Anales de Pediatría Anales de Pediatría
An Pediatr (Barc) 2017;86:159-61 - Vol. 86 Núm.3 DOI: 10.1016/j.anpedi.2016.07.003
Carta científica
Síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical: Estudio y seguimiento de 16 casos
Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis syndrome: A study and follow-up of 16 cases
Alba Muinelo Segade, Leticia Vila Sexto,
Unidad de Alergia e Inmunología Clínica, Servicio de Pediatría, Hospital Materno Infantil Teresa Herrera, A Coruña, España
Sra. Editora:

El síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical (PFAPA) es el tipo más común de fiebre recurrente en la infancia. Fue descrita en 1987 por Marshall et al.1, y se caracteriza por episodios de fiebre de 3-6 días de duración, que se repiten a intervalos regulares cada 3-8 semanas. Generalmente se inicia antes de los 5 años y remite, sin secuelas, entre los 9-11 años, con un pronóstico final excelente. Se diagnostica en función de una serie de criterios clínicos que se recogen en la tabla 12.

Tabla 1.

Criterios diagnósticos del PFAPA

Fiebres cíclicas en cualquier grupo de edad 
– Episodios de fiebre recurrente de inicio antes de los 5 años
– Síntomas constitucionales en ausencia de infección de vías respiratorias altas, con al menos uno de los 3 siguientes:
– Estomatitis aftosa
Linfadenitis cervical
Faringitis
Exclusión neutropenia cíclica
– Ausencia de síntomas entre episodios
– Crecimiento y desarrollo normales 

Fuente: Thomas et al.2.

Su etiopatogenia es desconocida, aunque se considera una enfermedad autoinflamatoria, en la que subyace una disregulación en la producción de citocinas proinflamatorias ante determinados estímulos. La excelente respuesta al tratamiento con corticoides apoyaría esta hipótesis.

Existen casos en los que se ha descrito asociación familiar, pero no se ha descrito ninguna mutación directamente relacionada.

Presentamos nuestra experiencia, mediante la revisión retrospectiva de los 16 casos de PFAPA seguidos en la unidad de alergología e inmunología clínica infantil de nuestro hospital desde el año 2009.

Las características clínicas y epidemiológicas de estos pacientes se recogen en la tabla 2.

Tabla 2.

Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes

Paciente  10  11  12  13  14  15  16 
Características epidemiológicas
Sexo 
Edad de inicio  3 mes  24 meses  4 meses  24 meses  1,5 meses  30 meses  84 meses  9 meses  36 meses  60 meses  7 meses  6 meses  4 meses  36 meses  24 meses  36 meses 
Edad de diagnóstico  3 años  4 años  2 años  8 años  2 años  4 años  10 años  2 años  5 años  6 años  2 años  3 años  Un año  5 años  2 años  4 años 
AF  Madre  No  No  No  Padre  No  No  No  Hermano y padre  No  No  Madre  No  Hermano  No  No 
Características clínicas
N.° de episodios/mes  3 sem  3-4 sem  2 sem  4 sem  3-5 sem  2-3 sem  5-6 sem  4 sem  3 sem  4 sem  2-4 sem  3 sem  2-3 sem  4 sem  4-6 sem  4 sem 
Días de fiebre  5 días  5 días  3-4 días  3 días  3-4 días  3-5 días  3 días  5 días  2-6 días  2 días  3 días  3 días  3 días  3 días  7 días  7 días 
Fiebre máxima (°C)  41  41  41  38,9  40  39,9  39,5  40  40  40,1  39,9  40  40,2  40  39,9  39,5 
Faringitis  — 
Adenitis  —  —  — 
Aftas  —  —  —  —  —  —  —  —  —  — 
Mialgias  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  — 
Dolor abdominal  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  — 
Cefalea  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  — 
Náuseas/vómitos  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  — 
Pruebas complementarias
Neutrófilos (×109/l)  13.790  3.160  13.100  4.200  7.530  6.760  3.680  12.970  2.150  2.550  4.670  3.400  25.060  11.110  4.593  4.570 
PCR (mg/dl)  14  4,87  0,23  18,7  1,24  —  2,95  —  —  5,77  18,48  5,72  11,69  6,1  — 
VSG (mm)  70  —  —  —  —  —  —  —  44  —  —  75  —  110  — 
IgA, G, M  Normal  Normal  Normales  Normales  Normales  Normal  IgG baja  Normales  Normales  Normales  Normales  Normal  Normal  Normal  Normal  Normal 
Poblac. linfocitarias  Normal  —  Normales  —  Normales  Normal  Normal  Normales  Normales  —  Normales  Normal  Normal  Normal  Normal  Normal 
Estudio genético  —  —  —  Normal  Normal  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  — 
Tratamiento y evolución
Corticoides, dosis eficaz  1.ª  2.ª  2.ª  1.ª  1.ª  2.ª  1.ª  2.ª  2.ª  1.ª  3-4.ª  1.ª  1.ª  1.ª  1.ª  1.ª 
Cambio en patrón de periodicidad  Igual  5 sem  4-6 sem  4 meses  3-4 meses  Igual  Igual  2 sem  4 sem  2-3 meses  3-6 meses  Igual  2 sem  Igual  2 meses  pendiente 

AF: antecedente familiar; M: mujer; PCR: proteína C reactiva; sem: semanas; V: varón; VSG: velocidad de sedimentación glubular.

Son 13 varones (81,25%) y 3 mujeres (18,75%). La mediana de edad al inicio fue de 24 meses (rango: 1,5-84 meses) y la mediana de edad al diagnóstico de 3,5 años (rango: 1-10 años), con una mediana de retraso diagnóstico de un año y 6 meses (rango: 5 meses-6 años).

Seis pacientes presentaban antecedentes familiares de fiebres recurrentes no filiadas. Dos pacientes son hermanos (pacientes 9 y 14).

El intervalo medio entre los ataques febriles fue de 3,5 semanas, y la duración media del episodio fue de 4 días previamente a la instauración de tratamiento (rango: 2-7 días), con una temperatura media de 40°C (rango: 38,9-40,2°C).

Todos los pacientes asociaban al menos un síntoma cardinal: 14 niños faringitis (87,5%), 13 adenitis cervical (81,2%), 7 aftosis oral (43,75%) y 5 pacientes (31,25%) los 3 hallazgos a la vez. Ocho pacientes presentaron otros síntomas asociados (dolor abdominal en 5 casos, cefalea en 2 y mialgias en uno). Entre los episodios, todos mantenían un buen estado general.

No es infrecuente que estos pacientes reciban tratamiento antibiótico en los episodios febriles antes del diagnóstico. Catorce de los 16 pacientes incluidos recibieron antibioterapia, previamente coincidiendo con algún episodio.

Durante los episodios se ha descrito la presencia de leucocitosis con predominio de neutrófilos y elevación de reactantes de fase aguda3. En consonancia con esta observación, encontramos elevación de la proteína C reactiva en 11 pacientes.

Dentro del diagnóstico diferencial se deben contemplar otros síndromes de fiebre periódica como fiebre mediterránea familiar, déficit de mevalonato cinasa y síndrome de fiebre periódica asociada al receptor del factor de necrosis tumoral. Aunque la ausencia de manifestaciones articulares, cutáneas y/o serositis, así como la rápida respuesta al tratamiento con corticoides no orientaba a ninguno de estos síndromes, se solicitó estudio genético en aquellos pacientes en los que el score de Gaslini indicaba un riesgo elevado de presentar fiebres periódicas hereditarias4.

La neutropenia cíclica también debe considerarse ya que puede manifestarse como episodios de fiebre cada 18-24 días asociando faringitis y aftas orales. Durante los episodios existe neutropenia marcada (por debajo de 200/mm3), de 3-5 días de duración, que se normaliza posteriormente. A diferencia del PFAPA, estos pacientes no responden a los corticoides orales5.

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son otra enfermedad a tener en cuenta en pacientes con fiebre recurrente. Ninguno de los pacientes incluidos presentaban signos de alarma que hicieran sospechar de IDP6, y en aquellos en los que se determinaron poblaciones linfocitarias e inmunoglobulinas, no se detectaron alteraciones.

Con respecto al tratamiento, todos nuestros pacientes reciben prednisona oral (1mg/kg) al inicio de los episodios. Once responden a la primera dosis, 5 a la segunda dosis y un paciente precisa entre 3-4 dosis. La periodicidad de las crisis febriles tras el inicio del tratamiento, se espació en 8 pacientes (mediana: 8 semanas; rango: 1-12 semanas).

Actualmente consideramos que solo 3 pacientes se encuentran en remisión ya que llevan al menos 6 meses sin presentar episodios compatibles con PFAPA. El resto continúan sintomáticos, presentando una mediana de edad en la actualidad de 5 años (rango: 1-13 años).

El síndrome PFAPA es una entidad de diagnóstico clínico, que hay que tener en cuenta ante un paciente con fiebre recurrente. Es importante transmitir a las familias su carácter benigno y que tiende a remitir en la adolescencia o incluso antes, en la mayoría de los casos.

Bibliografía
1
G.S. Marshall,K.M. Edwards,J. Butler,A.R. Lawton
Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphtous stomatitis
J Pediatr, 110 (1987), pp. 43-46
2
K.T. Thomas,H.M. Feder,A.R. Lawton,K.M. Edwards
Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenopathy syndrome: Clinical characteristics and outcome
J Pediatr, 135 (1999), pp. 98-101
3
P. Antón-Martín,R. Ortiz Movilla,A. Álvarez García,S. Guillén Martín,M. Ruíz Jiménez,J.T. Ramos Amador
Síndrome PFAPA: Estudio de 10 casos
Med Clin (Barc), 138 (2012), pp. 64-68
4
M. Gattorno,M.P. Sormani,A. D’Osualdo,M.A. Pelagatti,F. Caroli,S. Federici
A diagnostic score for molecular analysis of hereditary autoinflammatory syndromes with periodic fever in children
Arthritis Rheum, 58 (2008), pp. 1823-1832 http://dx.doi.org/10.1002/art.23474
5
C. Calvo,P. Soler-Palacín,R. Merino,J. Saavedra,J. Antón,J.L. Aróstegui
Documento de Consenso de la Sociedad de Infectología Pediátrica y la Sociedad de Reumatología Pediátrica sobre el diagnóstico diferencial y el abordaje terapéutico de la fiebre recurrente
An Pediatr (Barc), 74 (2011), pp. 194e1-2016e
6
J. Elorz,J.M. García,A. Bilbao
Inmunodeficiencias primarias
An Pediatr (Barc), 60 (2004), pp. 19-23
Autor para correspondencia. (Leticia Vila Sexto leticia.vila.sexto@sergas.es)
Copyright © 2016. Asociación Española de Pediatría
An Pediatr (Barc) 2017;86:159-61 - Vol. 86 Núm.3 DOI: 10.1016/j.anpedi.2016.07.003
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