El creciente reconocimiento de la comorbilidad y su carga plantea la necesidad de incluir en el manejo de los pacientes con epilepsia su investigación, prevención y tratamiento.
Material y métodosEstudio descriptivo de todos los pacientes con epilepsia, perteneciente a un área suburbana de la Comunidad de Madrid, seguidos en consulta al menos durante un año. Excluimos a menores de 2 años, las crisis febriles y sintomáticas agudas.
ResultadosIncluimos a 46 pacientes (54% varones y edad media 9,1 años). El 52,5% en monoterapia. El 45,7% «libre de crisis», el 23,9% epilepsia «farmacorresistente» y el 30,4% «indeterminada». El 28,3% tenía patología médica crónica asociada y un 41,3% neuropsiquiátrica. El 32,6% acudió de manera imprevista por crisis, con un riesgo de 15 y 8,3 veces mayor aquellos con comorbilidad médica crónica y neuropsiquiátrica respecto al de los pacientes sin comorbilidades.
ConclusionesLa comorbilidad puede desempeñar un papel importante en el curso de la epilepsia.
Comorbidity has a significant influence in the management of patients with epilepsy.
Material and methodsA descriptive study of all patients with epilepsy, from a suburban area in the Community of Madrid followed up for at least 1 year. Children under 2 years, those with symptomatic acute febrile seizures were excluded.
ResultsOut of a total of 46 patients (54% male, age median 9.1 years), more than half (52.5%) were on monotherapy, 45.7% were “free of seizures”, 23.9% had “drug resistant epilepsy”, and 30.4% were “undetermined”. As regards comorbidities, 28.3% had chronic medical conditions, and 41.3% associated neuropsychiatric disorders. In32.6%, the seizures were of sudden onset, and those with chronic medical and neuropsychiatric comorbidities had a risk of 15 and 8.3 times, respectively, than those patients without comorbidities.
ConclusionsComorbidities may have an important role in the course of epilepsy.
La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes, con un riesgo acumulado a lo largo de la vida del 1-2%. Aproximadamente, la mitad de los casos se diagnostican en la infancia1. Pese a la poca información epidemiológica de la que disponemos, se estima una prevalencia en torno a 3,5-11 casos por cada 1.000 niños menores de 15 años y una incidencia en nuestro medio de 45-62,6 nuevos casos anuales por cada 100.000, con un discreto predominio en varones2–6.
La epilepsia no es una enfermedad en sí misma, sino un conjunto de trastornos muy heterogéneos que tienen en común el manifestarse con crisis epilépticas pero difieren en su etiología, expresividad clínica, respuesta al tratamiento, pronóstico y condiciones asociadas.
Cuanto tratamos pacientes pediátricos con epilepsia, nos enfrentamos a un desafía diagnóstico y terapéutico, que además de las crisis debe incluir el reconocimiento de las posibles comorbilidades asociadas (trastornos psiquiátricos, del neurodesarrollo, enfermedades neurológicas y/o patología médica crónica), ya que pueden influir en el curso clínico de la enfermedad, en la respuesta al tratamiento y, por supuesto, en la calidad de vida de los pacientes y sus familiares.
Puesto que son pocos los estudios realizados sobre el tema y la mayoría analiza comorbilidades concretas de forma aislada o relacionadas de forma directa con el tipo de epilepsia, la refractariedad de las crisis o el número de fármacos y su repercusión en la calidad de vida7–11, el objetivo del presente estudio es analizar la comorbilidad médica y neuropsiquiátrica asociada a la epilepsia infantil, de forma global, e intentar determinar su posible relación e influencia en el curso clínico de la enfermedad.
Material y métodosRealizamos un estudio descriptivo, retrospectivo, de todos los pacientes epilépticos menores de 18 años pertenecientes a un área suburbana del sur de Madrid con unos 150.000 habitantes, desde enero del 2009 hasta diciembre del 2011. El estudio recibió la autorización de la comisión de investigación de nuestro centro.
Se incluyó a niños mayores de 2 años con 2 o más convulsiones no provocadas, seguidos en consulta al menos durante un año. Excluimos: menores de 2 años, convulsiones febriles, crisis parainfecciosas, crisis sintomáticas agudas y aquellos con menos de un año de seguimiento. Realizamos un formulario en que recogimos:
- –
Datos demográficos: edad y sexo.
- –
Tipo de epilepsia y respuesta al tratamiento según la nueva definición de epilepsia resistente a fármacos propuesta por el grupo de trabajo especial de la Comisión de Estrategias Terapéuticas de la ILAE (libre de crisis, farmacorresistente o indeterminada)12.
- –
Número de visitas imprevistas a urgencias o a la consulta por crisis.
- –
Comorbilidad:
- 1.
Comorbilidad médica crónica: si presentaban cualquier enfermedad de larga duración que afectara a cualquier sistema (digestivo, respiratorio, locomotor, etc.) diferente del sistema nervioso.
- 2.
Comorbilidad neuropsiquiátrica si asociaban cualquier enfermedad neurológica central o periférica (p. ej., parálisis cerebral infantil), trastornos del neurodesarrollo (trastornos del lenguaje, del espectro autista, del aprendizaje, etc.), TDAH o trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad, trastorno bipolar, trastorno oposicionista desafiante y otros trastornos de conducta) diagnosticados según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV edición revisada.
- 1.
Realizamos un análisis descriptivo de las variables descritas anteriormente en forma de media y porcentajes. Comparamos medias mediante ANOVA y porcentajes mediante chi al cuadrado. Posteriormente, relacionamos las variables comorbilidad/tipo de epilepsia y comorbilidad con riesgo de visita imprevista mediante una regresión logística univariante.
ResultadosCaracterísticas de la muestraSe incluyó a 46 pacientes, el 54% varones, con edades comprendidas entre los 2 y los 17 años. La edad media de diagnóstico de epilepsia fue 4,1 años (rango 1-15 años). El 45,7% eran respondedores («libres de crisis»), un 23,9% presentaba una epilepsia «farmacorresistente» y el 30,4% «indeterminada». Considerando el tratamiento farmacológico, el 52,5% estaba en monoterapia (tabla 1).
ComorbilidadEl 28,3% (n=13) de la muestra presentó alguna comorbilidad médica crónica; las enfermedades respiratoria (23%), gastrointestinal (23%) y otorrinolaringológica (23%) fueron las más frecuentes. Con menor frecuencia, encontramos afección cardiovascular en un 15% (patología valvular y síncopes vasovagales), endocrinológica en un 5% y musculoesquelética en un 15%. Respecto a la comorbilidad neuropsiquiátrica, encontramos que el 41,3% (n=19) del total de pacientes tenía al menos una comorbilidad neurológica y/o neuropsiquiátrica. Dentro de esta, la más frecuentes fueron los trastornos del neurodesarrollo (retraso del desarrollo, trastornos del lenguaje, trastornos del espectro autista, trastornos del aprendizaje), que representaba el 42%, seguida por patología neurológica en un 37%, TDAH en el 16% y otros trastornos de conducta en un 5% (tabla 2).
Comorbilidad médica crónica y neuropsiquiátrica
| Comorbilidad neuropsiquiátrica | n=19 (41,3%) |
| Trastornos del neurodesarrollo | 8 (42%) |
| T. déficit de atención e hiperactividad | 3 (16%) |
| Trastornos de conducta (TOD) | 1 (5%) |
| Enfermedades neurológicas (PCI, cromosomopatías, síndromes neurocutáneos, metabolopatías) | 7 (37%) |
| Comorbilidad sistémica | n=13 (28,3%) |
| Respiratoria (asma, SAHOS y bronquiectasias) | 23% |
| Gastrointestinal (RGE, estreñimiento, celiaquía) | 23% |
| Otorrinolaringológica (sordera neurosensorial, DTT) | 23% |
| Patología infecciosa crónica (VIH, TBC, malaria) | 15% |
| Cardiológica (síncopes y valvulopatías) | 15% |
| Traumatológica (alteración marcha y cifoescoliosis) | 15% |
| Endocrinológica (hipotiroidismo, obesidad) | 5% |
DTT: drenajes transtimpánicos; PCI: parálisis cerebral infantil; RGE: reflujo gastroesofágico; SAHOS: síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño; TBC: tuberculosis; TOD: trastorno oposicionista desafiante; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Al relacionar la comorbilidad con el tipo de epilepsia y la respuesta al tratamiento, encontramos que el 100% de los pacientes con epilepsia «farmacorresistente» tenía alguna comorbilidad neurológica y/o psiquiátrica, mientras que el 54,5% de los mismos presentaba alguna enfermedad médica crónica.
Respecto al número de visitas imprevistas por crisis, el 32,6% de los pacientes incluidos en el estudio consultó al menos una vez durante el periodo de seguimiento. De ellos, el 52,6% presentaba alguna comorbilidad neurológica/psiquiátrica y el 61,5% comorbilidad médica crónica. Al relacionar ambas variables (comorbilidad de cualquiera de los 2 grupos y acudir de manera imprevista por crisis) encontramos un riesgo mayor y estadísticamente significativo de consultar por crisis en los pacientes con cualquier comorbilidad respecto a los que no tenían ninguna. Este riesgo fue 15 y 8,3 veces mayor para los pacientes con comorbilidad médica crónica y neuropsiquiátrica, respectivamente (tabla 3).
Riesgo de acudir de manera imprevista por crisis según comorbilidad. Regresión logística univariante
| B | ET | Wald | gl | Sig. | Exp (B) | IC del 95% para EXP (B)Inferior superior | |
| Nada | 9,040 | 3 | 0,029 | ||||
| Sistémica | 1,176 | 5,301 | 1 | 0,021 | 15,000 | 1,496 | 150,395 |
| Neurológica | 0,957 | 4,904 | 1 | 0,027 | 8,3333 | 1,276 | 54,423 |
| Ambas | 1,041 | 7,306 | 1 | 0,007 | 16,667 | 2,167 | 128,176 |
| Constante | 0,742 | 9,640 | 1 | 0,002 | 0,100 |
Disponemos de poca información sobre comorbilidad en epilepsia infantil y, aunque es conocida su mayor asociación a alteraciones neuropsicológicas y neuropsiquiátricas respecto de la población general, la mayoría de los estudios centran su atención en una posible relación directa de estas condiciones asociadas al tipo de epilepsia, refractariedad de las crisis o el número de fármacos utilizados13-17.
Por ello, decidimos describir las diversas comorbilidades médicas presentes en pacientes epilépticos e intentamos relacionarlas con el curso clínico de la enfermedad de forma independiente al tipo de epilepsia, el control de las crisis o los fármacos utilizados.
Aunque el tamaño muestral es limitado, consideramos que es una muestra homogénea y representativa que incluye la realidad cotidiana de la epilepsia en este grupo poblacional, pues cubre un área de población pequeña (150.000 habitantes) y se ajusta a las características de otros estudios epidemiológicos sobre epilepsia infantil18.
La prevalencia de enfermedad médica crónica fue bastante pareja al único estudio similar que hemos encontrado7; sin embargo, obtuvimos cifras de enfermedad neuropsiquiátrica algo inferiores, un 41,3% frente a un 39% de comorbilidad neurológica y 25% psiquiátrica, respectivamente. Esta diferencia radica principalmente en la ausencia de trastornos de ánimo (ansiedad, depresión, etc.) en nuestra serie, con respecto al 12-16% descrito en otras7,19. Esto podría deberse al tamaño muestral o al diseño retrospectivo del estudio y la obtención de datos mediante la historia clínica en lugar de utilizar cuestionarios y escalas clínicas estandarizadas, diseñadas para el diagnóstico de estos trastornos.
La principal aportación de nuestro estudio se centró en analizar la posible influencia de la comorbilidad en el curso clínico de la epilepsia, valorado mediante el registro del número de visitas imprevistas por crisis. Obtuvimos resultados algo inesperados a priori y encontramos un riesgo 15 veces mayor de consultar de forma imprevista en los pacientes con comorbilidad médica respecto a aquellos sin comorbilidades. Este riesgo resultó ser incluso mayor que el de los pacientes con comorbilidad neuropsiquiátrica.
Obtuvimos porcentajes de farmacorresistencia similares a los descritos en la literatura20, aunque el número de pacientes incluidos dentro del grupo «indeterminado» fue algo mayor. Esto puede ser debido a que la definición de epilepsia farmacorresistente propuesta por la Comisión de Estrategias Terapéuticas de la ILAE12 fue diseñada para adultos y habría que analizar su utilidad en niños, lo cual no es objeto de valoración en este artículo.
Los resultados descritos deben hacernos reflexionar acerca del manejo de estos pacientes. Pensamos que una praxis de calidad debería incluir el reconocimiento y el tratamiento de diversas condiciones comórbidas crónicas, tanto neuropsiquiátricas como médicas, y no centrarse exclusivamente en el tratamiento eficaz de las crisis. Proponemos la necesidad de realizar estudios con mayor población dirigidos a prevenir, limitar y revertir estas comorbilidades crónicas asociadas a la epilepsia de pacientes pediátricos, así como intentar determinar su posible influencia en el curso clínico de este trastorno.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
