La sepsis es uno de los diagnósticos principales en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, y se considera sepsis neonatal de inicio precoz (SNIP) cuando se produce en los primeros 7 días de vida del recién nacido, aunque las infecciones de transmisión vertical también pueden iniciarse más tardíamente. Su etiología es principalmente bacteriana y en nuestro país las bacterias más frecuentemente implicadas son Escherichia coli (E. coli), Streptococcus agalactiae(S. agalactiae) (aproximadamente 60% de casos entre ambos) y en tercer lugar Listeria monocytogenes1,2.

La sospecha diagnóstica de la SNIP es principalmente clínica, pero sus signos pueden ser sutiles y poco específicos y encontrarse en otras patologías no infecciosas. Los datos analíticos pueden ayudar a su identificación, pero también son poco específicos y se pueden alterar en otras situaciones como la pérdida de bienestar fetal o la hipoxia-isquemia3,4. El hemocultivo, aunque es la prueba de referencia para el diagnóstico, puede ver disminuida su sensibilidad en el recién nacido por diversos factores como la existencia de bacteriemias con recuentos bajos, el uso de profilaxis antibiótica intraparto o la dificultad para extraer volúmenes adecuados de sangre2,4–6.

El cribado universal de colonización materna a S. agalactiae, la mejor identificación de factores de riesgo de infección y la protocolización de la administración de profilaxis antibiótica intraparto en las gestaciones con factores de riesgo, han disminuido de forma drástica la incidencia de SNIP en nuestro medio en las últimas décadas7. Ello ha llevado a las distintas sociedades científicas a plantearse un cambio en las estrategias de detección y las últimas guías de manejo publicadas por la Academia Americana de Pediatría y diversas publicaciones, sugieren que en la mayoría de los recién nacidos podría ser suficiente la observación clínica como despistaje de la infección de transmisión vertical7,8.

Por otro lado, en los últimos años también se están proponiendo otras herramientas como la calculadora de riesgo de sepsis neonatal (disponible en https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org), cuyo empleo parece que podría disminuir las tasas de hospitalización y el uso de pruebas diagnósticas e indicación de antibioterapia empírica innecesarios9–12. Sin embargo, ante la ausencia de ensayos clínicos con gran tamaño muestral, que no tiene en cuenta la presencia de corioamnionitis y que los datos de seguridad todavía son limitados, su utilidad todavía es controvertida y algunas publicaciones son contrarias a su empleo por la posibilidad de que algunos casos de sepsis o bacteriemia pasen desapercibidos o de que se produzca un retraso en el inicio del tratamiento antibiótico9,13,14.

Un retraso en el reconocimiento y tratamiento de la SNIP puede llevar a secuelas importantes e incluso al fallecimiento del paciente2, pero por otro lado, un uso innecesario de antibióticos también tiene efectos indeseables, como la alteración de la flora normal del neonato, la generación de resistencias, el incremento del riesgo de otras infecciones e incluso un aumento de la mortalidad global.

Además, el ingreso del neonato incrementa el gasto sanitario, genera la realización de más procedimientos dolorosos y en ocasiones supone separar al recién nacido de sus padres, lo que puede interferir en el vínculo y en la instauración de la lactancia materna, poniendo en riesgo su neurodesarrollo15. Así pues, nos situamos en un escenario en el que es importante intentar encontrar un equilibrio entre la identificación correcta de los recién nacidos afectos de una SNIP, la utilización correcta de pruebas diagnósticas y el uso racional de antibióticos.

Como parece razonable que la disminución de la incidencia de SNIP se refleje en un cambio en el manejo de estos recién nacidos, los protocolos cada vez van más dirigidos a disminuir las pruebas complementarias y la antibioterapia innecesarias7,8. En nuestro estudio hemos querido analizar la eficiencia y la capacidad de detección de SNIP de 3 estrategias diferentes de cribado, con los objetivos de identificar la que presenta una mejor relación riesgo-beneficio para el neonato y valorar la seguridad de la nueva propuesta de protocolo de nuestro centro que va orientado hacia una actitud menos invasiva.

Se realizó un estudio retrospectivo observacional, que incluyó a todos los neonatos nacidos entre el 1 de enero y el 31 de octubre de 2020 con una edad gestacional al nacimiento igual o mayor a 34 semanas (SG), ingresados en la planta de maternidad o en el servicio de Neonatología y que presentaron algún factor de riesgo perinatal para el desarrollo de SNIP (tabla 1) y/o estuvieron ingresados por sintomatología compatible con infección.

En nuestro centro se producen en torno a 2700 partos anuales y cuenta con una unidad de Neonatología de nivel IIIC con 25 camas de cuidados intensivos y 32 de cuidados intermedios16. Además disponemos de 4 puestos de ingreso conjunto con la madre en la planta de maternidad para recién nacidos prematuros tardíos por encima de 34 semanas y 1800 g que se encuentren estables y para recién nacidos afectos de patologías que requieran ingreso pero sin necesidad de cuidados intensivos.

Se excluyó a los pacientes cuya información perinatal completa fue imposible de obtener por ser trasladados desde otro centro o por presentar un parto extrahospitalario.

Se definió la sepsis confirmada microbiológicamente como la constatación de síntomas o signos clínicos de infección junto con elevación de reactantes de fase aguda y la presencia de hemocultivo y/o cultivo de líquido cefalorraquídeo positivo. Se consideró sepsis clínico-analítica a la aparición de síntomas o signos clínicos de infección no explicables por otra causa asociada a la elevación de reactantes de fase aguda pero con negatividad de las pruebas microbiológicas. Se definió la bacteriemia asintomática como la positividad del hemocultivo en ausencia de datos clínicos y analíticos de infección.

De cada paciente, se revisaron las historias clínicas a través del sistema electrónico de registro clínico del hospital y se recogieron datos obstétricos, factores de riesgo de infección, datos del parto, clínica del recién nacido, datos analíticos y microbiológicos y datos del ingreso del recién nacido (lugar de ingreso, motivo de ingreso, antibioterapia (tipo y duración), duración del ingreso, diagnóstico, éxitus, complicaciones).

Toda la información se recogió en una base de datos del programa SPSS ® versión 25.0.

En el periodo de nacimiento de los pacientes incluidos, se empleaba el antiguo protocolo de SNIP del centro (estrategia 1). En base a la clínica, los datos perinatales y los factores de riesgo de infección, se registró la actuación hipotética que se hubiera realizado con el uso de la calculadora de riesgo de sepsis neonatal empleando para el cálculo una incidencia de sepsis de inicio precoz de 1/1000 recién nacidos vivos, en base a la del año previo en nuestro centro (estrategia 2) y con la nueva propuesta de protocolo del centro (estrategia 3). Las características de las 3 estrategias se detallan en la figura 1.

Figura 1.

Estrategias de detección de la sepsis neonatal de inicio precoz.

(0,66MB).

Se realizó un estudio descriptivo inicial para conocer frecuencias, medidas de tendencia central y medidas de dispersión. Para el estudio analítico se emplearon diferentes test estadísticos, en función de la naturaleza de las variables: test de Kolmogorov-Smirnov y Saphiro-Wilk, test de chi cuadrado, test de la U de Mann Whitney y de Kruskal-Wallis. Posteriormente se realizó un estudio comparativo de las estrategias de cribado, comparando el protocolo actual (estrategia 1) tanto con el uso de la calculadora de riesgo de sepsis (estrategia 2) como con la nueva propuesta de protocolo (estrategia 3) en las siguientes variables: pacientes candidatos a realización de cribado analítico, pacientes ingresados, pacientes con antibioterapia, sepsis detectadas y sepsis que hubieran pasado desapercibidas. Se empleó el test de McNemar para datos apareados. Se consideró significativa una p<0,05.

En el periodo de 10 meses de estudio ingresaron en la maternidad o en la Unidad neonatal del centro 2316 recién nacidos.

Tras excluir a los prematuros con edad gestacional menor a 34 SG, a los pacientes sin factores de riesgo de infección y asintomáticos y a los recién nacidos que nacieron fuera de nuestro centro, se recogieron un total de 754 pacientes. El 74% nacieron mediante parto vaginal y 53,1% fueron varones.

La incidencia de factores de riesgo de infección se refleja en la tabla 2. Ciento nueve pacientes (14,4%) presentaron 2 o más factores de riesgo.

Se realizó evaluación analítica y hemocultivo a 428 recién nacidos (56,8%), de los cuales 368 se realizaron según indicación del protocolo de la unidad y 60 por presentar sintomatología clínica (31 de los cuales también hubieran tenido indicación por protocolo).

Ciento veinte pacientes (15,9%) precisaron ingreso (28 en hospitalización conjunta con su madre, 27 en Cuidados Intermedios y 65 en Cuidados Intensivos). El motivo de ingreso fue: clínica compatible con infección de transmisión vertical (60 pacientes), prematuridad (n = 24), elevación de proteína C reactiva en paciente asintomático (n = 16), bacteriemia en paciente asintomático (n = 1) y otras patologías no infecciosas (n = 19).

Recibieron antibioterapia 65 neonatos (8,6%), de los cuales 12 (1,6%) completaron un mínimo de 5-7 días de tratamiento por catalogarse el cuadro como sepsis clínico-analítica (10; 1,34%), sepsis confirmada microbiológicamente (1; 0,13%) o bacteriemia asintomática (1; 0,13%). Tres de las sepsis se produjeron en pacientes prematuros (2 confirmadas microbiológicamente y 1 clínica).

Un paciente falleció a las 12 h de vida en contexto de un shock séptico por E. coli. En los 2 pacientes que sobrevivieron y que presentaron un hemocultivo positivo, se aisló Enterococcus faecalis (E. faecalis) en ambos.

Setenta recién nacidos presentaron algún síntoma compatible con proceso infeccioso: 10 no ingresaron porque la clínica fue leve y autolimitada a las primeras horas de vida y 60 precisaron ingreso, de los cuales 48 recibieron antibioterapia. En los 12 recién nacidos restantes se mantuvo actitud expectante ante clínica recortada en el tiempo y compatible con taquipnea transitoria o enfermedad de membrana hialina y analítica al ingreso sin leucocitosis ni elevación significativa de proteína C reactiva (PCR).

De los pacientes ingresados por clínica (la mayoría por dificultad respiratoria), se realizó analítica con PCR a todos ellos. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de PCR máxima entre el grupo con clínica no catalogada como infecciosa (mediana de PCR 1mg/dl; rango 0,02-4,63) y el grupo catalogado como sepsis (3,87mg/dl [0,09-10,69]; p=0,038).

También se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de PCR máxima entre el grupo de pacientes no tratados con antibiótico y el grupo de pacientes tratados (no antibiótico: 0,1mg/dl; 0,02-1,38 vs. antibiótico: 1,13mg/dl; 0,02-10,69; p<0,01).

Todos los pacientes cuyo proceso clínico se diagnosticó de sepsis o bacteriemia, presentaron sintomatología sugestiva de infección, salvo un paciente con una bacteriemia asintomática por E. faecalis, al que se realizó el cribado inicial por presentar factores de riesgo de infección y cuyo hemocultivo de control previo al inicio del tratamiento antibiótico fue negativo, pero se decidió completar el tratamiento durante 7 días por las características del microorganismo. Ningún paciente asintomático cuyo motivo de ingreso e inicio de antibioterapia fue la elevación aislada de PCR, se diagnosticó de sepsis o bacteriemia. Tres pacientes con diagnóstico de sepsis (23% de las sepsis-bacteriemias) no presentaba ningún factor de riesgo de infección.

Los resultados relativos a las 3 estrategias de cribado se reflejan en la tabla 3.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el antiguo protocolo (estrategia 1) frente a la calculadora de riesgo de sepsis (estrategia 2) en las variables de «Indicación de realización de analítica» (E1 56,8% vs. E2 9,95; p<0,01), «Ingreso por sospecha de infección» (E1 11% vs. E2 6,9%; p<0,01) y «Administración de antibioterapia» (E1 8,6% vs. E2 6,7%; p<0,01).

Al comparar la estrategia 1 con la nueva propuesta de protocolo (estrategia 3) también se encontraron diferencias en las 3 variables: «Indicación de realización de analítica» (E1 56,8% vs. E3 22,4%; p<0,01), «Ingreso por sospecha de infección» (E1 11% vs. E3 7,9%; p<0,01), «Administración de antibioterapia» (E1 8,6% vs. E3 6,4%; p<0,01).

En nuestro estudio hemos objetivado que el cambio en la estrategia de detección de la sepsis neonatal de inicio precoz hacia una actitud menos invasiva basada en la observación clínica, podría reducir la realización de pruebas complementarias, la necesidad de ingreso hospitalario y la administración de antibioterapia innecesaria, sin aumentar la tasa de sepsis no detectadas.

Con el protocolo antiguo de nuestro centro el empleo de pruebas diagnósticas era muy frecuente, ya que en más de la mitad de los pacientes con algún factor de riesgo de infección se indicó la realización de analíticas y hemocultivo. En una población similar a la observada en el presente estudio, el cambio a la nueva propuesta de protocolo supondría una disminución a menos de un tercio de las analíticas que se realizaban con el protocolo previo, reducción que aún sería más significativa en el caso de emplear la calculadora de riesgo de sepsis neonatal.

En la estrategia 1, se indicaba la realización de hemocultivo a los pacientes de más riesgo (fiebre materna intraparto, sospecha de corioamnionitis, rotura prolongada de membranas o prematuridad) dado que es el gold estándar para el diagnóstico de la SNIP, aunque sería discutible su uso en ausencia de sintomatología clínica y elevación de marcadores analíticos de infección y ello ha motivado a no realizarlo en el nuevo protocolo en los pacientes asintomáticos7,17.

En nuestra muestra, de los pacientes que ingresaron para iniciar antibioterapia empírica solo por la elevación de PCR sin presentar ningún síntoma, ninguno de ellos se terminó diagnosticando de sepsis. Todos ellos fueron recién nacidos a término y la mayoría presentaban 2 o más factores de riesgo de infección. La baja especificidad de las alteraciones analíticas y la posibilidad de elevación de reactantes de fase aguda secundaria a otros factores no infecciosos, provoca que a mayor número de analíticas realizadas mayor sea la posibilidad de ingreso y antibioterapia innecesarios, con las consecuencias negativas que ello puede acarrear para el neonato y su familia, además del gasto sanitario que supone. Ninguno de estos pacientes hubiera ingresado ni recibido antibioterapia con el uso del nuevo protocolo o la calculadora de riesgo de sepsis neonatal.

Otros biomarcadores más precoces como la interleucina-6 (IL-6), también se han estudiado en relación con la SNIP. En nuestro protocolo antiguo todavía no se había consolidado la determinación de este marcador, por lo que no se ha analizado en este estudio, pero se ha incluido en el nuevo protocolo. Su alto valor predictivo negativo puede contribuir a la disminución de la realización de analíticas posteriores y de la administración de antibioterapia si sus valores en etapas iniciales (en sangre de cordón o en las primeras horas de vida del recién nacido) son normales. Sin embargo, su corta vida media hace que su utilidad como marcador de SNIP en pacientes inicialmente asintomáticos se vea reducida, ya que pasadas las primeras horas de la infección, los niveles podrían ser bajos. Además, esto hace que no se pueda utilizar como marcador único y que la monitorización posterior haya que realizarla con otros marcadores con cinéticas más prolongadas como la proteína C reactiva5,18–20.

Como se refleja en la bibliografía y en nuestros datos, el factor más relacionado con el diagnóstico final de sepsis es la aparición de sintomatología clínica, aunque esta sea poco específica8,12,21. En el caso de la calculadora de riesgo de sepsis neonatal, en pacientes con taquipnea transitoria o dificultad respiratoria que requiere soporte respiratorio u oxigenoterapia más allá de las 2 horas de vida, no se contempla la actitud expectante y, en general, con clínica a partir de ese momento se indica el inicio de antibioterapia. Por este motivo, en el estudio comparativo de las 3 estrategias, observamos que la que supondría menor uso de antibioterapia sería la nueva propuesta de protocolo de nuestro centro (estrategia 3) que sí que contempla la monitorización estrecha sin inicio de antibioterapia en estos casos. En nuestra población, ninguno de los pacientes con clínica en los que no se inició antibioterapia y se decidió esperar en función de la evolución, se diagnosticó de sepsis ni precisó iniciar antibiótico posteriormente.

Sin embargo, a pesar de observar esta disminución en el empleo de antibioterapia y que esta reducción es estadísticamente significativa, al valorar los resultados clínicamente no parece tan notable, posiblemente porque el uso de antibióticos ya era restrictivo con el protocolo antiguo. No hemos podido analizar la reducción de antibioterapia que hubiera supuesto la realización de IL-6 en los pacientes ingresados por sintomatología clínica desde las primeras horas de vida por no disponer de estos datos. Probablemente su introducción en el nuevo protocolo contribuirá a disminuir todavía más las tasas de antibioterapia innecesaria y que clínicamente la diferencia sea más relevante.

El protocolo antiguo fue capaz de detectar todos los casos de sepsis clínico-analítica o confirmada microbiológicamente que se diagnosticaron en los 10 meses de estudio. A pesar de que los microorganismos más frecuentemente relacionados con la SNIP en nuestro medio son E. coli y S. agalactiae, en nuestra muestra el aislamiento más frecuente ha sido E. faecalis, aunque la tasa de aislamiento de algún microorganismo en los hemocultivos ha sido baja1. Tanto la calculadora como la nueva propuesta de protocolo no hubieran detectado el caso de bacteriemia asintomática por E. faecalis. Este caso generó la duda de si debía completar el tratamiento antibiótico ya que el paciente permaneció asintomático en todo momento, sin elevación de reactantes de fase aguda y el hemocultivo de control extraído previo al inicio de la antibioterapia ya fue negativo. Existen casos documentados de bacteriemia asintomática en el neonato pero es difícil de predecir si desarrollarían clínica de sepsis posteriormente en caso de no recibir antibioterapia y la bibliografía no es concluyente al respecto, por lo que en ese momento se decidió completar el tratamiento17,22,23.

En nuestro estudio, tal y como refleja la literatura, la incidencia de sepsis entre los recién nacidos con factores de riesgo de infección ha sido superior en los prematuros que en los pacientes a término11,21. Sin embargo, aunque por el momento nos parece prudente seguir realizando cribado analítico a esta población, todos los prematuros diagnosticados de sepsis en nuestra muestra presentaron sintomatología clínica y podría plantearse si en este grupo de pacientes el manejo exclusivamente con observación clínica también sería seguro.

La principal limitación del estudio es que no se han podido comparar las 3 estrategias en situación real, sino que se ha registrado la actuación hipotética que se hubiera realizado con las estrategias 2 y 3 en la misma población de estudio. Además, otras limitaciones del estudio son su carácter retrospectivo, el bajo tamaño muestral y la baja incidencia de sepsis, en especial de las confirmadas microbiológicamente. Por otro lado, la definición de sepsis clínico-analítica podría contabilizar como sepsis algunos cuadros cuyo origen real no fuera infeccioso.

En conclusión, el cambio en el manejo de los pacientes con factores de riesgo de infección de transmisión vertical hacia una actitud menos invasiva y basada en la observación clínica parece una opción eficaz, segura y que podría disminuir las tasas de hospitalización y antibioterapia innecesarias, aunque se necesitan estudios con mayor tamaño muestral y de carácter prospectivo para analizar con mayor profundidad los datos de seguridad, sobre todo en los grupos de pacientes de mayor riesgo como los prematuros tardíos. La conducta expectante en pacientes con sintomatología clínica leve y autolimitada en las primeras horas de vida no se ha relacionado con peor evolución ni con sepsis no detectadas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.