Haciendo analogía al famoso artículo «Gluten sensitivity: From gut to brain»1, el cual habla de las manifestaciones neurológicas de la enfermedad celiaca y de la «sensibilidad al gluten¿», deseamos publicar una nota acerca de raras manifestaciones hematológicas de la enfermedad celiaca y lanzar la hipótesis de que estas también puedan presentarse en los pacientes con sensibilidad al gluten.

La manifestación hematológica más frecuente de la enfermedad celiaca es la anemia (por déficit de hierro, de ácido fólico o de vitamina B12). Otras manifestaciones posibles son la leucopenia y o la trombocitopenia; la primera se postula de origen carencial y la segunda por autoinmunidad.

Recientemente, se ha descrito asociación con manifestaciones hematológicas raras, en especial con la aplasia medular (10 casos descritos en la literatura, 2 de ellos en niños)2-4. Otros cuadros hematológicos que se han visto vinculados son la eritroblastopenia inmune5 y la trombocitopenia inmune (PTI), tanto en su forma aguda como en su forma crónica6.

La evolución de estas alteraciones hematológicas con la dieta sin gluten es variable. En algunos casos de aplasia medular, los pacientes ya seguían la dieta antes de presentar la afectación hematológica4. No obstante, algunos datos indican que la respuesta puede depender del tiempo que el individuo ha estado expuesto al gluten3.

La sensibilidad al gluten (también llamada sensibilidad al gluten no celiaca) es un cuadro recientemente descrito en el cual el individuo presenta clínica variable (gastrointestinal, neurológica, psiquiátrica, dermatológica…) que, aún siendo negativas las pruebas habituales de cribado de enfermedad celiaca (antitransglutaminasa tisular negativa y biopsia duodenal sin atrofia vellositaria), responde al tratamiento con dieta sin gluten7. Aunque existe controversia, estos individuos podrían tener mayor incidencia de otras enfermedades autoinmunes, al igual que ocurre en la enfermedad celiaca8. La prevalencia de la sensibilidad al gluten se estima en un 6% de la población9 frente al 1% de la enfermedad celiaca.

El cribado de enfermedad celiaca se realiza de forma rutinaria en enfermedades autoinmunes o síndromes que se asocian a la misma (DM tipo 1, tiroiditis autoinmune, síndrome de Down…). Se lleva a cabo mediante la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa tisular. Dichos anticuerpos guardan relación con el grado de atrofia vellositaria intestinal y son muy poco sensibles para lesiones leves de la mucosa (Marsh 1-2) o para manifestaciones extradigestivas, tales como la neuropatía periférica o la ataxia por gluten1,7.

La aplasia medular, entendiendo como tal la forma idiopática, adquirida y grave, es una enfermedad rara en la infancia (2-6/millón habitante/año) que cursa con pancitopenia secundaria a hipoplasia o aplasia medular que se postula de origen autoinmune (por acción de linfocitos T citotóxicos)10.

La asociación entre enfermedad celiaca y estas raras manifestaciones hematológicas es altamente ignorada. De pensar en ella, el cribado de enfermedad celiaca se realizaría igualmente mediante determinación de anticuerpos antitransglutaminasa tisular, que, especialmente en el caso de la aplasia medular, dada la linfopenia que presentan los pacientes, tendría un valor limitado. La biopsia intestinal en estos casos sería problemática debido a la trombocitopenia.

Si hipotetizamos además que no solo la enfermedad celiaca, sino también la sensibilidad al gluten, con su elevada prevalencia, podría estar relacionada con tales cuadros, ninguna de las 2 pruebas citadas anteriormente tendría valor.

Quizá, en este contexto, cabría realizarse el estudio de susceptibilidad genética a la enfermedad celiaca. El 99% de los celiacos presentan HLA de clase ii DQ2 o DQ8 (y muy pocos DQ7)1. En la población general, estos mismos alelos están presentes en el 30-40%7, mientras que en los pacientes con sensibilidad al gluten la prevalencia es del 50%9. Esta prueba tiene, por tanto, un alto valor predictivo negativo para excluir enfermedad celiaca y no así para excluir sensibilidad al gluten.

En nuestra experiencia como gastroenterólogos pediátricos las únicas manifestaciones hematológicas que hemos encontrado en pacientes celiacos han sido la anemia (en ocasiones severa con necesidad de transfusiones) y la leucopenia leve, que respondieron a dieta sin gluten.

Pensamos, sin embargo, que pacientes con determinadas enfermedades hematológicas autoinmunes, frecuentemente sin manifestaciones digestivas, podrían beneficiarse de un estudio de enfermedad celiaca/sensibilidad al gluten que podría incluir, llegado el caso, una prueba terapéutica con dieta sin gluten.

En el caso concreto de la aplasia medular, la indicación del cribado de enfermedad celiaca ha sido ya planteada anteriormente2.

Nosotros apuntamos aquí el reto que implicaría cómo llevar a cabo dicho cribado, dadas las particularidades de los pacientes, la escasa correlación entre los niveles de antitransglutaminasa tisular y las manifestaciones extradigestivas de la enfermedad celiaca y dado que estos son negativos en el cuadro conocido como sensibilidad al gluten.