La disfagia es la incapacidad para poder deglutir alimentos sólidos o líquidos, y se estima que afecta al 1% de la población pediátrica, pero su incidencia puede llegar al 80% en los niños con parálisis cerebral y otros trastornos del desarrollo1.

En la edad pediátrica suele ser debida a un trastorno funcional, siendo la más frecuente la orofaríngea. Se relaciona con condiciones predisponentes como alteraciones neurológicas, enfermedades musculares, anomalías de la cavidad oral, la faringe y el esófago, la prematuridad, la privación de alimentos por vía oral por largos períodos y la enfermedad pulmonar crónica2.

El diagnóstico de disfagia se realiza mediante una evaluación clínica y a través de técnicas instrumentales. Se recomienda la valoración de la ingesta y deglución por parte de un foniatra especializado3,4. Tras ello, si se aprecian alteraciones, se indican técnicas diagnósticas, siendo la videofluoroscopia (VFC) el gold standard para la evaluación de la disfagia.

La VFC es un estudio radiológico dinámico de la deglución en la que se obtienen secuencias de perfil lateral mientras el paciente ingiere un contraste, a diferentes texturas y volúmenes. Permite la valoración de la eficacia y la seguridad de la deglución de cada paciente en tiempo real5. Asimismo, permite evaluar la eficacia de la terapia deglutoria utilizada en la corrección de la disfunción objetivada y adecuar el tratamiento terapéutico a la postura y/o utensilio recomendado6. En función de la gravedad de la disfagia observada durante la prueba se dan unas recomendaciones sobre su ingesta, además del apoyo rehabilitador logopédico.

Aunque la dosis de radiación recibida durante las VFC es relativamente baja, al utilizar radiación ionizante, y siendo los pacientes pediátricos más radiosensibles, la reducción de la dosis que reciben los pacientes debe ser una prioridad siguiendo el principio As Low As Reasonably Achievable (ALARA)7.

Para tratar de optimizar la dosis siguiendo el principio ALARA, la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) fomentó el uso de los niveles de referencia de diagnóstico (DRL), con el objetivo de evitar radiaciones excesivas que no aporten información clínica adicional7. Generalmente, los DRL se refieren al tercer cuartil (percentil 75) de la dosis registrada en los procedimientos, aunque se recomienda también usar como referencia la mediana. La recomendación es, siempre que estén disponibles, utilizar los DRL locales. Si no, utilizar los DRL nacionales8 y, por último, los DRL europeos si no se dispone de ninguno de los anteriores.

En los estudios fluoroscópicos no siempre está disponible el valor del air kerma-area product (PKA), por lo que se puede utilizar el, «dosis-area product», producto dosis-área (DAP) como equivalente a PKA. Dado que los términos radiológicos son complejos, se utilizarán en este estudio indistintamente los términos DAP, dosis de radiación o dosis recibida para referirse al DAP, que es el valor que realmente se obtiene mediante la realización de la VFC.

Los primeros niveles de referencia de diagnóstico europeos para los pacientes pediátricos (PiDRL, por sus siglas en inglés) fueron publicados en 2018, pero los estudios de VFC apenas contaban con un par de estudios aislados9. Además, actualmente tampoco se dispone de niveles de referencia nacionales para pacientes pediátricos, impidiendo la correcta optimización de la técnica y comparativa entre diferentes centros españoles.

Por todo ello, se decidió realizar un estudio cuyos objetivos fueron conocer los niveles de radiación y tiempo de exposición de los pacientes a los que se realizaba una VFC en un hospital terciario monográfico pediátrico para poder compararlos con los niveles de referencia de diagnóstico europeos, así como evaluar la relación entre los resultados de la prueba y las variables clínicas.

Estudio retrospectivo descriptivo, revisando datos recogidos de la VFC realizadas en un centro de tercer nivel durante 7 años (de 2015 hasta 2022).

Las variables clínicas recogidas fueron: edad (también se agruparon por grupos de edad como recomiendan los PiDRL), afección de base, grado de afectación neurológica mediante escala Gross Motor Function Classification System (GMFCS)10.

Los estudios se realizaron con un fluoroscopio marca Siemens modelo Iconos R200 serie 4501, que permite una vista radiográfica lateral. La escopia se utiliza a 50-56kV, con 0,2-0,4mA y a 12,5 imágenes por segundo. La distancia de exploración es de un metro. Se realiza la colimación por parte del enfermero del servicio de radiodiagnóstico, supervisado por un radiólogo. Las diferentes texturas se preparan con contraste hidrosoluble Visipaque®, que es insípido para una mejor aceptación del sabor. Mediante espesante (Resource Clear®), se consiguen las texturas néctar y púding, que, junto a la textura líquido, completan la variedad que se explora. Se realiza exploración a estas 3 texturas indicadas y a 3 volúmenes crecientes medidos en jeringa según edad (2-4-6ml en menores de 3 años y 3-5-10ml en mayores de dicha edad). Si un volumen no es seguro por aspiración, no se progresa a más volumen. De la misma manera ocurre con las texturas, si aspira a consistencia néctar no realizaremos la prueba a consistencia líquido por ser menos segura. En los menores de 4 meses se comenzaba con textura líquido y, en caso de aparecer disfagia, se exploraba textura néctar.

Para la realización de la prueba se permite la entrada en la sala para la administración de las diferentes texturas a uno o ambos cuidadores, así como juguetes o dispositivos electrónicos para crear un ambiente más relajado y que la técnica pueda ser más rápida.

Una vez realizada la VFC se determinaba: si había disfagia, la gravedad de la misma (leve: penetraciones o aspiraciones de escasa cantidad, <10% del volumen ingerido; moderada: penetraciones o aspiraciones del 10 al 50% del volumen ingerido; grave: penetraciones o aspiraciones de más de la mitad del volumen ingerido) así como el tipo de disfagia (oral, faríngea, esofágica o combinaciones de ellas), tipo de alteración (eficacia, seguridad o ambas), aparición de aspiraciones (aspiración, penetración o ambas), tipo de aspiración (silentes, con tos o con tos y silentes), puntuación en escala BRS (que mide el residuo del bolo)11, dosis de radiación (en cGy/cm2) y tiempo de radiación (en segundos).

El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS® v26 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Se analizó la normalidad de las variables mediante test de Shapiro-Wilk y Kolmogórov-Smirnov. Se realizaron descriptivos de las variables cuantitativas con mediana y rango intercuartílico dado su no ajuste a normalidad, incluidos gráficos y tablas para la representación de los datos. Se realizó correlación de Pearson para comparación entre variables cuantitativas, Chi-cuadrado para comparación entre variables cualitativas y Kruskal-Wallis junto a test de Bonferroni para hallar diferencias entre grupos en comparaciones múltiples de variables cuantitativas y cualitativas. Se consideró significativo un valor de p<0,05.

Para la realización del estudio, se obtuvo el consentimiento informado de los padres. El presente estudio fue aprobado por el CEIC Aragón (CEICA) en su reunión del día 12/01/2022, Acta N.° 01/2022 (PI12/512).

Se obtuvieron datos de 322 pacientes, de los cuales las características clínicas se describen con detalle en la tabla 1, siendo destacable que más de 2/3 de los pacientes presentaban enfermedades neurológicas.

Se diagnosticó de disfagia a 221 pacientes (68,6%), clasificándose leve en 95 casos (43%), moderada en 86 (38,9%) y grave en 40 (18,1%). Desglosando los datos por fases deglutorias, 143 pacientes presentaban disfagia oral y faríngea combinadas (65%), 36 pacientes únicamente faríngea (16%), 13 solo oral (6%), 9 pacientes esofágica (4%), 3 faríngea y esofágica (1%) y 17 pacientes (8%) presentaban alteradas todas las fases deglutorias. Aparecieron aspiraciones y/o penetraciones en 179 pacientes (55.6%), siendo 45 aspiraciones (14%), 73 penetraciones (22,7%) y ambas en 61 pacientes (18,9%). Es destacable que la mayoría de aspiraciones eran silentes, que son aquellas que se producen sin aparición de tos ni atragantamiento clínico aparente y que solo se detectan mediante VFC (76 pacientes, 71,7% de las aspiraciones) siendo el 90,3% (n=65) de estos, pacientes con enfermedades neurológicas.

La discapacidad neurológica se asociaba con mayor frecuencia a disfagia (81,5%) y además grave (el 90% de los pacientes con disfagia grave eran del grupo de enfermedades neurológicas) comparada con aquellos pacientes afectos de enfermedades digestivas o respiratorias, siendo las diferencias significativas (p<0,05). Además, se demostró la asociación entre mayor grado de afectación neurológica según GMFCS, y aumento de aspiraciones, llegando al 75,5% en el caso del grado V (fig. 1). Estas diferencias fueron significativas (p<0,05).

Figura 1.

Porcentaje de pacientes que presentan aspiraciones, según clasificación GMFCS. GMFCS: Gross Motor Function Classification System.

En cuanto a las variables principales, la mediana del DAP fue de 9,2cGy/cm2 (rango intercuartílico [RIQ]: 5,1-15) y del tiempo de exposición de 123s (RIQ: 85-167,3). Para comprobar si había correlación entre las variables cuantitativas (edad, tiempo y DAP), se realizó una correlación de Pearson. Se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre el tiempo de exposición y la dosis (p<0,05 bilateral) con un coeficiente de correlación de Pearson r=0,56 y un coeficiente de determinación r2 de 0,31; es decir, una correlación positiva media, aumentando la DAP en 0,09cGy/cm2 por cada segundo expuesto durante el procedimiento y siendo el 31% de la DAP debida al tiempo del procedimiento.

También se halló relación estadísticamente significativa entre la edad y el DAP (p<0,01 bilateral), con un coeficiente de correlación de Pearson r=0,3 y un coeficiente de determinación r2 de 0,09; es decir, una correlación positiva débil. Estos resultados indican que el 9% de la DAP es debida a la variable edad (fig. 2).

Figura 2.

Gráfico de dispersión, nube de puntos y recta de regresión: relación entre DAP y edad. DAP: producto dosis área.

Se utilizó el test de Kruskal-Wallis con test ad hoc de Bonferroni para analizar la relación entre las variables principales y las secundarias. En cuanto a los grupos de edad, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en dosis recibida (p<0,05, fig. 3), pero no en tiempo de exposición, aumentando la dosis conforme mayor era la edad. En concreto, se encontraron las diferencias entre los menores de un mes y el resto de grupos (p<0,05), así como entre los de un mes a 4 años y el resto de grupos (p<0,05). No hubo diferencias en la comparativa entre los demás grupos (pero en aquellos entre 4 a 10 años respecto a los de 14 a 18 años, p=0,051).

Figura 3.

Valores de la mediana de DAP en función del grupo de edad. DAP: producto dosis-área.

En cuanto al análisis de las variables principales y el resto de variables, se resumen en la tabla 2. Comenzando por el tipo de afección, se encontraron diferencias entre los afectos de enfermedades neurológicas respecto a aquellos pacientes con enfermedades respiratorias y digestivas (p<0,05 tanto para DAP como para tiempo).

En el grado de afectación neurológica (mediante GMFCS), se encontraron diferencias tanto en tiempo como en dosis (p<0,05), ya que ambos aumentan conforme aumenta el grado de afectación neurológica. Las diferencias concretas en tiempo fueron entre grado I y grado III, grado I y grado V (p<0,05). Las diferencias de radiación entre grupos se encontraron entre grado I y grado III, grado I y grado IV, grados I y V, así como entre grado II y grado V (p<0,05).

También se encontraron diferencias en cuanto a la gravedad de la disfagia y las variables principales (p<0,05). En el tiempo, hubo diferencias entre los que no presentaban disfagia y aquellos que presentaban cualquier tipo de disfagia fuese leve, moderada o grave (p<0,05), así como entre aquellos con disfagia leve y disfagia moderada (p<0,05). En dosis, hubo diferencias entre los que no presentaban disfagia y aquellos que presentaban cualquier tipo de disfagia fuese leve, moderada o grave (p<0,05), así como entre disfagia leve y disfagia moderada (p<0,05).

Analizando el tipo de alteración, también se encontraron diferencias. En concreto, tanto en tiempo como en dosis entre aquellos que no mostraron alteraciones y los casos que presentaban alteración tanto de la eficacia como de la seguridad (p<0,05), también se encontraron diferencias entre los que tenían alteraciones únicamente de la seguridad y aquellos que tenían alterada tanto la eficacia como la seguridad (p<0,05). En cuanto a dosis, fue mayor en aquellos con alteración de eficacia y seguridad respecto a la alteración aislada de la eficacia. El tiempo fue mayor en aquellos que presentaban alteración de la eficacia respecto a ninguna alteración y también en aquellos que presentaban alteración aislada de la eficacia respecto a la afectación aislada de la seguridad. Todas estas diferencias fueron significativas (p<0,05). No se encontraron diferencias entre el resto de grupos.

Cuando se analizan los resultados de las variables principales respecto a las puntuaciones obtenidas en la escala BRS, se encontraron diferencias siendo mayor la dosis y el tiempo conforme mayor era la puntuación. En concreto, se obtuvieron diferencias significativas en DAP y tiempo de exposición entre aquellos con puntuación 0 respecto a los de puntuación 3, 4 y 6 (p<0,05). No hubo diferencias entre el resto de grupos.

Estudios recientes han reportado tasas de disfagia en los pacientes neurológicos que oscilan entre el 75 y el 85%, lo que coincide con los hallazgos del presente estudio12. Asimismo, la incidencia de aspiraciones (55,6%) se aproxima a la descrita en la literatura (alrededor del 50%)2,13. La asociación entre el grado de afectación neurológica (evaluado mediante GMFCS) y el incremento tanto en la severidad de la disfagia como en la frecuencia de aspiraciones ha sido consistentemente reportada en estudios recientes13–16. Los pacientes neurológicos presentan más frecuentemente disfagia y más grave, además se debe mencionar que en aquellos que presentan mayor afectación neurológica es más complicado conseguir colaboración, lo que aumenta el tiempo de exposición y, por tanto, la dosis recibida, hallazgo presente en múltiples estudios14–18.

También cabe destacar que, aunque parezca paradójico, era esperable que aquellos casos con disfagia moderada recibiesen mayores dosis y se necesitase más tiempo de exploración que en aquellos que presentaban disfagia grave. La explicación reside en que, en los casos graves, se finaliza antes la prueba al hallar alteraciones graves de la seguridad como aspiraciones con repercusión clínica, que impiden, dado el riesgo de la prueba, la exploración a texturas menos seguras, dando como resultado un menor tiempo y dosis que en los casos moderados18.

Los resultados obtenidos en el presente estudio se alinean con investigaciones similares que demuestran una relación directa entre el tiempo de exposición y el DAP, confirmando que una prolongación de la exploración incrementa la dosis de radiación (r=0,56, r2=0,31)17–22, lo cual refuerza la importancia de minimizar la duración de la exploración. Por otro lado, la relación débil pero significativa entre la edad y el DAP también reportada por Ko et al. (2019)22, puede deberse al aumento del área de exploración al aumentar el tamaño con la edad y al aumento de volúmenes y texturas a explorar en niños mayores. Otros estudios en los que se disponía del peso o superficie corporal también han encontrado una relación positiva entre dichas variables y el DAP19–22. De hecho, Weir et al. (2007)18 mostraron que la altura y, en concreto, la proporción de cabeza y cuello respecto a la altura total, están en relación con la dosis recibida.

Resulta de especial interés la comparativa del DAP con los DRL europeos pediátricos recomendados9 y otros estudios similares18,20,21,23–27, ya que los valores obtenidos son significativamente inferiores (tabla 3). No obstante, la ausencia de DRL nacionales, así como protocolos específicos para la realización de VFC pediátricas dificulta la comparación de datos con otros centros.

La utilización de una frecuencia de imagen reducida (12,5f/s: imágenes por segundo) es uno de los cambios metodológicos más destacados en nuestro estudio. Esta modificación resulta en una reducción sustancial de la dosis, lo que es especialmente relevante en una población pediátrica, comparado con 30f/s que se realiza en la mayoría de centros11,19,23. Esto implica que la radiación es prácticamente un tercio en el mismo tiempo; pero, por contra, se dispone únicamente de un tercio de las imágenes que otros centros podrían visualizar. Bonilha et al. (2019)17 demostraron que la reducción de la tasa de imagen permite una disminución relevante de la dosis sin comprometer el diagnóstico, pese a la limitación en la cantidad de imágenes disponibles para análisis detallado. En nuestro centro, para evitar la pérdida de imágenes y facilitar la revisión, se realiza grabación de las imágenes. El debate sobre si en las VFC pediátricas se deberían mantener los 30f/s, como las realizadas en los adultos, sigue candente, con centros que utilizan 15f/s13,22,28, y otros que se encuentran llevando a cabo estudios para intentar demostrar que utilizar 30f/s tiene mayores beneficios para el paciente, teniendo en cuenta la radiación recibida23.

La optimización del procedimiento, a través de estrategias como la adecuada colimación, es otro factor crucial para minimizar la dosis de radiación. La colimación consiste en disminuir la zona por la que es disparado el haz de radiación, por lo que, a cambio de conseguir un menor campo de visualización, se reduce el volumen de tejido irradiado29. Hay que tratar de mantener un adecuado equilibrio entre una excesiva colimación y, por tanto, un campo demasiado reducido y una colimación escasa, en la que no se obtiene beneficio de un campo tan amplio y se aumentaría la dosis de radiación innecesariamente. Otras técnicas que se utilizan en nuestro centro (ayuda de familiares, distracción, ambiente agradable) son parte imprescindible de la optimización del proceso.

También se ha estudiado la relación entre la experiencia de los técnicos de radiodiagnóstico y el radiólogo supervisor de la prueba, el tiempo de exposición y el DAP, encontrando menor dosis y tiempo de exposición contra más experiencia tenían en los centros30,31. El hecho de que durante la VFC esté presente un radiólogo, implica en el presente estudio un mayor control sobre la dosis de radiación y tiempos de escopia, existiendo centros en los que la exploración la llevan a cabo otorrinolaringólogos o médicos rehabilitadores exclusivamente32.

En conclusión, la VFC continúa siendo el gold standard para la evaluación de la deglución, permitiendo una objetiva valoración de la misma. Optimizar el proceso, mediante la colimación, reducción de imágenes por segundo y la experiencia del centro, son puntos cruciales para reducir la dosis de radiación que reciben los pacientes. Dada la disparidad en cuanto a dosis de radiación en la literatura, sería conveniente implementar protocolos estandarizados para VFC pediátricas con el fin de disminuir la radiación que reciben los pacientes, hacer más comparables los datos e intentar disponer de niveles de referencia de diagnóstico a nivel nacional.

Para la realización del presente estudio no se ha recibido financiación económica alguna.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.