Las plantas han sido utilizadas, desde hace milenios, con fin ornamental, medicinal o lúdico. De las plantas provienen también los tóxicos más antiguos. No debemos olvidar que numerosos componentes del reino vegetal poseen toxinas cuya ingesta puede resultar altamente tóxica, incluso letal.

En la actualidad, pese a la implementación y el desarrollo de sistemas de vigilancia toxicológica, la intoxicación por vía oral por sustancias vegetales sigue siendo una causa evitable de morbimortalidad1.

Los centros de control de intoxicaciones (CCI) de EE. UU. reportaron en 2012 más de 30.000 exposiciones a posibles tóxicos vegetales en menores de 5 años, representando el 2,8% de consultas a esta edad y el noveno grupo toxicológico en frecuencia2. En algunos países europeos, como Alemania, estudios recientes indican una prevalencia muy superior, llegando a suponer hasta un tercio de todas las exposiciones a esa edad3. En España, el Servicio Nacional de Información Toxicológica (SIT) recibió en el año 2011 unas 500 llamadas por exposiciones a presuntos tóxicos vegetales (0,5% del total)4. Sin embargo, la mayoría de casos de intoxicaciones en nuestro medio no llegan a contactar con el SIT y, por tanto, es difícil conocer la prevalencia real de la intoxicación por plantas.

Las conductas exploratorias y la percepción disminuida de peligro características de la infancia motivan la mayor incidencia en esta población de modo que, según se ha descrito, hasta el 85% de las intoxicaciones por vegetales afectan a los niños, especialmente a los menores de 5 años1,3. Por este mismo motivo, el principal mecanismo de exposición en pediatría es el no intencional5. Sin embargo, debe tenerse también en cuenta la posibilidad de intoxicación con fin suicida o voluntario recreacional, sobre todo en los pacientes adolescentes, así como la intoxicación en el contexto del maltrato5,6.

Llegar al diagnóstico correcto es especialmente difícil en este tipo de intoxicaciones por lo que probablemente sea una entidad infradiagnosticada. Esto es debido, en parte, a que con frecuencia ni el paciente ni la familia relacionan los síntomas con el contacto con un vegetal y, en ocasiones, ni siquiera este ha sido presenciado por los adultos. Además, existe una pobre correlación entre taxonomía y toxicología, pudiendo provocar manifestaciones clínicas diferentes miembros de una misma familia de plantas7,8. A esto se añade que, en muchas ocasiones, el pediatra carece de conocimientos en botánica que le orienten en el diagnóstico diferencial.

El objetivo de este trabajo es estudiar las características epidemiológicas y clínicas de las intoxicaciones por ingesta de sustancias vegetales en un Servicio de Urgencias pediátricas, con el fin de conocer su prevalencia y aumentar el conocimiento sobre este tipo de intoxicaciones en el personal sanitario.

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo, realizado entre enero del 2008 y diciembre de 2012, en el Servicio de Urgencias de un hospital materno-infantil urbano de tercer nivel, que recibió una media de 92.000 visitas anuales durante el periodo de estudio.

La selección de los pacientes se realizó mediante la revisión retrospectiva de la historia clínica informatizada de todos los pacientes con motivo de consulta o diagnóstico final relacionado con el contacto con tóxicos. De estos, se seleccionó a los pacientes entre 0 y 18 años con sospecha de intoxicación tras ingesta de sustancia vegetal. La identificación de las plantas involucradas se realizó, en la mayoría de los casos, por el personal sanitario del Servicio de Urgencias mediante una muestra aportada por la familia y/o el reconocimiento iconográfico en libros de texto de referencia y páginas web sobre botánica9–11. En los casos de ingesta de setas, se contactó con un micólogo, que fue el responsable de la identificación de la especie.

Se valoró la potencial toxicidad de la ingesta en función de la presencia de síntomas o de la toxicidad intrínseca de la planta involucrada.

Se recogieron variables epidemiológicas, clínicas y de manejo.

Los datos extraídos del estudio se almacenaron y procesaron en una base de datos relacional Microsoft Acces específica. Se analizaron variables cuantitativas y categóricas, y se realizó la estadística descriptiva de la muestra mediante medianas y rangos para las variables cuantitativas y frecuencias y porcentajes en las categóricas.

En el periodo de estudio, consultaron al Servicio de Urgencias 1.885 pacientes con sospecha de intoxicación (0,4% de las visitas totales). De estos, en 18 casos (1%) se había producido la ingesta de un posible tóxico vegetal. En 14 casos la ingesta se consideró potencialmente tóxica, ya fuera por tratarse de una sustancia tóxica o por la aparición de clínica indicativa de toxicidad. La mediana de edad de este grupo fue de 4,3 años (p25-p75 de 1,9-13,1) y la distribución por sexos homogénea (7 pacientes de sexo masculino y 7 de sexo femenino).

Las sustancias implicadas en estos casos fueron: flor de retama, flor de adelfa, bayas de muérdago, bayas de acebillo o gatzerán, frutos de judía vulgar, frutos de tomate de Jerusalén, semillas de ricino, semillas de estramonio, hoja de potus, hojas de marihuana y setas con toxicidad digestiva. De todos los mencionados, son tóxicos potencialmente letales la adelfa y las semillas de ricino.

En cuanto al mecanismo causal, en 10 casos se trató de una ingesta no intencionada. Un adolescente tomó una infusión de estramonio con fin recreativo, otro realizó una tentativa de suicidio mediante la ingesta de flores de adelfa y 2 niñas ingirieron un pastel que contenía marihuana con el conocimiento de los adultos responsables, enmarcándose dentro del maltrato infantil.

Once pacientes presentaron síntomas, predominando los vómitos (7 casos). Destacaron, por la intensidad de la toxicidad, los casos de ingesta de Nerium oleander (N. oleander) (adelfa) y de Datura stramonium (D. stramonium) (estramonio).

Siete pacientes pudieron ser dados de alta sin observación ni medidas de soporte dada la escasa toxicidad de la sustancia (4 casos) o bien el tiempo de evolución y la ausencia de toxicidad en ese momento (3 casos). Cuatro se mantuvieron en observación unas horas y 7 precisaron ingreso, uno de ellos en la Unidad de Cuidados Intensivos. En cuanto al manejo toxicológico específico, se practicó descontaminación digestiva a un paciente mediante la administración de carbón activado y ninguno de ellos recibió antídotos. La evolución final fue buena en todos los casos.

La tabla 1 muestra las características principales de los pacientes con ingesta potencialmente tóxica de sustancia vegetal.

La ingesta de tóxicos vegetales, aunque poco frecuente en comparación con otras causas de intoxicación, puede producir manifestaciones clínicas muy variadas y, en algunos casos, ser potencialmente grave1,3,6, tal como se constata en los resultados expuestos.

Aunque las cifras registradas en los CCI estadounidenses apuntan a un descenso en su incidencia en las últimas décadas2, se considera que probablemente esté subestimada al no identificarse de forma adecuada y pasar algunas de ellas a considerarse como intoxicaciones por tóxico desconocido2,6,12.

Estudios realizados en EE. UU. a partir de la información extraída de la base de datos de los CCI, como el de Carter y Neuspiel, indican que la mayor parte de los pacientes con contacto con un posible tóxico vegetal no presentan una verdadera intoxicación o bien esta es leve. Según dicho estudio, menos del 10% de los casos que consultan con un CCI precisan asistencia sanitaria12. Sin embargo, en la serie presentada, destaca un porcentaje superior de pacientes que presentaron sintomatología, probablemente esto sea debido a que, a diferencia del estudio de Carter y Neuspiel, se trata de casos de ingesta de tóxicos vegetales que acudieron a un Servicio de Urgencias hospitalario.

La toxicidad esperable de la ingesta de tóxicos vegetales depende de diversos factores. Algunos son dependientes de la planta (tipo, crecimiento y maduración, parte ingerida y cantidad), mientras que otros dependen del paciente (peso, edad) o del tiempo transcurrido.

En cuanto a la edad, el mecanismo de exposición a tóxicos vegetales más frecuente en los primeros años de vida es el no intencional3, si bien podemos encontrar también intoxicaciones en el contexto de un maltrato infantil o en relación con el uso de sustancias vegetales con fin medicinal. Sin embargo, las mayores cifras de morbimortalidad se encuentran en el grupo de edad comprendido entre los 13 y 18 años6, entre los que predomina la finalidad recreativa y suicida. Como en la serie de casos presentada, la clínica grave se presenta en las intoxicaciones con fin intencional, mientras que el resto suele tratarse de pequeñas ingestas poco sintomáticas.

Otro factor relacionado con el riesgo de la ingesta es, según estudios previos, el sexo del paciente3,6. Krenzelok y Mrvos6 realizaron una revisión de todos los casos de ingesta vegetal que consultaron en los CCI desde 1983 hasta 2009 y observaron que la mayoría de los casos se produjo en varones y, además, estos estaban implicados en más del 60% de los casos moderados y graves. Sin embargo, en la serie presentada, la ingesta de sustancias vegetales potencialmente letales (adelfa y ricino) se produjo en pacientes de sexo femenino y la distribución de todos los pacientes por sexos fue homogénea, lo que puede deberse, en parte, al reducido tamaño muestral del estudio y al hecho de que la mayoría de casos fueran de poca gravedad.

Estudios realizados en diferentes hospitales de España5,7,13-15 muestran semejanzas con este trabajo en cuanto a la epidemiologia y la clínica de los casos de intoxicación oral por sustancia vegetal. La mayoría de las intoxicaciones suceden en niños menores los 5 años de edad y de forma no intencionada. La clínica predominante es la gastrointestinal y de forma leve. Las plantas principalmente implicadas son el Ricino communis (R. communis), N. oleander y D. stramonium, encontrándose frecuentemente mencionada la Robina pseudoacacia, no presente en nuestro estudio. García et al. describieron en 1983 una serie de 25 casos de intoxicación no intencionada por Coriaria myrtifolia (C. myrtifolia) (emborrachacabras) en Cataluña, con aparición de clínica florida: desde manifestaciones digestivas hasta clínica neurológica importante, con convulsiones, agitación e incluso coma15. La C. myrtifolia abunda en la montaña mediterránea; sin embargo, en la serie actual, no se ha recogido ningún caso.

En cuanto a los reportes de los CCI de la asociación americana (AAPCC), en la mayor parte de las exposiciones orales a vegetales tóxicos se desconoce la sustancia implicada. De las conocidas, predominan, como en nuestro medio, las que producen efectos gastrointestinales, como la Dieffenbachia de la familia Aracae. Esta familia está formada por diversas plantas ornamentales que contienen cristales de oxalato causantes de la toxicidad: al entrar en contacto con la mucosa oral, producen edema y dolor intensos. En la serie de casos presentada no se produjo ningún caso de ingesta de Dieffenbachia pero sí de Epipremnum aureum (potus), perteneciente a la misma familia. Las intoxicaciones por D. stramonium también son frecuentes, especialmente en regiones como Centroamérica, y son responsables de un buen número de los casos con síntomas moderados y graves3,16.

Respecto a la gravedad, el estudio de Krenzelock y Mrvos identifica la familia Datura y la Cicuta, que tiene efecto curarizante, como las responsables de más de un tercio de las muertes producidas por ingesta de plantas tóxicas en EE. UU.6. En nuestro medio, no se han reportado casos letales, pero los casos de potencial letalidad están asociados fundamentalmente a las cicutas (plantas de aspecto similar al perejil) y, como en el trabajo presentado, el N. oleander y el R. communis5,14.

Tal y como indican la literatura y los casos presentados, la base del tratamiento de la mayoría de intoxicaciones por tóxicos vegetales es el manejo sintomático, empezando por la estabilización (ABC)1,6,8,9,12. La descontaminación digestiva con carbón activado es útil, en teoría, para recuperar la mayor parte de las toxinas vegetales. Sin embargo, las características clínicas de estas intoxicaciones hacen que, en la práctica y en general, no aporte grandes beneficios: la sospecha clínica suele aparecer con la sintomatología, por lo que el tiempo de evolución desde la ingesta hasta la consulta con frecuencia es prolongado y, además, la clínica predominante de vómitos induce el vaciado gástrico espontáneo. De todos modos, la indicación de realizar o no descontaminación digestiva deberá individualizarse en cada caso, en función de la potencial toxicidad y del tiempo de evolución. En cuanto al uso de antídotos, excepcionalmente, podría estar indicada su administración como tratamiento toxicológico específico en las intoxicaciones por plantas que contienen glucósidos digitálicos o agentes anticolinérgicos8,9. Es el caso de las intoxicaciones por N. oleander y D. stramonium. La primera de ellas contiene glucósidos cardíacos similares a la digoxina en toda la planta, por lo que provoca una intoxicación digitálica con riesgo potencial de muerte por afectación cardíaca. La administración de anticuerpos específicos frente al fragmento Fab de la digoxina es útil para revertir la toxicidad cardíaca y está indicada en los casos en que se objetive hiperpotasemia o arritmias ventriculares. La planta de D. stramonium contiene alcaloides atropínicos que producen efectos anticolinérgicos periféricos y centrales. La presencia de toxicidad anticolinérgica central grave es una indicación de la administración de fisostigmina para revertir la clínica, si bien, por los importantes efectos secundarios cardiovasculares, debe administrarse de forma cautelosa y con el paciente monitorizado9. De manera similar a lo descrito en otros estudios, la mayoría de los casos de intoxicaciones que se presentan en este trabajo se manejaron únicamente con tratamiento de soporte6,8,9,12. Es importante conocer las plantas candidatas a precisar antídoto, si bien la mayoría de las intoxicaciones descritas por glucósidos digitálicos o agentes anticolinérgicos ingresan para monitorización estrecha y tratamiento sintomático, presentando buena evolución8,12,14.

En general, existe un gran desconocimiento por parte de la población acerca de la toxicidad de las plantas que se encuentran a su alrededor. La identificación de los casos comentados en este trabajo se derivó en la mayor parte de las veces del estudio toxicológico por parte del sanitario y solo en 4 casos los padres conocían la toxicidad de la planta involucrada. Con frecuencia también es todo un reto para el pediatra identificar la planta responsable y conocer la toxicidad esperada debido al poco conocimiento de botánica. Por ello, resulta de utilidad conocer cuáles son las plantas tóxicas más frecuentes en nuestro medio, saber utilizar los recursos de Internet para su correcto reconocimiento y los puntos básicos en su manejo9–11.

En la tabla 2 se describen las principales características botánicas de las plantas tóxicas más frecuentes en nuestro medio, para ayudar de forma práctica a la identificación del vegetal por parte del profesional1,4,10,11,14.

Este estudio presenta limitaciones. Al tratarse de un estudio retrospectivo, puede haberse producido cierta pérdida de información. Así, no podemos descartar la pérdida de algún caso de ingesta de sustancia vegetal no tóxica que no haya clasificado inicialmente como sospecha de contacto con tóxico. Además, no se incluyó en el estudio la posible toxicidad o los efectos secundarios asociados a vegetales ingeridos con fin medicinal. Por último, el carácter unicéntrico del estudio dificulta extraer conclusiones sobre la incidencia de este tipo de intoxicaciones. La participación de otros servicios de Urgencias, sobre todo a nivel rural, completaría la información obtenida.

En conclusión, las plantas continúan produciendo intoxicaciones, en algunos casos graves y susceptibles de ser prevenidas. Una mayor información sobre la toxicidad de las sustancias vegetales, tanto en la población general como en el personal sanitario, así como la regulación de la presencia de plantas altamente tóxicas en zonas de recreo, son pasos necesarios en la prevención de este tipo de intoxicaciones.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.