El reingreso hospitalario no solo supone un aumento de los costes sanitarios, sino que también impacta negativamente en el bienestar de las familias1. Por ello la tasa de reingreso hospitalario se considera un indicador clave de la calidad asistencial2,3. El reingreso se define como aquel que ocurre dentro de los primeros 30 días tras el alta hospitalaria y se considera reingreso prevenible cuando ocurre en los primeros 15 días tras el alta y por el mismo motivo que el ingreso previo4,5.

En los últimos años se han desarrollado herramientas para identificar factores de riesgo de reingreso hospitalario, como el score HOSPITAL7. Este score, incluye entre otras variables parámetros como la cifra de hemoglobina y de sodio al alta, el tipo de procedimientos realizados y los ingresos previos del paciente, como factores predictores de reingreso. A pesar de su validación en población pediátrica, el uso de este score se limita considerar al paciente oncológico como único ítem de cronicidad sin tener en cuenta otras patologías crónicas.

En el ámbito pediátrico, diversos estudios demuestran que los pacientes con la condición de crónico complejo (PCC) tienen más riesgo de presentar reingresos prevenibles independientemente de su edad o gravedad5,6. Sin embargo, actualmente no existe ningún score predictivo de reingreso pediátrico que incluya al PCC como factor de riesgo.

Recientemente, la escala PedCom se ha validado como herramienta que permite la identificación de los PCC cuando el paciente obtiene más de 6,5 puntos con una sensibilidad de 98% y especificidad del 94%8.

El objetivo del estudio fue analizar las características clínicas de los reingresos pediátricos no oncológicos e identificar factores de riesgo de reingreso en la población de PCC

Se diseñó un estudio retrospectivo y analítico de los reingresos ocurridos en plantas de Pediatría Interna de un hospital terciario con aproximadamente 1.500 ingresos anuales.

El periodo de estudio fue desde enero 2021 a junio de 2023. Durante este tiempo el hospital no disponía de una unidad específica dedicada a la atención del PCC. Se excluyeron del análisis los reingresos procedentes de las unidades de Neonatología, Cirugía, Oncología, Nefrología y Cardiología. Los datos de los pacientes y de los reingresos se obtuvieron de la revisión de historias clínicas.

Se definió reingreso como aquel que ocurría en los primeros 30 días tras el alta, y se clasificó según el tiempo transcurrido desde el alta en: muy precoz (< 48 horas), precoz (dos a siete días), intermedio (ocho a 15 días) y tardío (> 16 días). Asimismo, los reingresos se categorizaron en cuatro subtipos según el motivo clínico4:

• 1.

  Mismo motivo que el ingreso previo.

• 2.

  Descompensación aguda o empeoramiento de su patología crónica de base relacionado con el ingreso inicial.

• 3.

  Complicación aguda derivada de la patología del ingreso previo.

• 4.

  Otras causas no relacionadas.

Por ejemplo, en el caso de un paciente con encefalopatía epiléptica y parálisis cerebral infantil que ingresa previamente por una reagudización respiratoria, las distintas causas de reingreso podrían ser: insuficiencia respiratoria (motivo 1); status convulsivo (motivo 2); neumonía (motivo 3) o gastroenteritis aguda (motivo 4).

Se consideró PCC según la definición de Simon et al.9,10, aquel que cumple al menos uno de los siguientes criterios: presencia de dos o más condiciones crónicas significativas de evolución crónica con duración prolongada (> 12 meses) o presencia de una condición crónica compleja con dependencia tecnológica (> 6 meses) o necesidades especiales. No se dispone de procedimiento electrónico que identifique al PCC al ingresar. Se revisaron cada uno de los reingresos y si el paciente cumplía la definición de Simon et al., se identificaba como PCC.

Se compararon las variables incluidas en los scores HOSPITAL y PedCom8 entre pacientes con enfermedades crónicas complejas y pacientes con patologías agudas (tabla 1).

El análisis estadístico se realizó utilizando el programa estadístico SPSS versión 21.0. (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) y R software versión 3.5.3. Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, según la distribución normal o no de la muestra. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes.

Se realizó un estudio comparativo mediante U de Mann-Whitney y X2 para valorar las diferencias entre los reingresos de PCC frente a los reingresos de pacientes no PCC. En el subgrupo de PCC se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para analizar las diferencias entre los distintos tipos de reingreso (muy precoz, precoz, intermedio y tardío). Se realizó análisis de Benjamini Hochberg para comparaciones múltiples.

Para identificar factores asociados al riesgo de reingreso se llevó a cabo un análisis multivariante mediante un modelo de regresión lineal, permitiendo evaluar la relación entre el número de ingresos previos y el tiempo transcurrido hasta el reingreso.

Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p <0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité de ética de la investigación con medicamentos del Hospital (CEIM 457/20).

Durante el periodo de estudio se analizaron 241 reingresos. La tasa global de reingreso fue de 3,3% en 2021, 2,5% en 2022 y 2,5% en 2023.

En cuanto al motivo del reingreso, el 14,9% correspondió a la misma causa que el ingreso previo, el 16,2% a un empeoramiento de la enfermedad crónica de base y el 7,5% a una complicación aguda derivada de la patología del ingreso previo.

La estancia media durante el reingreso fue de 4 (tres a siete) días y la mediana de tiempo hasta el reingreso fue de 13 (seis a 21) días. Con relación al momento de reingreso el 10% fueron muy precoces (< 48h), 19,5% precoces (dos a siete días) y el 42,3% tardíos (> 16 días).

El 41,5% de los reingresos correspondieron a PCC. Estos pacientes presentaron mayor edad (2,1 [0,5-3,7] años vs. 0,3 [0,1-0,64]; p <0,01), fueron predominantemente varones (76%) y reingresaron más frecuentemente por empeoramiento de su enfermedad de base (28% vs. 7,8%; p0,01) o por la misma causa del primer ingreso (26% vs. 7,1%; p0,01) en comparación con los pacientes con patología aguda.

Asimismo, los PCC que reingresaron habían presentado una estancia significativamente mayor durante su ingreso previo (seis días [tres a cinco] vs. cuatro días [dos a seis]; p <0,01), en comparación con los pacientes no PCC (tabla 2).

Las puntuaciones en ambos scores HOSPITAL (5[3-7] vs. 2 [1-4]; p <0,01) y PedCom (9 [5-14] vs. 1 [0-2]; p <0,01) fueron superiores en el grupo de PCC reingresados que en los pacientes no PCC.

Al analizar exclusivamente a los pacientes PCC, se observaron diferencias significativas en la puntuación del score PedCom según el tipo de reingreso. Los reingresos precoces presentaron puntuaciones más altas que los intermedios y los tardíos: (14 [RIC: 9–14] vs. 9 [RIC: 4–14] vs. 6 [RIC: 4–10]; p <0,01).

El motivo de reingreso también varió en función del tiempo hasta el reingreso, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Los reingresos muy precoces (< 48h) se asociaron en su mayoría a descompensaciones de la patología de base (45,5% vs. 9%) y a causas no relacionadas (45,5%). Los reingresos de PCC a partir del octavo día se debieron con mayor frecuencia a la misma causa del ingreso previo (43,5% vs. 17,4%); p=0,07. En el análisis comparativo, no se encontraron diferencias significativas en edad, sexo, puntuación en el score HOSPITAL, número de consultas anuales o número de ingresos anuales entre los distintos tipos de reingreso (tabla 3).

Finalmente, en el análisis de regresión lineal, se observó que un menor número de ingresos en los 12 meses previos se asoció con un mayor intervalo hasta el reingreso (coeficiente β=-0,65; t=-3,83; p <0,01).

Casi la mitad de los pacientes que reingresan en nuestro estudio son PCC. Desde hace más de 10 años en EE. UU. se han publicado estudios que muestran un incremento progresivo en el porcentaje de ingresos de estos pacientes y además son responsables del aumento del gasto hospitalario. El estudio Russell et al.9 de 2010 muestra que los ingresos de PCC representan hasta el 40% del gasto hospitalario, el 42% de los fallecimientos y requieren entre el 70 y el 90% de procedimientos tecnológicos. Los resultados de nuestro estudio muestran que los reingresos de PCC tienen características básicas diferentes a los de los pacientes no PCC. En concreto, reingresan más frecuentemente por la misma causa al ingreso previo, lo que según la definición de Goldfield et al.4 los convierte en reingresos potencialmente prevenibles. Estudios previos en Argentina demuestran que la patología respiratoria es la principal causa de reingreso en estos pacientes6.

A pesar de que la escala HOSPITAL no incluye explícitamente la condición de PCC como un ítem, nuestros datos muestran que estos pacientes obtienen puntuaciones más elevadas, lo que sugiere un mayor riesgo de reingreso. En 2023 se valida por primera vez la escala HOSPITAL en población pediátrica con una sensibilidad del 70,96% y una especificidad del 78,29% y amplía su utilidad como como una herramienta para predecir los reingresos hospitalarios evitables en la población pediátrica11. Sin embargo, el único ítem que se corresponde con la cronicidad del paciente es aquél con una patología oncológica.

Nuestros resultados subrayan la necesidad de desarrollar una herramienta específica de predicción de reingresos en Pediatría que reconozca al PCC como un factor de riesgo. Esta herramienta permitiría identificar a los pacientes con mayor riesgo y desarrollar estrategias de intervención preventiva. Además, en nuestro estudio, las estancias hospitalarias más prolongadas se asociaron con un mayor riesgo de reingreso en los PCC, un hallazgo ya reconocido en el score HOSPITAL en adultos y en niños.

Hasta la fecha, no se han publicado estudios que identifiquen factores de riesgo de reingreso prevenible en PCC atendiendo a su nivel de complejidad. En España se ha revisado y validado la escala PedCom con el objetivo de ser una herramienta para la identificación del PCC12. Los hallazgos de nuestro estudio añaden una nueva dimensión a la utilidad a esta herramienta al evidenciar que, la puntuación en la escala PedCom se relaciona con el tipo de reingreso del paciente crónico. Concretamente, los pacientes con mayor puntuación en la escala son aquellos que presentan reingresos más precoces.

En 2023 la escala PedCom se validó para graduar la complejidad del PCC. Una mayor puntuación indica una mayor complejidad del paciente por la mayor necesidad de medicación crónica, necesidades especiales o mayores limitaciones funcionales. Esta mayor complejidad se traduce en una mayor vulnerabilidad clínica, lo que podría explicar por qué los reingresos en PCC con puntuaciones más elevadas son más precoces.

A partir de estos resultados se propone como, una posible medida de prevención de reingreso, asegurar la continuidad de cuidados mediante modalidades como la hospitalización a domicilio tras el alta hospitalaria, sistemas de telemonitorización o asegurar la continuidad asistencial con Atención Primaria mediante contacto previo al alta desde el hospital y seguimiento precoz. Estudios previos demuestran que se puede reducir la tasa de reingreso realizando una buena planificación del seguimiento al alta y asegurando la continuidad de cuidados13,14. En nuestro estudio se señala además unos motivos de reingreso diferentes en el paciente crónico. En este punto, el ingreso de un PCC conlleva mayor riesgo de descompensación inicial de su patología de base (p. ej., más convulsiones, insuficiencia respiratoria) durante la primera semana desde el alta y posteriormente un mayor riesgo de reinfección o recaída por el periodo de convalecencia a partir de esa primera semana. Las nuevas modalidades de ingreso a domicilio permitirían asegurar la continuidad asistencial detectando y tratando de forma precoz las descompensaciones en el periodo de convalecencia tras un ingreso. Esto podría evitar reingresos innecesarios, lo que supondría un importante beneficio clínico y, tras una adecuada selección de los pacientes, un ahorro en el gasto sanitario además de prevenir su deterioro funcional.

Por otro lado, en nuestro estudio se observa que el tiempo hasta el reingreso del PCC guarda relación inversa con el número de ingresos en el último año. Esto implica que los pacientes crónicos más estables y con menor número de descompensaciones reingresan más tarde. Por tanto, otra estrategia preventiva sería la anticipación a la descompensación recurrente de estos pacientes. En este punto, serán fundamentales los programas de atención específica y multidisciplinar centrados en el PCC así como una atención coordinada efectiva con atención primaria15,16, que permita una respuesta temprana ante los signos de descompensación o empeoramiento clínico

Este es el primer estudio que propone medidas concretas de intervención encaminadas a la prevención del reingreso en el PCC. No obstante, debe considerarse que presenta limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo y a su carácter unicéntrico, lo cual podría limitar la generalización de los resultados. La exclusión de los reingresos procedentes de otras unidades (Neonatología, Cirugía, Oncología, Nefrología y Cardiología) podría considerarse un sesgo de selección, si bien el estudio se centra en el PCC que ingresa en unidades de pediatría interna para excluir los PCC que reingresan de forma programada por sus especialistas y que por tanto no serían prevenibles. En el momento del estudio se consideraron las variables PedCom de la versión piloto por lo que no se ha excluido el número de hospitalizaciones. Futuros estudios podrían analizar estos reingresos considerando la definición de PCC según la escala PedCom validada12 y ampliada que permite no solo la identificación del PCC, sino su clasificación por grados de complejidad. Además, la versión ampliada tiene en cuenta aspectos socioeconómicos como posibles factores que no se han tenido en cuenta en este estudio.

En nuestra muestra de reingresos hospitalarios de PCC se observa que estos pacientes tienen características diferenciadoras que pueden permitir instaurar medidas de prevención. Nuestros hallazgos sugieren que es necesario el diseño y validación de scores específicos para los PCC y diseñar estrategias de prevención dirigidas a estos pacientes. A diferencia de los pacientes sin condiciones crónicas complejas, los PCC con estancias más prolongadas y mayor puntuación en el score PedCom tienen un mayor riesgo de reingreso potencialmente prevenible. Este subgrupo podría beneficiarse especialmente de medidas orientadas a asegurar la continuidad asistencial, como la planificación del alta, la hospitalización a domicilio o el seguimiento coordinado con atención primaria.

La realización del presente trabajo no ha contado con fuentes de financiación provenientes de entidades públicas ni privadas, de investigación ni fundaciones.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.