10 años de edad, natural de Méjico y sin otros antecedentes personales de interés, presentaba desde hacía unos 18 meses una lesión papulo-nodular, de crecimiento progresivo y asintomática en el miembro inferior izquierdo. La madre refería como único antecedente traumático un golpe en la zona, 3 años antes, tras caerse de la bicicleta. En la exploración física destacaba una lesión nodular de 0,4cm de diámetro, de bordes bien definidos, con una ulceración central. A la presión se evidenció la salida de un material seropurulento con presencia de abundantes granos. Se observaban, además, dos placas hipopigmentadas y atróficas aparecidas tras la resolución de unas lesiones similares en episodios anteriores, localizadas a nivel del maleolo externo de la pierna izquierda (fig. 1). No presentaba otras lesiones muco-cutáneas ni clínica sistémica asociada. El examen directo del exudado con lugol mostró múltiples estructuras polilobuladas de coloración amarillenta y morfología arriñonada con presencia de numerosos filamentos en la periferia (fig. 2). La radiografía simple de la zona no mostró signos de afectación ósea y en la radiografía de tórax no se evidenciaron hallazgos de significación patológica. En el cultivo microbiológico se observó el crecimiento de colonias blanquecinas plegadas que desprendían un fuerte olor a tierra mojada y presentó una hidrólisis positiva en agar caseína. Estableciéndose el diagnóstico definitivo de actinomicetoma atípico (minimicetoma) por Nocardia brasiliensis. Se inició tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol con lo que se obtuvo la remisión completa del cuadro a los 3 meses.
Aunque el actinomicetoma es una enfermedad frecuente en países tropicales, es una entidad excepcional en niños de nuestro medio. La inoculación suele ser traumática tras un contacto directo con espinas o plantas contaminadas, aunque en ocasiones puede pasar desapercibida. La localización más frecuente son los miembros inferiores (60–75%), sobre todo el pie, seguido por el tronco, la espalda y los miembros superiores debido al hábito de transportar diversos objetos3,4. El micetoma clínicamente se presenta como nódulos o placas con múltiples fístulas que drenan un material sero-purulento, en el que se encuentran las formas parasitarias denominadas granos. Las lesiones en su evolución presentan un crecimiento lento, progresivo y pueden afectar al tejido subcutáneo, fascia y huesos. Suele observarse lesiones cicatriciales retractiles asociadas1,5,6. Se han descrito formas de presentación atípicas o inusuales bien por su localización, por el número de áreas anatómicas afectadas o por el tamaño de las lesiones. Los minimicetomas son generalmente únicos, con una o 2 fístulas, sin aumento de volumen y de evolución crónica6.
El diagnóstico se puede establecer mediante la observación en el examen directo de unas estructuras polilobuladas de coloración amarillenta y morfología reniforme, denominadas granos. En aquellos casos donde exista una sospecha clínica y no se observen, se debe realizar un estudio histológico que se caracteriza por un infiltrado granulomatoso mixto y la presencia de pequeños granos actinomicóticos, que son parcialmente ácido alcohol resistente. El cultivo del material obtenido de las lesiones, en medio de agar Saboraud a 37°C durante 7–10 días, permite el crecimiento de las características colonias blanco calcáreas de aspecto cerebriforme1,2. A nivel clínico, el minimicetoma presenta un amplio diagnóstico diferencial con otras entidades semejantes como esporotricosis fija, granuloma a cuerpo extraño, micosis profundas, micobacteriosis atípicas, abscesos o celulitis entre otras. El tratamiento de primera elección es el sulfametoxazol-trimetoprim a dosis de 25/5mg/kg/12h vía oral, asociado con diaminodifenilsulfona a dosis de 25mg/d. Aunque la duración óptima del tratamiento no ha sido establecida, se recomienda administrarlo durante un periodo entre 6 semanas y un año. Otras opciones terapéuticas empleadas son minociclina, amikacina, cefalosporinas, eritromicina, imipenem, y también se ha utilizado con éxito la amoxicilina-clavulánico en pacientes pediátricos. Se recomienda la asociación de diversos agentes terapéuticos debido a los efectos sinérgicos y a una disminución del desarrollo de resistencias debido a lo prolongado del tratamiento3,5.
En resumen, en pacientes con lesiones nodulares o pequeñas úlceras de larga evolución y secundarias a pequeños traumatismos, que no responden al tratamiento antibiótico habitual, se debe pensar en esta entidad. Sobre todo en aquellos pacientes que provienen de zonas endémicas, incluso cuando se trate de niños, como el caso presentado.
