La ventilación mecánica (VM) es un pilar fundamental en el manejo del paciente crítico pediátrico, al permitir asegurar un adecuado intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio. Su aplicación requiere una comprensión sólida de la fisiología respiratoria, la mecánica pulmonar y la interacción paciente-ventilador.
Este artículo revisa los conceptos básicos de la VM, incluyendo la anatomía y fisiología del sistema respiratorio, así como las principales propiedades mecánicas (complianza, resistencia y constante de tiempo) que determinan la dinámica ventilatoria. Se describe la clasificación de los modos ventilatorios según la variable de control, la secuencia respiratoria y el esquema de control, facilitando la interpretación de la nomenclatura y su aplicación clínica.
Asimismo, se detallan los parámetros iniciales de programación, destacando la importancia de una ventilación protectora, y se aborda la monitorización integral del paciente basada en la evaluación sistemática del paciente, el ventilador y la respuesta clínica. Finalmente, se revisa la interpretación de las principales curvas del respirador como herramienta clave para detectar asincronías, cambios en la mecánica pulmonar y complicaciones.
El conocimiento de estos fundamentos es esencial para optimizar el soporte ventilatorio, mejorar los resultados clínicos y minimizar la lesión pulmonar inducida por VM.
Mechanical ventilation is a cornerstone in the management of critically ill pediatric patients, ensuring adequate gas exchange and reducing the work of breathing. Its appropriate use requires a solid understanding of respiratory physiology, lung mechanics, and patient-ventilator interaction.
This article reviews the basic concepts of mechanical ventilation, including respiratory system anatomy and physiology, as well as key mechanical properties (compliance, resistance, and time constant) that determine respiratory dynamics. Ventilatory modes are classified according to control variable, breath sequence, and targeting scheme, facilitating their interpretation and clinical application.
Initial ventilator settings are described, emphasizing the importance of lung protective strategies. The article also addresses comprehensive monitoring, based on the systematic assessment of the patient, the ventilator, and the clinical response. Finally, the interpretation of ventilator waveforms is reviewed as a key tool for identifying asynchronies, changes in lung mechanics, and potential complications.
A thorough understanding of these principles is essential to optimize ventilatory support, improve clinical outcomes, and minimize ventilator-induced lung injury.
La ventilación mecánica (VM) constituye un pilar fundamental en la atención del paciente crítico en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Permite la sustitución parcial o total de la función de los músculos respiratorios, garantizando una adecuada oxigenación y una correcta eliminación de dióxido de carbono (CO2). Se estima que hasta el 63% de los pacientes ingresados por patología respiratoria o cardiorrespiratoria aguda requieren este tipo de soporte ventilatorio1. Su aplicación exige un conocimiento profundo de la fisiología respiratoria, la mecánica pulmonar y la compleja interacción entre el paciente y el ventilador, aspectos clave para optimizar la eficacia del tratamiento y minimizar posibles complicaciones.
El objetivo principal de la VM es mantener un intercambio gaseoso adecuado, minimizando la lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI). Las recomendaciones internacionales, entre las que destaca la Conferencia de Consenso de Lesiones Pulmonares Agudas Pediátricas (PALICC-2), han subrayado la importancia de la ventilación guiada por la fisiología, la limitación de la presión ejercida y la necesidad de titular meticulosamente el soporte en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)2–4.
Anatomía y fisiología del sistema respiratorioPara comprender la VM invasiva es esencial comprender los componentes anatómicos del sistema respiratorio y su fisiología.
Los alvéolos son estructuras redondeadas que se mantienen abiertos gracias a las presiones externas y la presencia de surfactante pulmonar, que disminuye su tensión superficial. Cuando se colapsan, requieren presiones relativamente mayores para abrirlos de nuevo. En este fenómeno subyace la justificación fisiológica de las estrategias de reclutamiento y la necesidad de aplicar y titular de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) en ciertas patologías. El parénquima pulmonar está compuesto por millones de alvéolos interconectados y, junto con la pared torácica, forman un único sistema y determinan la mecánica respiratoria.
A presión atmosférica, un pulmón aislado tiende a colapsar, pero la presión negativa generada por los músculos respiratorios y el soporte estructural de la pared torácica ayudan a mantener la expansión pulmonar, traccionando hacia fuera. En lactantes y niños pequeños, la elasticidad de la pared torácica es mayor debido a la osificación incompleta de la caja torácica. Esto conlleva que aporte una menor estructura, por lo que puede colapsar sobre el parénquima con mayor facilidad, causando pérdida de volumen pulmonar y atelectasias.
Propiedades mecánicas del sistema respiratorioEl juego de presiones que actúan a través de este sistema alveolo-parénquima-pared (tanto pleural como alveolar) se denomina presión transpulmonar (PTP), y las variaciones en la PTP a lo largo del ciclo respiratorio determinan el grado de llenado pulmonar y su volumen. A una PTP de+3 cmH2O, el pulmón se encuentra solo en volumen residual, requiriendo+5 cmH2O para estabilizarse en capacidad residual funcional y+30 cmH2O para llegar a su capacidad pulmonar total de forma aproximada.
Durante la VM, se administra presión positiva en la vía aérea, llegando a los alvéolos y generando presión de distensión desde dentro y no de un modo fisiológico. Se añade a nivel alveolar la presión necesaria para conseguir la PTP que lleve al pulmón al estado de volumen deseado.
Varios parámetros mecánicos son esenciales para comprender la dinámica ventilatoria:
La complianza (C) describe la relación entre los cambios en el volumen y los cambios en la presión, reflejando la distensibilidad del sistema respiratorio. Un pulmón con baja complianza es rígido y requiere mayor presión para expandirse. En pacientes pediátricos, los valores de complianza normal suelen estar alrededor de 1–2mL/kg/cmH2O, pero son muy variables a lo largo de la etapa pediátrica5,6.
C=ΔVolumen / ΔPresión
La elastancia (E) es el inverso de la complianza y representa la tendencia del pulmón a retraerse.
E=ΔPresión / ΔVolumen=1/C
La resistencia (R) se refiere a la oposición al flujo de aire dentro del sistema respiratorio. El flujo de aire ocurre cuando existe un gradiente de presión entre dos puntos (teoría de los vasos comunicantes), y es inversamente proporcional a la resistencia. En los niños, la resistencia está fuertemente influenciada por el diámetro de las vías respiratorias y el tamaño del tubo endotraqueal.
Flujo=Gradiente de presión / Resistencia
La constante de tiempo (τ) es el producto de la complianza y la resistencia, y proporciona una indicación global de la rapidez con la que el pulmón se llena y se vacía.
Una constante de tiempo corta refleja un pulmón rígido con baja resistencia, que se llena y vacía rápidamente. Una constante de tiempo larga refleja un aumento de la resistencia o de la complianza, lo que lleva a un vaciado más lento y a un posible atrapamiento de aire.
Comprender estas propiedades fisiológicas es esencial para interpretar las formas de onda del respirador, reconocer cambios en la mecánica pulmonar y adaptar el soporte ventilatorio al proceso patológico5.
Clasificación de los modos de respirador. TaxonomíaLos distintos modos de ventilación de los que se dispone pueden clasificarse mediante una taxonomía estructurada basada en tres componentes fundamentales: la variable de control, la secuencia de respiración y el esquema de control. Este método, propuesto por Chatburn, permite describir y unificar la nomenclatura de los distintos modos existentes a nivel comercial7,8, ayudando a su comprensión y comparación.
En primer lugar, la variable de control indica si el ventilador regula principalmente la presión o el volumen que entrega. En la ventilación controlada por presión (PC), la presión inspiratoria se establece y mantiene durante toda la inspiración, lo que resulta en un patrón de flujo decelerante. El volumen corriente entregado se convierte en una variable dependiente, influenciada por la complianza, la resistencia, el tiempo inspiratorio y el esfuerzo con el que contribuye el paciente. En la ventilación controlada por volumen (VC), el volumen corriente y el flujo inspiratorio están predeterminados, mientras que la presión de las vías respiratorias varía según la mecánica pulmonar (cómo recibe el pulmón este volumen de aire). La presión de meseta, medida durante una pausa inspiratoria una vez se ha entregado el volumen, da una aproximación a la presión alveolar resultante y proporciona información sobre la complianza.
En segundo lugar, la secuencia ventilatoria define si las respiraciones son mandatorias (frecuencia y tiempo inspiratorio definidos), espontáneas (cicladas por el paciente mediante trigger) o una combinación de ambas. La ventilación mandatoria continua (CMV) proporciona respiraciones en una frecuencia preestablecida, mientras que la ventilación espontánea continua (CSV) permite al paciente iniciar y ciclar las respiraciones. Los modos intermitentes (IMV) combinan respiraciones mandatorias y espontáneas.
Por último, el esquema de control determina cómo el ventilador alcanza el objetivo que se ha marcado. Se pueden encontrar esquemas set point (s) o de ajuste fijo, que proporcionan presión o volumen constantes, o adaptativos (a), que ajustan automáticamente la presión inspiratoria para lograr un volumen corriente objetivo. Es importante conocer que, pese a que estos modos adaptativos parezcan, por su nomenclatura comercial habitual, controlados por volumen, funcionan fisiológicamente como PC, modificando la presión entregada según el feedback que recibe el respirador del volumen obtenido en respiraciones previas.
La programación inicial de la VM depende del modo utilizado, tipo de paciente y enfermedad9. Antes de conectar el paciente al respirador, es necesario asegurar que está bien calibrado y comprobar con pulmón artificial que funciona correctamente.
En VM debe programarse la variable de control (volumen, presión), la secuencia ventilatoria (CMV, ventilación mandatoria intermitente, ventilación espontánea continua) y los parámetros ventilatorios.
Parámetros ventilatorios iniciales- 1.
Variable de control (tabla 1)
Tabla 1.Parámetros ventilatorios iniciales
Parámetro Modo Programación Vc VC, PC(a) 6-8 mL/kg* Fr VC, PC 0 – 6 meses 30 – 40 rpm 6 – 24 meses 25 – 30 rpm 2 – 5 años 20 – 25 rpm 5 – 10 años 15 – 20 rpm > 10 años 15 rpm VE VC, PC(a) En la mayoría programación indirecta: Vc x Fr PIP PC Iniciar en 15 – 20 cmH2O, hasta conseguir Vc objetivo Ti VC, PC VC: Tit=Tentr+TpTp: 10% ciclo respiratorio si la relación I:E es 1:2 o 30% del Tit. PC: Tit=Ti I:E VC, PC Pulmón sano 1:2 Obstructivo 1:3 – 1:5 Restrictivo 1:1 Flujo inspiratorio VC, PC Programable en algunos respiradores. En otros, es un parámetro automático tras programarse el resto de los parámetros. Tiempo de rampa VC, PC Por tiempo: 0’05 – 0’4 sPor unidades: 1 – 4 Retardo inspiratorio Solo en algunos respiradores.5 – 10% del TiPor tiempo: 0,05 – 0,15 s CPAP/PEEP VC, PC Pulmón sano: 5 cmH2O Hipoxemia respiratoria: aumentar hasta la máxima mejoría de PaO2 sin provocar efectos secundarios** (PEEP óptima) PS PC Inicialmente 5 – 10 cmH2OAjustar según esfuerzo del paciente y Vc Sensibilidad (Trigger)*** VC, PC De flujo Programado: 0,1 – 3 L/min Parámetro fijo De presión Entre -0,5 y -2 cmH2O Sensibilidad espiratoria (Esens) PS Programado: 10 – 40% del flujo máximo Parámetro fijo en algunos respiradores FIO2 VC, PC Inicialmente 1 (100%) y disminuir progresivamente hasta titular el mínimo valor con una oxigenación adecuada dependiendo de la SpO2 **Efectos secundarios más habituales: disminución del gasto cardiaco por descenso del volumen sistólico al disminuir precarga, sobredistensión alveolar, aumento de espacio muerto e hipercapnia, aumento del shunt intrapulmonar.
***La sensibilidad debe ajustarse para activarse con el menor esfuerzo posible, pero evitando el autodisparo.
CPAP: presión continua en vía aérea; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; Fr: frecuencia respiratoria; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; PC: modo controlado por presión; PCI: peso corporal ideal; PEEP: presión positiva al final de la espiración; PIP: presión inspiratoria máxima o pico; PS: presión de soporte; PC(a): modo controlado por presión con esquema de control adaptativo; rpm: respiraciones por minuto; s: segundos; Tentr: tiempo inspiratorio de entrada del gas; Ti: tiempo inspiratorio; Tit: tiempo inspiratorio total; Tp: tiempo de pausa donde el gas se distribuye por los alveolos sin flujo de gas; VC: modo controlado por volumen; VE: volumen minuto.
PC o VC
- 2.
Secuencia ventilatoria
Si no se permiten ventilaciones mandatorias, se trata de CSV.
Si no se permiten ventilaciones espontáneas, se trata de CMV.
Si se permiten tanto ventilaciones espontáneas como mandatorias, se trata de IMV.
- 3.
Volumen corriente o tidal (Vc)
Cantidad de gas que el respirador administra en cada respiración. Inicialmente, lo habitual es programar 6–8mL/kg2,10.
- 4.
Frecuencia respiratoria (Fr)
Número de respiraciones por minuto, depende de la edad del paciente.
- 5.
Volumen minuto (VE)
Volumen de gas administrado cada minuto de ventilación. Es el producto del Vc por la Fr, e indica el lavado de CO2. En la mayoría de los respiradores, el VE se programa a partir del Vc y la Fr.
- 6.
Presión inspiratoria máxima/pico (PIP)
Máxima presión en la vía aérea al introducir el aire durante la inspiración.
Inicialmente se suele programar de 15 a 20 cmH2O, que se ajusta posteriormente hasta alcanzar un Vc adecuado.
- 7.
Tiempo inspiratorio (Ti)
Periodo de tiempo de entrada del gas por las vías aéreas incluida la distribución en los pulmones.
En VC, el tiempo inspiratorio total (Tit) se subdivide en tiempo de entrega de gas (Tent) y tiempo de pausa (Tp). El Tp se puede programar como porcentaje de tiempo del ciclo respiratorio (10% si la relación I:E es 1:2) o porcentaje del Tit (30%).
En PC no se programa Tp, sino que durante todo el Ti hay flujo de gas, salvo que se igualen las presiones.
- 8.
Relación inspiración/espiración (I:E)
Expresión de las fracciones de tiempo que se dedican a la inspiración y espiración en cada ciclo respiratorio. Habitualmente se ajustan los tiempos inspiratorio y espiratorio para que la espiración sea el doble de la inspiración (Relación I:E de 1:2).
- 9.
Flujo inspiratorio (velocidad de flujo)
Velocidad con la que el gas entra en la vía aérea.
- 10.
Tiempo de rampa y retardo inspiratorio
Tiempo de rampa: tiempo en alcanzar la presión máxima desde el comienzo de la inspiración.
Retardo inspiratorio: solo en algunos respiradores. Tiempo que se tarda en conseguir el flujo máximo de inspiración.
- 11.
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) – PEEP
La CPAP es la presión positiva continua en inspiración y espiración. Se aplica en modos de ventilación espontánea. Evitan el colapso alveolar y mejoran la oxigenación.
Ambas (CPAP y PEEP) suministran presión positiva, CPAP durante todo el ciclo y PEEP solo en espiración. El nivel inicial de PEEP se programa alrededor de 5 cmH2O si no existe patología pulmonar. Si existe hipoxemia de origen respiratorio es el parámetro que se debe aumentar.
- 12.
Presión de soporte
PC que ayuda en las respiraciones espontáneas. Se programa con valor constante, independiente del esfuerzo respiratorio del paciente.
Compensa el trabajo respiratorio provocado por el tubo endotraqueal en las respiraciones espontáneas más la ayuda necesaria para el incremento de Vc.
- 13.
Sensibilidad (trigger)
Dispositivo que permite abrir la válvula inspiratoria cuando lo demanda el paciente. Debe programarse en respiraciones asistidas, soportadas o espontáneas.
Debe ser lo suficientemente sensible para detectar el esfuerzo del paciente, pero sin que exista autodisparo.
Puede ser activada de dos maneras:
- •
Por flujo: el esfuerzo inspiratorio crea flujo negativo en las tubuladuras, que es detectado por un sensor y produce la apertura de la válvula inspiratoria. Este tipo requiere menos esfuerzo del paciente, ya que un pequeño volumen de aire abre la válvula inspiratoria.
- •
Por presión: el esfuerzo inspiratorio genera presión negativa, que es detectada y abre la válvula inspiratoria. Suele requerir más esfuerzo del paciente que por flujo (tiene que producir una disminución de presión por debajo de PEEP, por medio de contracciones musculares isométricas sin inicio de flujo de aire).
En neonatos, donde el esfuerzo requerido puede ser excesivo, se suelen usar respiradores de flujo continuo en los que el niño puede obtener aire sin dificultad en cualquier momento del ciclo respiratorio.
- •
- 14.
Fin del ciclo inspiratorio (regulación de la sensibilidad espiratoria o Esens)
Porcentaje de descenso del flujo inspiratorio máximo para finalizar la inspiración e iniciar la espiración. Solo se programa en presión de soporte. Algunos respiradores lo tienen prefijado sin posibilidad de programar.
- 15.
Fracción inspirada de oxígeno (FIO2)
Porcentaje de oxígeno (O2) del aire que manda el respirador, puede variar de aire puro (FiO2 0,21) hasta oxígeno puro (FiO2 1). El objetivo, dada la toxicidad del O2, es ventilar al paciente con la FIO2 más baja, idealmente inferior a 0,6.
- 16.
Alarmas (tabla 2)
Tabla 2.Alarmas
Alarma Modalidad de uso obligatorio Programación Presión* TODAS 10 cmH2O por encima del valor alcanzado en ese momento 30–40 cmH2O Volumen* TODAS 20% por encima y debajo del VE y/o Vc espirado prefijado Oxígeno* TODAS 20% por encima y debajo de FIO2 programada en ese momento. Algunos respiradores la ajustan automáticamente Fr En modos en los que se permiten ventilaciones espontáneas 20% por encima de la Fr adecuada a edad y patología Apnea En modos en los que se permiten ventilaciones espontáneas** Entre 10 y 20 segundos, según edad Las alarmas son señales luminosas y acústicas que deben programarse con el objetivo de avisar de alteraciones en los parámetros de ventilación, problemas en la programación, malfuncionamiento del respirador, cambios del estado del paciente o problemas de sincronización respirador-paciente.
En la tabla 311 se refleja un esquema de monitorización que se debe aplicar a cualquier paciente sometido a VM12,13. Este esquema sigue la sistemática ABC por lo que es importante seguir el orden propuesto:
- A.
«pAciente». Integra la exploración clínica: inspección, coloración, auscultación, etc. Es el primer punto que se debe valorar y nunca puede ser sustituido por cualquier otro aspecto de la monitorización gráfica o numérica.
- B.
«Ventilador». En segundo lugar, se debe comprobar toda la información aportada por el respirador:
- 1.
Modo: comprobar el modo que se está utilizando con el fin de conocer cuáles serán las variables de control y de ciclado, así como el esquema de control.
- 2.
Datos numéricos, se deben comprobar siguiendo el orden:
- a.
Parámetro variable: Es imprescindible identificarlo en cada modo.
- -
Vc en PC-CMVs o PC-CSVs (CMV controlada por presión con esquema de control fijo o ventilación espontánea continua controlada por presión con esquema de control fijo).
- -
Pico de presión en VC-CMVs, PC-CMVa o PC-CSVa (ventilación mandatoria continúa controlada por volumen con esquema de control fijo, ventilación mandatoria continúa controlada por presión con esquema de control adaptativo o ventilación espontánea continúa controlada por presión con esquema de control adaptativo).
- -
- b.
Presiones: PIP en volumen control y modos controlados por presión con esquema de control adaptativo. Presión meseta o plateau (Pplat) en volumen control, además de comprobar la PEEP. El análisis de las presiones dará idea de si son adecuadas para el paciente concreto que se está ventilando. Si las presiones son altas se deberá valorar si es acorde a la patología o puede existir algún problema asociado. Esto puede ser orientado en modo controlado por volumen por la diferencia entre la PIP y Pplat. Si las presiones son anormalmente bajas se debe pensar en extubación o fugas.
- c.
Fr. Se debe analizar en número absoluto (si es alta o baja) y la diferencia entre la Fr pautada y la que realmente se produce en el respirador, para diagnosticar la posible existencia de autodisparo o de respiraciones espontáneas.
- d.
FIO2. La mayoría de los respiradores disponen de analizadores de oxígeno incorporados, pero algunos (como muchos respiradores de transporte o de ventilación no invasiva) no disponen de ellos, por lo que la FIO2 suministrada es calculada.
- e.
Vc. Se debe valorar la diferencia entre Vc inspirado y espirado (detección de fugas) y si estos son adecuados para el paciente (particularmente en presión control).
- f.
Diagnóstico de disincronías. Los parámetros que se deben valorar de forma conjunta son: Ti, flujo o rampa, trigger inspiratorio y trigger espiratorio. El análisis conjunto de ellos, apoyado en el uso de las gráficas, permite hacer una aproximación al diagnóstico de asincronías. La asincronía que debe ser diagnosticada de forma más precoz es el autodisparo, que ya se debe sospechar cuando se analiza la diferencia entre Fr programada y Fr real.
- 3.
Datos gráficos: apoyan la información obtenida analizando los datos numéricos. Alguna complicación puede ser diagnosticada con el uso de las gráficas o los procedimientos especiales. La principal gráfica que se debe analizar es la de Flujo/Tiempo. En ella se debe comprobar:
- -
Que el gas ha sido entregado de forma efectiva durante el Ti. En los modos controlados por presión se debe comprobar de forma activa la existencia de una fase de flujo 0 al final de la inspiración.
- -
Que el gas ha salido completamente del pulmón durante la espiración. Para ello se debe comprobar que existe una fase de flujo 0 al final de la espiración que descarta la existencia de atrapamiento dinámico.
- -
- 4.
Pruebas especiales: permiten conocer con más detalle las características del aparato respiratorio: complianza, resistencia, constante de tiempo y conocer la existencia de atrapamiento aéreo.
- 5.
Alarmas: deben ser reprogramadas una vez comprobado que todos los datos que ofrece el paciente y el respirador parecen correctos para la situación clínica del paciente.
- a.
- 1.
Sistemática de monitorización de un paciente en ventilación mecánica en la que se especifican los diferentes parámetros a observar en el pAciente (A), el Ventilador (B) y Comprobar (C) los resultados mediante la monitorización clínica, analítica y pruebas de imagen. Importante tanto en la programación inicial como en los cambios clínicos o de programación
C: complianza; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; Fr: frecuencia respiratoria; PC: ventilación controlada por presión; PC-CMVa: ventilación mandatoria continua en presión control con esquema de control adaptativo; PC-IMVa: ventilación mandatoria intermitente en presión control con esquema de control adaptativo; PC-CSVa: ventilación espontánea continua en presión de soporte con esquema de control adaptativo; PEEP: presión positiva al final de la espiración; PS: presión de soporte; PIP: pico de presión; Pplat: presión plateau o presión meseta; Vc: volumen corriente; R: resistencia; τ: constante de tiempo; Ti: tiempo inspiratorio; VC: ventilación controlada por volumen.
Extraído y reproducido con permiso de Morales et al.11.
«Comprobar»: con los datos que ofrece la monitorización (pulsioximetría, capnometría espirada o transcutánea, gasometría y pruebas de imagen) se valorará si lo conseguido al aplicar la VM es correcto en base a nuestros objetivos. En caso contrario se deberá modificar la programación y volver a aplicar el ABC desde el primer punto.
Las reevaluaciones periódicas o tras los cambios clínicos o de programación deben realizarse frecuentemente siempre siguiendo el esquema de ABC que se ha explicado previamente.
Para valorar el estado de oxigenación de un paciente se debe diferenciar dos aspectos relevantes: el proceso de oxigenación (valorado con el P/F=PaO2/FIO2=presión arterial de oxígeno/fracción de oxígeno inspirado o en su defecto el S/F=SpO2/FIO2=saturación de oxígeno medida por pulsioximetría/FIO2) y el oxígeno en la sangre (valorado con la PaO2 o en su defecto la SpO2).
Para orientar la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica se debe valorar la gravedad de la hipoxemia y del shunt con PaO2 y P/F (o en su defecto SpO2 y S/F). Posteriormente analizar la causa y localizar el shunt para poder aplicar el tratamiento adecuado a cada situación14,15.
La monitorización de la capnografía y capnometría de un paciente intubado se considera obligatoria y es un estándar en la atención del paciente crítico16,17.
Análisis de las principales graficas de monitorización del respirador (figs. 1 y 2)Curva de flujo-tiempoRepresenta los cambios en el flujo de la vía aérea durante el ciclo respiratorio.
Volumen control. Visión conjunta de las tres curvas de tiempo. Segmento 1: Fase inspiratoria con flujo constante: entrada de flujo constante con aumento progresivo de presión y ganancia de volumen. Segmento 2: Tiempo de pausa. No hay entrada ni salida de aire (flujo cero). La presión cae, hasta un valor de presión meseta, y el volumen se mantiene. Segmento 3: Espiración. Salida del volumen, caída de presión hasta nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP) y flujo espiratorio negativo. Segmento 4: Fase de reserva espiratoria (es importante que exista tiempo suficiente para la salida del aire inspirado), se mantiene la PEEP y no hay cambios de volumen.
Te: tiempo espiratorio; Ti: tiempo inspiratorio.
Presión control. Visión conjunta de tres curvas temporales. Segmento 1: entrada de flujo inspiratorio pico con el que se alcanza una presión determinada. Segmento 2: el flujo decrece manteniendo una presión en el sistema casi constante. Segmento 3: una vez igualada la presión dentro del respirador y el alvéolo ya no entra más gas y por tanto el flujo es 0. Se considera una fase de pausa no programada. Segmento 4: espiración efectiva. Salida del volumen, caída de presión hasta nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP) y flujo espiratorio negativo. Segmento 5: Fase de reserva espiratoria (es importante que exista un tiempo suficiente para la salida del aire inspirado), se mantiene la PEEP y no hay cambios de volumen.
Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio.
La forma típica de la curva de flujo en la modalidad volumen control es una curva de morfología cuadrada ya que el flujo es rápido y se mantiene cuasiconstante (fig. 3). Existe una fase de ascenso inicial seguido de una fase de flujo constante (tiempo inspiratorio y flujo). Se sigue de un tiempo de pausa (las válvulas inspiratoria y espiratoria permanecen cerradas).
Volumen control. Curva flujo-tiempo. Segmento 1: se encuentran dos partes: la primera (a-b) en la que se produce un aumento rápido del flujo inspiratorio hasta alcanzar el flujo establecido que se mantiene constante (b-c). Segmento 2: corresponde al tiempo de pausa o flujo cero en el que cae bruscamente la entrada de aire y ambas válvulas (inspiratoria y espiratoria) están cerradas. Segmento 3: es el que corresponde a la espiración efectiva. Segmento 4: representa la reserva espiratoria (es importante que exista tiempo suficiente para la salida del aire inspirado). Pueden verse alterados en situaciones que exista obstrucción a la salida de aire (broncoespasmo, mucosidad, acodamiento, etc.). Si la fase espiratoria efectiva (a-c) es dividida entre 5 se puede estimar la constante de tiempo.
Te: tiempo espiratorio; Ti: tiempo inspiratorio.
En un modo controlado por presión es una curva de gran valor. Se define como decreciente con: flujo inicial elevado, flujo descendente hasta que se alcanza en el pulmón la presión fijada en el respirador y Flujo 0 si se igualan las presiones y no hay entrada ni salida de aire (fig. 4).
Presión control. Curva flujo-tiempo. Segmento 1: Flujo pico inspiratorio. Segmento 2: Flujo decreciente inspiratorio. Segmento 3: Flujo cero. Pausa no programada. Si no existe al menos una mínima cantidad no se puede garantizar que la presión contribuya al volumen corriente. Segmento 4: Flujo espiratorio efectivo. Segmento 5: Tiempo de reserva espiratoria.
Cuando hay un tiempo inspiratorio insuficiente, el tramo de flujo cero puede disminuir o incluso llegar a desaparecer, circunstancia típica de las situaciones con constante de tiempo larga (patrón obstructivo). Parece lógico pensar que en los ciclos mandatorios controlados por presión el tiempo inspiratorio debe durar lo suficiente como para que la curva descendente llegue a cero.
En ambos casos la espiración es una fase pasiva. La magnitud, duración y patrón de la curva de flujo espiratorio están determinados por la complianza y las resistencias de la vía aérea y del circuito del paciente (longitud y tamaño del tubo endotraqueal) existiendo un flujo espiratorio efectivo y un tiempo de reserva espiratoria. Analizando esta curva se puede calcular la τ del paciente. Para ello es necesario asegurar que exista flujo cero espiratorio: se mide el tiempo hasta flujo cero, es decir, el tiempo espiratorio efectivo. Este tiempo espiratorio efectivo equivale a 5τ, por lo que la τ se puede calcular dividiendo este tiempo entre 5.
Curva volumen-tiempoEl respirador calcula y muestra el volumen que entra o sale en función del flujo de entrada o salida y el tiempo de cada uno de estos.
La rama espiratoria debe ser de la misma magnitud que la inspiratoria, en caso de mayor volumen en la espiración (gases adicionales como óxido nítrico) o menor (fuga de aire, atrapamiento aéreo) se modificará esta curva de volumen espiratorio. La dificultad a la salida del volumen previamente inspirado se traducirá en una rama descendente de menor inclinación (más tumbada) que la inspiratoria.
En volumen control debe existir un momento de volumen sin cambio que puede no ocurrir en modos de presión, en las que el volumen alcanzado es el parámetro de mayor valor.
Curva presión-tiempoRepresenta los cambios de presión medidos en el respirador respecto al tiempo transcurrido.
En modos de volumen aportan información muy valiosa. Se distingue tres fases: 1) fase de ascenso hasta la presión pico que se corresponde con la parte del ciclo en el que hay entrada de aire; 2) Pplat de flujo cero, por lo que, la presión meseta depende de la distribución del aire que ya ha entrado al pulmón previamente, y 3) fase espiratoria en la que se puede programar una PEEP.
La Pplat, es debida al volumen intrapulmonar de gas, y al no existir movimiento de aire, es reflejo de la complianza toracopulmonar. Sin embargo, en la fase 1, la PIP se debe a dos componentes: el componente resistivo, derivado de las resistencias al flujo o paso del gas (circuito y vía aérea) y, en segundo lugar, al relacionado con la presión que ejerce ese aire en el pulmón (complianza toracopulmonar). Por consiguiente, la diferencia entre la PIP y Pplat, se convierte en una herramienta diagnóstica, ya que informa de las propiedades mecánicas del pulmón permitiendo diferenciar entre patrones obstructivos y restrictivos.
En modos de presión es la curva de menor información para el clínico y prácticamente es constante independientemente de las características del paciente. La morfología típica de la onda de presión en este modo es una onda cuadrada.
- 1.
La VM debe garantizar un adecuado intercambio gaseoso minimizando VILI, adaptándose a la fisiología del paciente.
- 2.
La interpretación de la mecánica respiratoria (complianza, resistencia y PTP) es fundamental para ajustar correctamente los parámetros ventilatorios.
- 3.
Una programación inicial segura incluye volumen tidal de 6-8mL/kg y PEEP ajustada al contexto clínico.
- 4.
La monitorización sistemática (paciente–ventilador–respuesta) permite detectar precozmente complicaciones, asincronías y necesidad de ajustes.
- 5.
Para valorar el estado de oxigenación de un paciente se debe diferenciar dos aspectos relevantes: el proceso de oxigenación (valorado con el P/F o en su defecto el S/F) y el oxígeno en la sangre (valorado con la PaO2 o en su defecto la SpO2).
- 6.
La monitorización de la capnografía y capnometría de un paciente intubado se considera obligatoria y es un estándar en la atención del paciente crítico.
El presente trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Uso de la inteligencia artificialNo se ha utilizado inteligencia artificial en la elaboración, análisis o redacción.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses declarados por parte de los autores.
