Introducción
Presentamos el caso de un paciente que desarrolló bruscamente una acidosis metabólica grave con anión gap aumentado y con elevación de ácido piroglutámico en plasma (hasta 9.800 mmol/l) en la fase de recuperación de una insuficiencia renal grave por síndrome hemolítico urémico (SHU). Esta acidosis podría estar parcialmente producida por el uso de paracetamol.
Paciente y métodos
El paciente, un lactante previamente sano de 16 meses y sin antecedentes de interés, había iniciado, 6 días antes de su ingreso en nuestra unidad, un cuadro compatible con SHU: tras una gastroenteritis invasiva inició oliguria progresiva, insuficiencia renal, anemización y dolor y distensión abdominal. Fue trasladado a nuestro hospital para tratamiento sustitutivo de la función renal (día 0).
Como medios de depuración extrarrenal se emplearon la diálisis peritoneal (del día 1 al 12) y la hemofiltración venovenosa continua (del día 12 al 20). El paciente se mantuvo anúrico hasta el día 21, en que inició diuresis (a 0,3 ml/kg/h). Desde el día 23 la diuresis se mantuvo entre 1,7 y 2,4 ml/kg/h.
Mientras estuvo con hemofiltración las gasometrías se mantuvieron en límites normales y el anión gap entre 12 y 14 mmol/l. Recibió suplementos de 1-2,5 mEq/kg/día de acetato en la nutrición parenteral y de 8-10 mEq/kg/ día de bicarbonato sódico en el líquido de reposición.
En los días siguientes a la suspensión de la hemofiltración, a pesar de que se incrementaron los suplementos de acetato hasta 3 mEq/kg/día, mantuvo un anión gap de 21-23 mmol/l. El día 24 se apreció una tendencia a la alcalosis respiratoria y a partir del día 26 se objetivó hiperpnea y ligera desconexión del medio, coincidiendo con acidosis metabólica compensada con un anión gap que osciló entre 42 y 45 mmol/l. Durante este empeoramiento clínico, el aclaramiento de creatinina corregido era de 4,8 ml/min/1,73 m2 y la diuresis, 1,8-2,2 ml/kg/h. Esta acidosis no se corrigió a pesar de incrementar los suplementos de acetato hasta 4-5 mEq/kg/día, por lo que precisó dos sesiones de hemodiálisis (días 28 y 31). Tras las dos sesiones y un suplemento diario de 3,5 a 5 mEq/kg de bicarbonato, se resolvió la acidosis y fue transferido a planta.
Desde el día 5 se había administrado proparacetamol (Pro-efferalgan®, 75-100 mg/kg/día). El proparacetamol se suspendió el día 26 ante la sospecha de que estuviera relacionado con la acidosis.
Durante su evolución clínica se descartó la posibilidad de intoxicación por salicilatos o paracetamol. Las concentraciones de ácido láctico sanguíneo fueron siempre normales y no se detectaron cuerpos cetónicos en orina ni en sangre. La osmolaridad medida osciló entre 290 y 332 mOsm/l. No hubo aumento de transaminasas (GOT 14-39 y GPT 6-14 U/l). Se objetivó hiperamoniemia transitoria 135-191 μg/dl (rango: 29-70 μg/dl), que el día 40 fue de 90 μg/dl.
Remitimos muestras urinarias y sanguíneas para la determinación de ácidos orgánicos y aminoácidos al Centro Diagnóstico de Enfermedades Moleculares de la Universidad Autónoma de Madrid (Cantoblanco), donde objetivaron oxoprolinuria de 392 mmol/mol creatinina (rango normal: 9-55); ácido piroglutámico en sangre 9,8 mmol/l (rango de referencia: 0,013-0,161). Coincidían con un anión gap de 42 mmol/l y un aminograma sérico normal (aminoacid analyzer 3A3O-Carlo Erba). Este análisis se realizó mediante cuantificación por cromatografía de gases-espectometría de masas (HP 5890 serie 2-HP 5971).
Discusión
Nuestro paciente tenía una insuficiencia renal grave, que precisó terapia sustitutiva de la función renal. Le habíamos administrado proparacetamol-clorhidrato como analgésico.
El proparacetamol-clorhidrato se transforma en paracetamol y dietilglicina por las esterasas plasmáticas1. El paracetamol puede deplecionar los depósitos de glutatión2. El glutatión es un tripéptido necesario para contrarrestar el efecto de los radicales libres oxigenados. Este tripéptido se sintetiza a través de dos enzimas (fig. 1): gammaglutamilcisteína sintetasa y glutatión sintetasa. La actividad de la gammaglutamilcisteína sintetasa se regula con feedback negativo por el glutatión (si hay poco glutatión aumenta la actividad enzimática acumulando gammaglutamilcisteína). Cuando se acumula gammaglutamilcisteína en exceso, ésta se transforma en 5-oxoprolina (piroglutámico) por la gammaglutamil-ciclotransferasa. Además, la N-acetil benzoquinonimina, un metabolito del paracetamol, reacciona con el glutatión, disminuyendo los depósitos de éste y, por tanto, favoreciendo aún más la sobreproducción de gammaglutamilcisteína (y, por tanto, de piroglutámico).
Figura 1.Ciclo de gammaglutamil.
En nuestro paciente pudimos demostrar un aumento de ácido piroglutámico, que si bien no justificaba totalmente el aumento del anión gap, sí contribuía de forma importante.
La acidosis piroglutámica es una entidad poco común y puede tener base genética por déficit en algunas de las enzimas del ciclo del glutatión, aunque en estos casos el trastorno está presente desde la infancia y se asocia con retraso mental y ataxia3, por lo que en nuestro paciente se descartó esta posibilidad.
En la literatura médica se han registrado varios casos de acidosis metabólica con anión gap aumentado, en los cuales no se ha identificado claramente la causa, pero sí se ha objetivado un incremento de la L-5-oxoprolina (ácido piroglutámico) en sangre y/o en orina en relación con la ingesta de paracetamol, incluso con concentraciones en rango terapeútico3-7.
Otras posibles causas que justificarían la hiperproducción de ácido piroglutámico serían un proceso séptico3 o un déficit de glicina8, pero fueron descartadas en nuestro paciente (glicinemia: 171 mmol/l en plasma, valores de referencia: 226 ± 80).
Concluimos que debe descartarse la presencia de acidosis piroglutámica en cualquier paciente que reciba paracetamol y desarrolle bruscamente una acidosis metabólica inexplicable con anión gap aumentado.
Correspondencia: Dr. F.J. Alados Arboledas.
Manuel Caballero Vénzala, 12, 2.º A. 23009 Jaén. España.
Correo electrónico: fjaladosarbol@supercable.es
Recibido en abril de 2007.
Aceptado para su publicación en septiembre de 2007.
