El análisis gasométrico de una muestra de sangre del cordón umbilical (SCU) se utiliza con frecuencia para conocer el estado homeostático de los recién nacidos en los momentos inmediatamente previos al parto, e identificar la asfixia perinatal y la acidosis grave. De hecho, un pH de SCU inferior a 7,00 es uno de los criterios establecidos por algunas guías para la hipotermia terapéutica1,2, por lo que la medición del pH de SCU se recomienda de forma general, y se obtiene sistemáticamente en todos los nacimientos3. Sin embargo, no existe consenso respecto al punto de corte del pH de SCU asociado a otros desenlaces, y se han propuesto valores entre 7,00 y 7,20 según el estudio4–6.

Los analizadores gasométricos en el punto de atención proporcionan actualmente, además del pH de SCU, el valor del ácido láctico de la muestra. El ácido láctico es un signo indirecto de una situación de metabolismo anaerobio, dado que es uno de los metabolitos finales del proceso7. Se ha demostrado que aumenta antes y durante más tiempo en casos de hipoxia en modelos animales8. En el caso de los neonatos, el ácido láctico de SCU se relaciona con la edad gestacional (EG)9, y niveles elevados constituyen un factor de riesgo para ingreso, reanimación y menor Apgar5,10,11. También se ha asociado a mayor mortalidad12. Finalmente, el ácido láctico de SCU ha mostrado un mejor rendimiento que el pH de SCU para el diagnóstico combinado de necesidad de ventilación mecánica, encefalopatía hipóxico-isquémica y muerte13.

En los recién nacidos pretérmino tardíos y a término, la taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN) es la principal causa de dificultad respiratoria, que con frecuencia requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)14,15. En cuanto a su fisiopatología, se ha descrito acumulación de líquido en los alvéolos16 que se ha confirmado mediante técnicas más recientes como la ecografía pulmonar y la cardiometría eléctrica17. Además, estudios recientes han demostrado que este líquido no es simplemente el resultado de una reabsorción inadecuada durante el parto, sino también de un volumen basal anormalmente alto presente al nacimiento18,19. El ácido láctico plasmático se ha relacionado con peores desenlaces de la TTRN y se ha propuesto como predictor de la necesidad de soporte respiratorio20. Sin embargo, la evidencia sobre la asociación entre la TTRN y el ácido láctico de SCU es escasa.

El objetivo principal fue analizar la relación del ácido láctico de SCU con el diagnóstico de TTRN, así como evaluar su rendimiento diagnóstico.

De los 2.173 recién nacidos entre el 8 de agosto de 2022 y el 31 de diciembre de 2023, 2.120 (97,6%) eran neonatos vivos de ≥34 semanas de EG (50,7% varones). La mediana de EG fue de 39,5 semanas (RIC: 38,6-40,5), y 101 (4,8%) fueron pretérmino. La descripción completa de la muestra se recoge en la tabla 1. De ellos 120 (5,7%) fueron diagnosticados de TTRN. La mediana de ácido láctico de SCU en el global de la muestra fue de 3,7mmol/l (RIC: 2,6-5,0), y la mediana de pH de SCU de 7,30 (7,24-7,35). En 63 pacientes (3,0%) no fue posible obtener el valor del pH de SCU, y en 88 (4,2%) el de ácido láctico de SCU. La prueba de Little para pH de SCU y ácido láctico de SCU no fue significativa (0,08).

La tabla 2 muestra el análisis bivariante según diagnóstico de TTRN, y en la figura 1 se expone el diagrama causal dirigido acíclico mediante el cual se seleccionó el conjunto mínimo de ajuste, incluyendo finalmente la EG y el tipo de parto. Otras variables consideradas (como el peso al nacimiento o el sexo) resultaron ser redundantes o no estrictamente necesarias. En las pruebas diagnósticas de colinealidad los valores del factor de inflación de la varianza fueron 1,04 para EG, 1,08 para tipo de parto, 1,99 para ácido láctico de SCU y 2,11 para pH de SCU. Pese a ser estos valores tolerables, se realizaron 2 modelos multivariantes independientes para ácido láctico y pH de SCU puesto que ambos son marcadores interrelacionados del estado ácido-base perinatal. La figura 2 muestra el diagrama de cajas del ácido láctico (a) y del pH (b) de SCU en ambos grupos.

Figura 1.

Diagrama causal dirigido acíclico para la selección de variables a incluir en el modelo multivariante. SCU: sangre de cordón umbilical; TTRN: taquipnea transitoria del recién nacido.

Figura 2.

Diagrama de cajas de los valores de (a) ácido láctico en sangre de cordón umbilical y (b) pH de sangre de cordón umbilical en función del diagnóstico de taquipnea transitoria del recién nacido. SCU: sangre de cordón umbilical.

En el análisis multivariante con el ácido láctico de SCU, mostraron asociación significativa con diagnóstico de TTRN: la EG (ORa: 0,66; IC 95%: 0,59-0,75; p<0,001), el parto instrumental vs. parto eutócico (ORa: 1,91; IC 95%: 1,14-3,21; p valor 0,015), el parto por cesárea vs parto eutócico (ORa: 2,78; IC 95%: 1,74-4,36; p<0,001) y el ácido láctico de SCU (ORa: 1,37; IC 95%: 1,25-1,50; p<0,001).

En el segundo modelo con el pH de SCU, los factores asociados fueron los mismos: la EG (ORa: 0,66; IC 95%: 0,59-0,75; p<0,001), el parto instrumental vs parto eutócico (ORa: 2,14; IC 95%: 1,28-3,56; p valor 0,004), el parto por cesárea vs parto eutócico (ORa: 2,08; IC 95%: 1,34-3,24; p valor 0,001) y el pH de SCU (ORa: 0,000; IC 95%: 0,000-0,004; p<0,001).

Las AUC de ambos parámetros fueron similares: AUC del ácido láctico de SCU: 0,61; IC 95%: 0,56-0,67; p<0,001; y AUC del pH de SCU: 0,64; IC 95%: 0,59-0,70; p<0,001. La tabla 3 muestra el análisis de rendimiento diagnóstico de los 2 marcadores. Los datos imputados múltiples mostraron resultados similares en todos los análisis, reforzando la consistencia de los hallazgos.

En esta muestra de neonatos pretérmino tardíos y a término, el ácido láctico de SCU fue un factor asociado a TTRN. Aunque el valor del AUC muestra una capacidad discriminatoria modesta, la regresión multivariante confirma una asociación significativa y sugiere que, aunque no es un marcador adecuado para usar como prueba diagnóstica única, este parámetro puede integrarse como un dato adicional a considerar en la valoración global del recién nacido en paritorio.

El pH de SCU se ha descrito previamente como un predictor de ingreso y de evolución, aunque no está claro cuál es el punto de corte óptimo6. El ácido láctico de SCU, menos estudiado en la literatura, tuvo un mejor rendimiento que el pH para predecir resultados adversos en un estudio13. En nuestra muestra, ambos marcadores estuvieron asociados con TTRN y el rendimiento diagnóstico mostrado en las AUC fue similar. Al analizar la sensibilidad y especificidad del pH y del ácido láctico de SCU se objetiva que son complementarios a nivel clínico. El ácido láctico de SCU destacó por su elevada especificidad (84,9%), mientras que el pH mostró una mayor sensibilidad (75,8%). Estos hallazgos sugieren que ambos parámetros son reflejos complementarios del estado metabólico perinatal.

Sin embargo, más allá la capacidad predictiva individual de cada uno —que en este estudio demostró ser modesta— el ácido láctico se postula como un indicador de riesgo añadido. Si el pH es el biomarcador estándar clásico, el ácido láctico ofrece una interpretación lineal y directa para el pediatra: un incremento del riesgo de TTRN del 36,5% por cada mmol/l de aumento del ácido láctico. Dado que el pH representa una escala logarítmica, la interpretación de su OR resulta menos intuitiva porque mínimas variaciones numéricas determinan cambios clínicos significativos. Estos hallazgos no justifican un cambio o sustitución en la valoración gasométrica tradicional, sino que sugieren otorgar al ácido láctico de SCU un papel como parámetro adicional que debe entenderse dentro de la valoración global del recién nacido en paritorio, integrándose con otros factores como la EG o el tipo de parto. Además, la naturaleza multifactorial de la TTRN y el rendimiento demostrado en el AUC del ácido láctido de SCU hacen que este no deba emplearse como una herramienta única para la toma de decisiones, sino como un indicador de riesgo añadido.

En cuanto al origen del ácido láctico, este es uno de los productos finales del metabolismo anaerobio, una ruta metabólica menos eficiente energéticamente que la vía aeróbica, que genera 2 moléculas de ATP en lugar de los 30 a 36 de la vía aérobica7. En la circulación uteroplacentaria el movimiento neto del ácido láctico está representado por el gradiente arterio-venoso de ácido láctico, y exite controversia sobre si este es positivo o negativo26,27. Además, en un estudio sobre el análisis gasométrico de la SCU al nacimiento en el que se obtuvieron muestras pareadas (arterial y venosa) se comprobó que tanto gradientes positivos como negativos son fisiológicos28. Los autores proponemos que la posible relación entre el ácido láctico en SCU radica en la alteración del aclaramiento del líquido alveolar que está regulado, principalmente, por los canales epiteliales de sodio, los canales de aquaporinas y la bomba Na-K-ATPasa. Con el inicio del parto se produce un aumento de catecolaminas que estimulan los canales epiteliales de sodio y, consecuentemente, el movimiento pasivo de sodio a su través. La bomba Na-K-ATPasa colabora moviendo sodio al intersticio para favorecer el paso de agua de forma pasiva al mismo y, posteriormente, a la circulación pulmonar y vasos linfáticos. La inhibición, falta de estimulación o menor función de cualquiera de estos mecanismos reduce el aclaramiento de líquido29,30. El ácido láctico, un marcador de metabolismo anaerobio, reflejaría una situación de hipoxia, habiéndose relacionado esas condiciones con la inhibición de los canales epiteliales de sodio31,32. Además, el menor rendimiento en términos de ATP de la glucólisis anaerobia podría provocar una menor actividad de la bomba Na-K-ATPasa.

Otra posible explicación sería que algunos de los pacientes diagnosticados como TTRN no tuvieran realmente esa enfermedad. En nuestro estudio, aunque se estableció una definición para TTRN, esta continúa siendo un diagnóstico clínico sujeto a variabilidad recogido, además, de forma retrospectiva. Cabe también destacar que la TTRN presenta aún a día de hoy incógnitas tanto en su fisiopatología como su diagnóstico. Pudiera ser que algunos pacientes tuvieran taquipnea como el signo clínico más relevante pero que esta no fuera consecuencia de un acúmulo de líquido alveolar, sino un mecanismo compensatorio de regulación del equilibrio ácido-base del recién nacido, siendo dicha alteración en la homeostasis debida a otros procesos.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, al tratarse de un estudio observacional retrospectivo, no pueden establecerse relaciones causales. Además, no se disponía de información sobre algunos factores que se relacionan con la TTRN, siendo de gran relevancia la ausencia de información acerca del trabajo de parto y su duración33. La elevada tasa de cesáreas en nuestra cohorte podría haber influido en el desenlace de los pacientes, pero dado que el tipo de parto se incluyó en los modelos multivariantes, los autores no consideramos que esto comprometa los resultados. Por otro lado, se sabe que el pinzamiento tardío del cordón influye en los niveles de lactato en la SCU34,35. Este dato no pudo obtenerse al ser un estudio retrospectivo, pero los márgenes de tiempo manejados en nuestro centro, que sigue las recomendaciones de la Sociedad Española de Neonatología, serían en cualquier caso pequeños, y los cambios en el ácido láctico no son de gran magnitud en esos tiempos36, por lo que lo consideramos una limitación menor. Una de las limitaciones más importante y que cabe destacar es la ausencia de información sobre si la muestra de SCU era arterial o venosa. Aunque la práctica habitual en nuestro centro es obtener muestras arteriales, no se puede garantizar que esto fuera así en todos los pacientes del estudio. La diferencia arterio-venosa de ácido láctico se ha visto que puede ser negativa, positiva o cero, y en la mayoría de los casos esta se encuentra entre −1 y +1mmol/l28. Estas diferencias en los valores de láctico y pH pueden haber afectado a la validez interna del estudio. No obstante, debido al margen de diferencia entre ambas muestras y que esta limitación representa la práctica clínica diaria los autores creemos que, pese a que esta limitación debe tenerse en cuenta, el estudio aporta información útil en escenarios clínicos reales, independientemente del tipo de muestra utilizada. Finalmente, el diagnóstico eminentemente clínico de la TTRN hace posible que algunos pacientes categorizados como TTRN representaran otra entidad.

Entre las fortalezas que deben destacarse, nuestro estudio incluye una cohorte amplia y bien definida de neonatos a término y pretérmino tardíos, y el objetivo tuvo potencia adecuada. Además, el análisis de datos perdidos no reveló sesgos significativos, y las imputaciones múltiples mostraron una consistencia robusta. Por último, los factores de confusión se seleccionaron de acuerdo a diagramas causales acíclicos dirigidos para evitar el sobreajuste y se analizó la presencia de colinealidad de forma adecuada.

De cara al futuro, sería interesante analizar en modelos animales la relación entre los valores de ácido láctico en SCU y el volumen de líquido alveolar, así como la expresión de mecanismos relacionados con el aclaramiento de líquido, de cara a analizar de forma exhaustiva el mecanismo fisiopatológico subyacente de la asociación encontrada en este estudio.

El ácido láctico de SCU se asoció a TTRN en neonatos pretérmino tardíos y a término. Aunque su rendimiento diagnóstico hace que no deba utilizarse de forma aislada, puede considerarse como un biomarcador adicional en la evaluación global de los recién nacidos en paritorio.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.