Las anomalías congénitas (AC) cromosómicas hacen referencia a toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular con afectación del número o de la estructura de los cromosomas. Las AC cromosómicas representan aproximadamente el 15% de las AC mayores diagnosticadas antes del año de vida en Europa y se asocian al 25% de las muertes perinatales por AC1, siendo las AC cromosómicas más frecuentes las trisomías 21, 18 y 132.

Las AC cromosómicas contribuyen a una alta mortalidad perinatal e infantil, y pueden provocar abortos espontáneos. Además, muchos no llegan a nacer debido a la realización de la interrupción voluntaria del embarazo por AC (IVE-AC). Las discapacidades físicas y/o mentales que ocasionan suelen ser de carácter grave, en la mayoría de los casos, afectando al paciente de por vida, lo que también provoca un elevado coste sanitario, social y emocional por la cronicidad de estas enfermedades3-6. La gestión de las AC cromosómicas requiere un enfoque multidisciplinar para la evaluación continua y el seguimiento de las AC asociadas y trastornos adquiridos, ya que el conocimiento de estas condiciones asociadas es importante para los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes.

Por tanto, es importante un diagnóstico precoz con el fin de establecer la mejor estrategia dirigida a minimizar los riesgos para la salud de los niños/as, porque el incremento de la mortalidad supone un grave e importante problema en estos casos7.

El desarrollo de sistemas de información también es importante, ya que son la base para la vigilancia y para la investigación clínica y epidemiológica de las AC. Estos sistemas han ido evolucionando con el fin de abarcar diferentes aspectos referentes a la epidemiología, como la investigación etiológica y la evaluación de servicios sanitarios6.

En este contexto, en la Comunitat Valenciana (CV) se creó el registro poblacional de AC en 2009, integrado en el Sistema de Información de Enfermedades Raras, siguiendo la metodología, los criterios y los controles de calidad de la Red Europea de Registros Poblacionales para la Vigilancia Epidemiológica de Anomalías Congénitas (EUROCAT)8, lo que permite la comparación de los datos con otros registros, tanto nacionales como europeos, y así poder avanzar en la investigación de las AC.

De esta manera, es posible describir la tendencia y distribución de las AC cromosómicas en menores de un año, nacidos en el periodo 2007-2011 en la CV, que es el objetivo de este trabajo.

Se planteó un estudio epidemiológico transversal sobre las AC cromosómicas a partir de los datos obtenidos del Registro Poblacional de Anomalías Congénitas en la Comunitat Valenciana (RPAC-CV).

Las fuentes de información del RPAC-CV para la identificación de casos son: el Conjunto Mínimo Básico de Datos, el Registro de Mortalidad Perinatal9 de la CV y el Registro de Interrupciones Voluntarias del Embarazo de la CV. Además, el Registro de Metabolopatías de la CV se utiliza como fuente complementaria para la obtención de datos sobre el parto, recién nacido y la madre. A partir de estas fuentes, se realiza la revisión de la documentación clínica que permite la confirmación de pacientes con AC y la recogida de información clínica y epidemiológica. Una vez confirmados los casos, estos son incorporados al RPAC-CV.

Para este estudio se seleccionaron los nacidos vivos (NV), nacidos muertos (NM) y las IVE-AC durante el periodo 2007-2011 con al menos una AC cromosómica (códigos: Q90-Q99.9 de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10.ª Revisión-British Pediatric Asociation) y cuyas madres eran residentes en la CV. La inclusión de casos en dicho registro se hace siguiendo el protocolo elaborado y consensuado por los registros miembros de EUROCAT8. Por tanto, se registran las AC mayores (malformaciones que representan un riesgo vital, requieren cirugía o implican secuelas severas) y las AC menores (no presentan secuelas significativas, ni alteraciones en la calidad o esperanza de vida) solo si están asociadas a una AC mayor.

Las variables de los casos incluidas en el análisis fueron: año de nacimiento o IVE-AC, tipo de AC cromosómicas, tipo de finalización del embarazo y AC asociadas. Y las variables pertenecientes a las madres que se analizaron fueron: provincia de residencia en el momento del nacimiento o IVE-AC, edad en el momento del parto o IVE-AC y país de nacimiento.

Se calculó la prevalencia de AC cromosómicas total y anual, así como sus intervalos de confianza al 95% (IC del 95%). Se estudió la evolución temporal para el periodo 2007-2011. Además, se obtuvo la prevalencia de AC cromosómicas y sus IC del 95% para las variables analizadas y se compararon los datos mediante la prueba de la chi al cuadrado de Pearson.

Además, se describió el tipo de finalización del embarazo (NV, NM o IVE-AC) producido en las AC cromosómicas y se analizó la evolución de las IVE-AC a lo largo del quinquenio.

Se identificaron las AC más frecuentes asociadas a las AC cromosómicas, agrupándose por sistemas y/o aparatos para obtener la frecuencia de cada uno y se analizó el grupo que poseía más casos con el fin de obtener las AC específicas de mayor presencia.

Se realizó un análisis por provincias para describir la variabilidad geográfica de las AC cromosómicas en la CV, estudiando así la distribución en las 3 provincias y el cálculo de sus prevalencias y sus IC del 95%, utilizando como referencia los nacimientos en cada provincia de la CV para todo el periodo 2007-2011.

Por último, para analizar la relación de la edad y el país de nacimiento materno con el riesgo de AC cromosómicas, por una parte, se realizaron subgrupos de edad materna por quinquenios para observar la distribución de los casos de AC cromosómicas y se calcularon los porcentajes y sus IC del 95%. Por otro lado, se obtuvieron los porcentajes de casos según el país de nacimiento de la madre y se realizó el cálculo de prevalencias y sus IC del 95% utilizando como referencia los nacimientos de la CV de cada año según la nacionalidad materna (española o extranjera) y la prueba de la chi al cuadrado de Pearson para determinar diferencias significativas.

En el periodo 2007-2011 se registraron en la CV un total de 895 casos, menores de un año, con al menos una AC cromosómica, representando una prevalencia de 33,5 por 10.000 nacimientos (IC del 95%, 31,0-35,9).

En la tabla 1 se presenta la distribución de los casos de AC cromosómicas por tipo de síndrome. El síndrome de Down (SD) fue el más frecuente de los casos de AC cromosómicas y el 9,8% de las AC totales de la CV, con una prevalencia de 22,4 por 10.000 nacimientos (IC del 95%, 20,5-24,4).

Se observó en la tendencia temporal que las prevalencias a lo largo del periodo se mantuvieron estables, exceptuando en el año 2010, donde se produjo un descenso estadísticamente significativo. Este fenómeno ocurre tanto a nivel de las AC cromosómicas, cuya prevalencia en 2010 es de 27,5 por 10.000 nacimientos (IC del 95%, 25,3-29,7), como particularmente en el SD y Patau, cuyas prevalencias presentan una disminución significativa respecto a los años anteriores y posteriores (fig. 1).

Figura 1.

Evolución de la prevalencia del total de las anomalías congénitas cromosómicas y de los principales síndromes cromosómicos, Comunitat Valenciana, 2007-2011.

(0,09MB).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al año de nacimiento al comparar el SD con el resto de los síndromes (p>0,47).

La mayoría de los casos registrados fueron IVE-AC, seguido de los NV y NM. Al observar cada tipo de síndrome individualmente, el síndrome de Turner fue el que mayor proporción de IVE-AC presentó con un 87,8% de los 41 casos y el que menos el SD, con un 69,0% de 600 casos. Respecto a los NV, la mayor proporción de casos se observó para el SD con el 30,3% y el de Turner el que menos. El síndrome de Edwards fue el que presentó mayor número de casos NM, con una proporción del 7,7% del total de sus casos (tabla 2).

Durante el periodo de estudio, se observó un patrón de estabilidad en la proporción de IVE-AC, que se mantuvo alrededor del 70% de casos, excepto en 2010, cuyo valor fue del 64,8%.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la distribución de las categorías de la variable tipo de finalización del embarazo (NV, NM e IVE-AC) entre el SD y los síndromes de Edwards y Turner (p=0,038).

Hubo un total de 518 AC asociadas a los principales síndromes (independientemente de que fueran AC mayores o menores) (tabla 3). Hay que señalar que un caso con AC cromosómica podía tener asociada más de una AC, identificándose un total de 220 pacientes con AC cromosómicas que además presentaban otra AC. Un 58,6% de estos pacientes tenían más de una AC asociada. Las AC más frecuentes fueron las AC cardíacas, representando el 70,3% de AC asociadas identificadas, seguidas por las malformaciones músculo-esquelética y urinarias, cuya proporción es de 5,8% en ambos casos. Dentro de las AC cardíacas, las comunicaciones interauriculares e interventriculares fueron las más frecuentes, con un 27,9 y un 20,0%, respectivamente.

Geográficamente, se constató que casi la mitad de los casos (48,4%) pertenecían a la provincia de Valencia, seguida de Alicante (36,9%) y Castellón, con el 14,4% de los casos de AC cromosómicas. Se observó que la prevalencia de AC cromosómicas de la provincia de Castellón era mayor que en el resto de provincias, ya que su valor era de 39,1 AC cromosómicas por 10.000 nacimientos (IC del 95%, 36,5-41,7), mientras que para Alicante y Valencia se estableció en 35,3 (IC del 95%, 32,8-37,8) y 31,2 por 10.000 nacimientos (IC del 95%, 28,9-33,5), respectivamente.

El país de nacimiento de la madre no constaba en un 9,4% de casos. El 17,3% de las madres incluidas en el estudio eran extranjeras, siendo Marruecos y Rumanía los países de procedencia más frecuentes. La prevalencia de AC cromosómicas en españolas con hijos afectados por AC cromosómicas en la CV para el periodo fue de 33,1 por 10.000 nacimientos (IC del 95%, 30,6-35,5) y en extranjeras de 23,94 por 10.000 nacimientos (IC del 95%, 21,9-26,0), identificando así diferencias estadísticamente significativas (p=0,0004).

En especial hubo un aumento de la prevalencia de madres extranjeras, produciéndose un incremento significativo al pasar de 17,6 por 10.000 nacimientos (IC del 95%, 15,8-19,4) a 29,32 (IC del 95%, 27,1-31,6) del año 2007 a 2008. Sin embargo, se identificó un descenso significativo, del 2010 al 2011, al pasar de 28,1 (IC del 95%, 25,8-30-3) a 17,8 por 10.000 nacimientos (IC del 95%, 16,1-19,6). Una situación similar se observa en la prevalencia en madres españolas, ya que pasó de 38,2 por 10.000 nacimientos (IC del 95%, 35,6-40,8) en el año 2009 a 24,9 (IC del 95%, 22,8-27,0) en 2010. Además, 2010 fue el único año donde las extranjeras obtuvieron una prevalencia más elevada que las españolas.

La edad media de la madre fue de 35 años (IC del 95%, 24-45) y el rango de 14 a 50 años. Se observó que las mujeres de entre 35-39 años son las que mayor proporción de casos de AC cromosómicas (38,5%) tenían y cuya prevalencia es de 58,0 por 10.000 nacimientos (IC del 95%, 54,8-61,2), seguido del grupo de 30 a 34 años con 28,4% de casos (25,0 por 10.000 nacimientos, IC del 95%, 22,9-27,1) y por el grupo de mayores de 39 con casi un 17,9% (133,0 por 10.000 nacimientos, IC del 95%, 128,2-137,8). El grupo de mayores de 39 años resultó ser el más prevalente todos los años. Se observó que el grupo de 30-34 años fue el que presentó un mayor descenso en el año 2010 de entre todos los grupos de edad (fig. 2).

Figura 2.

Evolución anual del porcentaje de casos respecto al grupo de edad materna de los síndromes cromosómicos de la Comunitat Valenciana en el periodo 2007-2011.

(0,11MB).

Al comparar los diferentes síndromes cromosómicos con los grupos de edad, se puede observar cómo a partir de los 30 años los casos aumentan considerablemente, siendo el grupo de mayores de 39 años el que tiene mayor prevalencia en casi todos los síndromes. No se han detectado casos de síndrome de Klinefelter y Patau en madres menores de 25 años (tabla 4).

Se detectaron diferencias significativas referente a la distribución de los grupos de edades (< 20, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, > 39 años) de las madres únicamente al comparar el SD y el síndrome de Klinefelter (p=0,004).

La prevalencia de AC en la CV en el periodo 2007-2011 es similar a la descrita por los diferentes países europeos pertenecientes a la red EUROCAT10. Sin embargo, en la prevalencia de las AC cromosómicas (33,5 por 10.000 nacimientos en la CV) existen grandes variaciones. Países como Portugal, Irlanda y Ucrania presentan prevalencias más bajas, mientras que los registros de Francia, Alemania, Suiza y el País Vasco11 (35,8 por 10.000 nacimientos) alcanzan valores más elevados.

La prevalencia del SD en la CV presenta valores intermedios, similares a los obtenidos en otros registros, como el de Italia y Bélgica.

En la CV, las AC cromosómicas son el segundo subgrupo de AC más prevalente, destacando las notables diferencias existentes entre los diferentes síndromes. En Europa, las más frecuentes son las trisomías 21, 18 y 132, coincidiendo con los resultados obtenidos en la CV.

El descenso estadísticamente significativo de la prevalencia de AC cromosómicas en el año 2010 puede ser explicado, al menos en parte, por las siguientes razones: a) el número de madres españolas descendió bruscamente al pasar de 151 en el año 2009 a 97 en el 2010 (coincidiendo con las diferencias identificadas en relación al país de nacimiento de la madre en un estudio anterior12, aunque en este caso el riesgo mayor fue identificado en las extranjeras); b) en 2010 hubo un aumento de la proporción de casos en madres entre 35-39 años, siendo esta su cifra más elevada en el quinquenio, seguidas por las madres de 30-34 años y por las mayores de 39 años, identificando la edad de la madre como un factor importante, corroborando lo ya establecido en estudios previos13-15, y c) la disminución en el número de IVE-AC realizadas ese mismo año alcanzó un valor por debajo del 65,0%16. Esto puede deberse a que en 2010 entró en vigor la Ley de Salud Sexual y Reproductiva17 y se observó una disminución del número total de IVE-AC en la CV. Dicha Ley permite a las mujeres interrumpir la gestación bajo su petición y sin necesidad de justificación y/o examen prenatal antes de la semana 14, independientemente de la edad de esta, por lo que podría existir pérdida de información a causa de la infranotificación de estos supuestos, viéndose afectada la calidad de la información, siempre teniendo en cuenta lo que supone la implantación de una nueva aplicación o sistema de información. No obstante, ya se había identificado una disminución en el año 2009, mayor incluso que la observada en el año 2010.

A nivel general de las AC cromosómicas, las IVE-AC se mantuvieron estables, exceptuando el descenso de 2010. En el periodo de estudio se notificaron un total de 54.867 IVE por todas las causas en la CV, siendo el SD la principal anomalía por la que se realizaron (223 IVE-AC en 2008 y 249 en 2011) seguida por las AC cardíacas, AC del sistema nervioso y síndrome de Edwards16,18.

El aumento de la detección prenatal de AC cromosómicas, siendo el cariotipo fetal la manera más fiable de identificar anomalías, ha permitido conocer el pronóstico de estos bebés y ha dado lugar a una mayor realización de IVE-AC, lo que ha elevado la tasa de niños que nacen con fenotipos normales y sin alteraciones1, minimizando así los riesgos en fetos y gestantes. Además, los avances en las técnicas de detección están permitiendo conocer detalladamente alteraciones de tipo cromosómico, cada vez más pequeñas y específicas, así como los factores no genéticos de tipo ambiental19.

Por otra parte, los análisis geográficos permiten identificar variaciones espaciales en la prevalencia de las AC cromosómicas en distintas áreas20. En el presente estudio se identificaron diferencias geográficas entre las distintas provincias de la CV: se observó una mayor prevalencia de las AC cromosómicas en Castellón, la cual puede deberse a la mayor frecuencia de AC cardíacas existente en esta provincia (por su asociación con las AC cromosómicas), ya descrita en estudios anteriores21. No obstante, sería necesario realizar estudios que permitan identificar posibles factores de riesgo ambientales, teniendo en cuenta también los socioculturales y demográficos, ya que algunas zonas de Castellón destacan por ser de predominio industrial y esta situación podría tener relación con los valores más elevados de prevalencia y afectar a la asociación entre AC cromosómicas y AC cardíacas.

A pesar de que la asociación de AC a síndromes es poco frecuente22,23, se detectaron 220 casos de AC cromosómicas que poseían un total de 518 AC asociadas. El 70% de estas asociaciones fueron de origen cardíaco, lo que concuerda con lo obtenido en otros estudios nacionales y europeos, ya que las AC cardíacas son las malformaciones más frecuentes. En la CV ya se identificaron las comunicaciones interventriculares e interauriculares junto al conducto arterioso permeable como las de mayor prevalencia en el periodo 1999-200820, observándose este mismo incremento en otros estudios en Inglaterra y Turquía24,25.

Se identificó una diferencia significativa en el riesgo de AC cromosómicas según el país de nacimiento materno, como anteriormente se ha remarcado12. La edad de la madre es muy importante al ser el único factor de riesgo bien establecido para el SD. Destaca principalmente que a partir de los 35 años el riesgo aumenta, pero para las AC no cromosómicas está menos establecido como factor de riesgo13-15. Encontramos el caso contrario en las madres más jóvenes, las cuales tienen menor riesgo de AC cromosómicas pero en las que sí se ha descrito un aumento de las anomalías no cromosómicas, en especial problemas abdominales congénitos26,27.

Respecto a las limitaciones del estudio, hay que mencionar que no se han incluido variables pertenecientes a la madre, como comorbilidad o medicación consumida durante la gestación, pero desde el RPAC-CV se está trabajando para mejorar la información recogida y así ampliar el estudio de las anomalías. Además, anteriormente el Conjunto Mínimo Básico de Datos Hospitalarios era la única fuente de información para estos estudios (poseía una alta especificidad, valores predictivos elevados y baja sensibilidad28,29) pero la utilización del RPAC-CV ha supuesto una mejora y un avance en el análisis de estas enfermedades, ya que utiliza múltiples fuentes de información, ampliando así los datos y permitiendo el cálculo de incidencia y prevalencia30. Por lo tanto, actualmente el RPAC-CV es la mejor opción para la vigilancia de las AC y el estudio de sus aspectos epidemiológicos6,31.

En conclusión, la prevalencia de las AC cromosómicas en la CV durante el periodo 2007-2011 se ha mantenido estable a lo largo del quinquenio, exceptuando el descenso estadísticamente significativo del año 2010 detectado para el conjunto de las AC cromosómicas y en 2 de los principales síndromes. Además, las AC cromosómicas destacan como un importante problema de salud, pública ya que representan aproximadamente el 15% de todas las AC identificadas en la CV, coincidiendo con la proporción que ocupa este grupo en la base de datos de EUROCAT que incluye los casos de los registros poblacionales europeos de AC.

Esta investigación ha sido posible gracias a la ayuda del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS PI10/01676) y al Proyecto SpainRDR (PR11/122).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.