Las enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central (SNC) de origen inmunomediado representan un grupo heterogéneo de trastornos neurológicos en los cuales el sistema inmunológico desempeña un papel central en la fisiopatología1. En la población pediátrica, estas patologías incluyen el síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis, encefalitis autoinmune anti-NMDA, neuropatías desmielinizantes adquiridas, entre otras2,3. Si bien son entidades relativamente infrecuentes en niños, el desarrollo de herramientas diagnósticas más sensibles y específicas ha permitido un reconocimiento más temprano y preciso de estos cuadros2,4. El tratamiento de estas enfermedades ha evolucionado considerablemente, incorporando diversas estrategias inmunomoduladoras3,5. Entre ellas, la terapia de recambio plasmático (TRP) ha surgido como una opción eficaz, especialmente en aquellos casos refractarios al tratamiento convencional con esteroides u otras terapias inmunosupresoras2,3. Diversas guías clínicas internacionales respaldan el uso de la TRP con distintos grados de recomendación, y su implementación ha crecido de manera significativa en la práctica clínica durante los últimos años2,3,5,6. En este contexto, el presente estudio tuvo como objetivos: (a) describir las características demográficas y clínicas de los pacientes con enfermedad neurológica inmunomediada tratados con TRP; (b) caracterizar el procedimiento de TRP en términos del tipo y número de sesiones, modalidad del recambio, complicaciones asociadas y tolerancia al tratamiento; (c) determinar la incidencia de recaída y mortalidad en esta población; y (d) evaluar la posible asociación entre el uso de tratamientos adyuvantes (incluidos esteroides, anticonvulsivantes, inmunomoduladores, terapia biológica y psicofármacos) con la recaída y mortalidad.

Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectiva. El protocolo de investigación fue aprobado previamente por el Comité de Ética e Investigación de la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia (HOMI), institución de cuarto nivel de complejidad ubicada en Bogotá, Colombia. El comité de ética local aceptó la solicitud de exención de consentimiento.

De acuerdo con los criterios de elegibilidad se incluyeron pacientes de ambos sexos, menores de 18 años, que fueron atendidos en el HOMI entre los años 2018 y 2022, con diagnóstico de enfermedades inflamatorias del SNC mediadas por anticuerpos, confirmado por un especialista en neuropediatría y que recibieron tratamiento con TRP. Como criterios de exclusión se definió la presencia de historias clínicas incompletas que impidieran una adecuada extracción de los datos, así como pacientes cuya indicación para la TRP no estuviera relacionada con la etiología neurológica. Para la recolección de información, se diseñó un formulario estructurado que incluyó: edad, sexo, año de atención, tiempo de evolución de la enfermedad, manifestaciones clínicas, diagnóstico neurológico específico, clasificación de la American Society for Apheresis (ASFA), comorbilidades asociadas, características de la TRP (fecha de inicio, número de días, volumen intercambiado, solución utilizada, presencia de complicaciones), tiempo de estancia hospitalaria y en unidad de cuidado intensivo pediátrico, tratamiento farmacológico al egreso, requerimiento de dispositivos de soporte, presencia de secuelas neurológicas o neuropsiquiátricas, recaídas, número de consultas de seguimiento y mortalidad.

Se identificaron pacientes con enfermedades inflamatorias del SNC inmunomediadas que recibieron TRP a partir de la base de datos institucional, utilizando los códigos CIE-10 G35, G36, G36.0, G36.8, G36.9, G37.3, G37.8, G37.9, G04, G70.0 y G70.9. Para los procedimientos terapéuticos se emplearon los códigos CUPS 911203 (plasmaféresis) y 911302 (recambio plasmático terapéutico). Tras la aprobación del Comité de Ética, fellows en cuidado intensivo pediátrico revisaron las historias clínicas electrónicas y diligenciaron las fichas de recolección. Los datos fueron consolidados en Microsoft Excel®. La muestra fue calculada en Epidat versión 4.2 con los siguientes parámetros: promedio de 11.000 pacientes pediátricos atendidos en el periodo de uno por año en el HOMI, prevalencia del 2,7%7, intervalo de confianza (IC) del 95%, precisión del 5%, para un tamaño de muestra mínimo de 41 pacientes. El muestreo fue no probabilístico a conveniencia e incluyo a todos los participantes que cumplieron con los criterios de elegibilidad.

El análisis estadístico se realizó con SPSS versión 27. Las variables cuantitativas se resumieron con medidas de tendencia central y dispersión, y las cualitativas con frecuencias absolutas y relativas. Las asociaciones entre variables categóricas se evaluaron con tablas de contingencia y prueba χ2. Para analizar el efecto de los tratamientos sobre recaídas y mortalidad tras la TRP se empleó el método de Kaplan-Meier, comparando curvas con la prueba Log-Rank. Se usaron modelos de regresión de Cox para estimar Hazard Ratios (HR) con IC 95%, considerando significativa una p <0,05. Un HR con IC que incluía 1 indicaba ausencia de asociación; por encima de 1, riesgo; por debajo de 1, efecto protector.

Para reducir el sesgo de selección, se incluyó consecutivamente a todos los menores de 18 años que recibieron TRP por enfermedades inflamatorias del SNC mediadas por anticuerpos entre 2018 y 2022, identificados por códigos CIE-10 y CUPS, con diagnóstico confirmado por neuropediatría. El sesgo de información se controló mediante recolección por personal capacitado, uso de formulario estructurado y doble revisión aleatoria. El sesgo de confusión se minimizó con ajustes en análisis de supervivencia y modelos de regresión de Cox. No hubo pérdidas de pacientes, por lo que no se requirió imputación de datos.

En total 50 pacientes pediátricos con enfermedades inmunomediadas cumplieron con los criterios de elegibilidad, no hubo exclusión de historias clínicas.

Características sociodemográficas y clínicas

La edad media fue de 10 años y la mediana de 12 años, con una desviación estándar (DE)±4,92 años. Las edades oscilaron entre uno y 16 años. La distribución por sexo fue equitativa, con un 50% de pacientes pertenecientes al sexo femenino (tabla 1). En la distribución por sexo según el tipo de enfermedad neurológica inflamatoria inmunomediada, se encontró que la encefalitis autoinmune fue más frecuente en el sexo masculino (55,6%). El síndrome de Guillain-Barré también predominó en pacientes masculinos (66,7%), al igual que la encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), con una marcada prevalencia en niños (85,7%). Por otro lado, la enfermedad de Devic, la miastenia gravis, la vasculitis cerebral y el síndrome de Rasmussen fueron más frecuentes en el sexo femenino, con proporciones del 83,3%, 60%, 80% y 100%, respectivamente (tabla 2).

Tabla 1.

Características sociodemográficas de la población pediátrica con enfermedades neurológicas inmunomediadas tratada mediante terapia de recambio plasmático

Variable sociodemográfica	Resultado (n=50)
Edad media – años	10 (DE=4,92)
Mediana de edad – años	12
Rango de edades – años	1 - 16
Distribución por sexo:
Mujer	50% (n=25)
Varón	50% (n=25)

Tabla 2.

Distribución por sexo según el tipo de enfermedad neurológica inmunomediada en población pediátrica tratada con terapia de recambio plasmático

Tipo de Enfermedad	Mujer100% (25)	Varón100% (25)
Encefalitis autoinmune	44,4% (8)	55,6% (10)
Síndrome de Guillain-Barré	33,3% (2)	66,7% (4)
Enfermedad de Devic	83,3% (5)	16,7% (1)
Miastenia Gravis	60% (3)	40% (2)
Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM)	14,3% (1)	85,7% (6)
Vasculitis cerebral	80% (4)	20% (1)
Síndrome de Rasmussen	100% (1)	0% (0)
Otra	50% (1)	50% (1)

Los pacientes con encefalitis autoinmune presentaron una edad media de 10 años (DE±4), mientras que los diagnosticados con síndrome de Guillain-Barré tuvieron una media de 11 años (DE±4). En la enfermedad de Devic, la edad promedio fue de 13 años (DE±5), y en miastenia gravis, de nueve años (DE±6). Por su parte, los pacientes con ADEM fueron los más jóvenes al momento del diagnóstico, con una media de cinco años (DE±5). En el caso de la vasculitis cerebral, la media de edad fue de 12 años (DE±3). El único caso registrado de síndrome de Rasmussen se presentó a la edad de 13 años. El tiempo de evolución de la enfermedad tuvo una media de 27,18 días y una mediana de 5,5 días (DE±80,23). El tiempo mínimo de evolución de la enfermedad registrado fue de 1 día y el máximo de 540 días. Desde el punto de vista clínicos se registró déficit motor en 46%, alteración del estado de consciencia en 34%, manifestaciones neuropsiquiátricas en 24,0%, déficit sensitivo en 200% y alteración del ciclo circadiano en 60%.

Se identificó encefalitis autoinmune en 360% de los pacientes, ADEM en 14%, síndrome de Guillain-Barré en 12%, enfermedad de Devic en 12%, miastenia gravis en 10% y vasculitis cerebral en 10%. El síndrome de Rasmussen y otras enfermedades fueron menos frecuentes, con 2% y 4%, respectivamente (fig. 1).

Figura 1.

Enfermedades neurológicas inmunomediadas en la población pediátrica tratada mediante TRP terapia de recambio plasmático.

Según la clasificación ASFA, el 60% (30) de los pacientes se encontraba en la categoría 1, el 36% en la categoría 2 y el 4% en la categoría 3. La mayoría de los pacientes (70%, 35) no presentaron patologías asociadas. Entre las condiciones reportadas, se identificaron crisis febriles en 4%, déficit cognitivo en 4%, epilepsia refractaria en 4% y un grupo menor con hipotiroidismo, inmunodeficiencia primaria, migraña, parálisis cerebral, brucelosis y trasplante de médula ósea, cada una en 2% de los casos.

Recaída

El análisis de supervivencia indicó que solo el uso de anticonvulsivantes mostró asociación consistente y clínicamente relevante con la reducción de la recurrencia HR de 0,081 (IC 95%: 0,009–0,723; p=0,024), lo que implica una reducción aproximada del 92% en el riesgo de recaída frente a los pacientes que no los recibieron (fig. 2). El análisis no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los demás grupos: esteroides, inmunomoduladores, terapia biológica y psicofármacos (tabla 4).

Figura 2.

Riesgo de recaída de los pacientes con enfermedad neurológica inmunomediada tratados con TRP terapia de recambio plasmático y anticonvulsivantes.

Tabla 4.

Asociación entre tratamientos y riesgo de recaída o mortalidad en enfermedades neurológicas inmunomediadas: análisis de supervivencia

Tratamiento	Evento	HR	IC 95%	Valor p	Frecuencia (evento/grupo)
Esteroides	Recaída	1,64	0,19–13,8	0,643	1/7 sin esteroides; 6/18 con esteroides
Anticonvulsivantes	Recaída	0,08	0,00–0,72	0,024	6/13 sin; 1/12 con
Inmunomoduladores	Recaída	1,86	0,39–8,69	0,428	3/16 sin; 4/9 con
Biológicos	Recaída	0,03	0,00–99,9	0,407	7/21 sin; 0/4 con
Psicofármacos	Recaída	2,44	0,45–12,9	0,295	5/23 sin; 2/2 con
Esteroides	Mortalidad	0,005	0,000–284,1	0,343	3/9 sin; 0/18 con
Anticonvulsivantes	Mortalidad	0,018	0,000–204,9	0,399	3/15 sin; 0/12 con
Inmunomoduladores	Mortalidad	0,961	0,087–10,60	0,974	2/18 sin; 1/9 con
Biológicos	Mortalidad	0,039	0,000-3402	0,641	3/23 sin; 0/4 con
Psicofármacos	Mortalidad	0,044	0,000-6716	0,745	3/25 sin; 0/2 con

HR: Hazard Ratio; IC: intervalo de confianza.

Mortalidad

En el análisis de supervivencia se encontró que el uso de esteroides, en particular prednisolona, se asoció con una reducción significativa en la mortalidad. De los nueve pacientes que no recibieron esteroides, tres fallecieron (33,3%), mientras que entre los 18 que sí los recibieron no se presentó ningún evento de mortalidad. La prueba de Log Rank mostró una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia entre grupos (p=0,010) (fig. 3). El análisis de regresión de Cox determinó un HR de 0,005 (IC 95%: 0,000–284,12) y p=0,343, lo que refleja falta de asociación. A pesar de esto, el análisis específico por enfermedad reveló que el uso de esteroides estuvo significativamente asociado a una menor mortalidad en pacientes con encefalitis autoinmune, ADEM y miastenia gravis (p <0,05). Para anticonvulsivantes, inmunomoduladores, terapia biológica y psicofármacos no se encontró asociación significativa con la mortalidad (tabla 4).

Figura 3.

Riesgo de mortalidad en pacientes con enfermedades neurológicas inmunomediadas tratadas con TRP terapia de recambio plasmático y esteroides.

Todos los pacientes recibieron TRP, cuya eficacia ha sido documentada en la literatura para diversas enfermedades neurológicas inmunomediadas, especialmente encefalitis autoinmune, miastenia gravis y SGB8. En nuestra cohorte, la distribución por sexo y edad no refleja necesariamente la epidemiología general de estas enfermedades9–13, dado que solo se incluyeron pacientes que requirieron TRP. Así, observamos una ligera predominancia en varones en encefalitis autoinmune y ADEM, y en mujeres en la enfermedad de Devic, con edades promedio de diagnóstico entre los cinco y 13 años, diferencias que probablemente se expliquen por el sesgo de selección inherente a nuestro diseño. Por otra parte, las complicaciones relacionadas con la TRP se presentaron en el 26% de los pacientes, una proporción que se encuentra dentro de los rangos descritos en la literatura, los cuales varían entre el 16% y el 55%14,15. La hipotensión se registró en el 6% de los casos, en comparación con las cifras reportadas por otros estudios, que oscilan entre el 0,8% y el 14%14,16. Las reacciones transfusionales ocurrieron en el 4% de nuestra población, dentro del rango señalado por Eyre et al., que va del 2% al 6%14. En cuanto a las infecciones, también se presentaron en el 4% de los pacientes, ligeramente superior al 2,1% informado en la literatura14–16. Finalmente, se documentó un 2% de diátesis hemorrágica, porcentaje similar al descrito por Paglialonga et al.16.

El momento de indicar la TRP constituye un aspecto central. Las guías ASFA 2023 recomiendan su uso como rescate tras fallo a esteroides/IVIG inmunoglobulinas intravenosas en encefalitis autoinmune y ADEM, aunque permiten su empleo precoz en ataques graves, mientras actúan las terapias de segunda línea17. En nuestra cohorte, el tiempo hasta TRP (mediana cinco días; media 7,74 días) se ubica dentro de lo esperado en muchos centros, pero la dispersión observada sugiere demoras en algunos casos. Esto es relevante, pues la evidencia indica que la iniciación temprana se asocia a mejores desenlaces en patologías como NMOSD trastorno del espectro de la neuromielitis óptica y SGB síndrome de Guillain-Barré17,18.

Desde el punto de vista operativo, la TRP exige acceso venoso de alto flujo y ambientes controlados (Unidad de Cuidados Intensivos [UCI], nefrología o hematología), lo que condiciona su disponibilidad y resalta la necesidad de rutas de derivación temprana y criterios explícitos de inicio. En nuestro estudio se realizaron entre cinco y seis sesiones en 10–14 días, con recambio de 1,0–1,5 volúmenes plasmáticos por sesión. Respecto al líquido de reemplazo, la opción estándar en indicaciones neurológicas es la albúmina al 5%; sin embargo, utilizamos plasma fresco congelado en el 44% de los casos, fundamentalmente cuando existía riesgo o evidencia de coagulopatía y/o fibrinógeno <100mg/dL, o ante procedimientos invasivos, en concordancia con recomendaciones de seguridad hemostática19. Asimismo, para minimizar interacciones, la TRP se programó antes de la administración de IVIG u otros biológicos cuando se planificaba combinación, evitando su eliminación durante el procedimiento.

En cuanto al tratamiento al egreso, los esteroides fueron los más prescritos (66%), seguidos de anticonvulsivantes (36%) e inmunomoduladores (26%). Un hallazgo relevante fue la menor tasa de recaídas en pacientes que continuaron anticonvulsivantes, lo que sugiere un posible efecto protector más allá del control sintomático. Este resultado contrasta parcialmente con lo descrito en la literatura. Por ejemplo, Du et al. (2023) señalan que en encefalitis anti-NMDAR la mayoría de los pacientes pueden suspender los anticonvulsivantes dentro del primer año sin riesgo significativo de recaída, aunque recomiendan individualizar la decisión según la persistencia de actividad epiléptica, lesiones corticales y la oportunidad de la inmunoterapia20. Nuestros datos sugieren que en ciertas poblaciones pediátricas la extensión del tratamiento podría tener un beneficio adicional, hipótesis que merece exploración en estudios prospectivos. Respecto al uso de corticoides, observamos que su prescripción se asoció con menor mortalidad, en concordancia con la literatura que respalda el empleo de metilprednisolona intravenosa en altas dosis como primera línea en encefalitis autoinmune y ADEM, seguida de un descenso gradual con corticoides orales, y con su papel central en la miastenia gravis juvenil21. Para la ADEM, el tratamiento estándar incluye metilprednisolona intravenosa seguida de una reducción gradual con corticosteroides orales durante varias semanas. En cuanto a la miastenia gravis juvenil, aunque la evidencia específica es limitada, se reconoce que las terapias inmunosupresoras, incluidos los corticosteroides, son fundamentales en su manejo para mejorar la fuerza muscular y reducir los síntomas22.

Entre las fortalezas de nuestro estudio destacamos la recopilación detallada de datos clínicos y terapéuticos en una población poco frecuente, lo que aporta evidencia útil en un campo aún limitado. No obstante, deben reconocerse limitaciones: el tamaño reducido de la muestra, con pocos pacientes por patología, restringe la generalización de los hallazgos; la ausencia de un grupo control impide conocer la evolución sin TRP; y el diseño retrospectivo puede introducir sesgos de selección e información. La falta de un seguimiento estructurado limita además la evaluación precisa de las recaídas, y algunas complicaciones leves, como la hipotensión al inicio de la sesión, pudieron haber pasado desapercibidas. En consecuencia, los resultados deben interpretarse con cautela y no permiten extraer conclusiones definitivas. Consideramos necesario promover estudios multicéntricos y prospectivos de mayor escala, que además exploren la asociación de la TRP con terapias concomitantes —como corticoides y anticonvulsivantes— con el fin de establecer protocolos más estandarizados y optimizar la seguridad y eficacia en población pediátrica.

La TRP demostró ser una opción segura y bien tolerada en pacientes pediátricos con enfermedades neurológicas inmunomediadas, favoreciendo al proceso de recuperación. El uso de anticonvulsivantes se asoció con menor riesgo global de recaídas y los esteroides con mayor supervivencia en los subgrupos de encefalitis autoinmune, ADEM y miastenia gravis. Se requieren estudios prospectivos más amplios para confirmar estos resultados.

Los autores declaran no haber recibido financiación.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.