La incidencia de la pancreatitis aguda (PA) en la edad pediátrica ha ido aumentando en las últimas tres décadas. La mayoría de los casos pediátricos de PA son de gravedad leve a moderada. Uno de los mecanismos etiológicos propuestos para la PA es la disminución de la integridad de la mucosa intestinal. La permeabilidad intestinal aumenta en las fases tempranas de la PA debido a la hipoperfusión esplácnica y la consiguiente isquemia-reperfusión, que daña la mucosa intestinal1,2. Este deterioro puede facilitar la translocación bacteriana, contribuyendo a la inflamación sistémica y a la sepsis3. Muchos estudios han demostrado un aumento de la permeabilidad intestinal en adultos con PA4–10, pero aún no se ha evaluado su impacto en pacientes pediátricos. Aunque no hay ningún método no invasivo que permita evaluar la permeabilidad intestinal de forma fiable, la zonulina plasmática se considera un posible marcador11. Estudios realizados en adultos sugieren que la alimentación oral temprana puede acortar la estancia hospitalaria y reducir la incidencia de complicaciones infecciosas y la morbimortalidad12–17. Estos hallazgos han influenciado las recomendaciones pediátricas18,19.

Dado que la alimentación temprana puede mejorar la permeabilidad intestinal (lo que se refleja indirectamente en niveles más bajos de zonulina plasmática) y, potencialmente, mejorar los resultados clínicos, se analizó el efecto de la nutrición enteral muy temprana (en las primeras 24 horas del ingreso) en comparación con la nutrición temprana (tras las primeras 24 horas) sobre las concentraciones plasmáticas de zonulina en niños con PA de leve a moderada.

Estudio prospectivo aleatorizado realizado entre enero de 2019 y septiembre de 2022 en tres hospitales universitarios. Se incluyó a niños de uno a 18 años con PA, diagnosticados según los criterios establecidos (al menos dos de los siguientes criterios: dolor abdominal característico de pancreatitis; elevación de amilasa y/o lipasa sérica> 3 veces el límite superior de la normalidad; hallazgos de imagen compatibles) y sin contraindicaciones para la nutrición enteral18. Se evaluó la gravedad de la PA pasadas 48 horas20. La PA leve se definió como ausencia de fallo orgánico y de complicaciones locales o sistémicas, mientras que la PA moderada se definió como fallo orgánico transitorio, complicaciones locales o empeoramiento de enfermedad de base20. Los pacientes que desarrollaron PA grave fueron excluidos del análisis. Otros criterios de exclusión fueron: estado general grave, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones gastrointestinales o respiratorias, insuficiencia renal o cardíaca, diabetes mellitus tipo 1, fibrosis quística, contraindicaciones para la alimentación enteral o falta de consentimiento informado.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos mediante un algoritmo generado por ordenador, en bloques de cuatro: (A) realimentación en las primeras 24 horas tras el ingreso (nutrición muy temprana) y (B) realimentación al menos 24 horas después del ingreso, pero antes de las 72 horas (nutrición temprana). La realimentación consistió en una dieta baja en grasas elaborada por los nutricionistas del hospital y adaptada a la tolerancia de cada paciente. Todos recibieron fluidoterapia y analgesia apropiadas según fuera necesario.

La medida de resultado principal fue la permeabilidad intestinal, evaluada mediante las concentraciones plasmáticas de zonulina. Se tomaron muestras de sangre el primer, segundo y tercer día del ingreso utilizando ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) como anticoagulante. Las muestras se centrifugaron a 2.000g (3.575 revoluciones por minuto) durante 10 minutos a 4°C y, a continuación, se almacenaron a −80°C en las dos horas siguientes a su recogida. Al mismo tiempo, se realizaron las pruebas bioquímicas habituales en los laboratorios de los hospitales participantes, incluyendo los niveles de proteína C reactiva (PCR) y la actividad sérica de la amilasa, la lipasa y las aminotransferasas (alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y gamma-glutamil transferasa). Dado que los métodos de laboratorio varían según el centro, los resultados de la CRP se expresan como porcentajes del límite superior de la normalidad.

Se utilizó el kit de ELISA IDK® Zonulin para la medición in vitro de la zonulina plasmática. La preparación de las soluciones patrón, reactivos y muestras de plasma y el protocolo del ensayo se llevaron a cabo siguiendo las indicaciones del fabricante. Se ha establecido que el método es lineal entre los 3,03 y los 40,25 ng/mL, con un comportamiento no lineal con un margen inferior al±20% en este rango para concentraciones por encima del límite de cuantificación. El límite de detección era de 0,183 ng/mL.

El tamaño muestral se calculó basándose en estudios previos que mostraban una diferencia en la duración de la estancia hospitalaria entre los pacientes realimentados con dietas líquidas y no líquidas (media±DE: 6,75±3,37 vs. 4,18±2,86 días)21. Calculamos que para obtener una potencia estadística del 80% con un nivel de significación del 5%, se necesitaba un mínimo de 35 pacientes por grupo, con una muestra total de 70 pacientes. Teniendo en cuenta una tasa estimada de casos no evaluables (muestras no válidas) del 20%, el tamaño muestral final se estableció en 84 pacientes.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el software Statistica 13 (StatSoft; Oklahoma, EE. UU.). La normalidad de la distribución de las variables cuantitativas se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables continuas se compararon mediante la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, y las proporciones mediante la prueba de χ2, con la corrección de Yates en caso necesario. El nivel de significación estadística se estableció en p <0,05. Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman para evaluar la fuerza y la dirección de las asociaciones entre las variables.

El estudio se llevó a cabo en conformidad con la Declaración de Helsinki sobre la investigación en seres humanos y fue aprobado por el comité de ética institucional. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores legales de todos los participantes, así como de los pacientes mayores de 16 años. El estudio se registró en ClinicalTrials.gov (NCT03820128). Antes de iniciarse el estudio, se introdujeron algunas modificaciones menores en el protocolo registrado, trasladando las mediciones de los días 1, 3 y 5 a los días 1, 2 y 3.

Se reclutó a un total de 94 niños para el estudio. Diecinueve pacientes fueron excluidos porque no cumplían los criterios de inclusión (fig. 1). Se midieron las concentraciones de zonulina en 61 niños: 37 (60,66%) en el grupo A (realimentación en las primeras 24 horas del ingreso) y 24 (39,34%) en el grupo B (realimentación a partir de las primeras 24 horas del ingreso). Todos los pacientes presentaban PA leve.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la muestra de estudio.

No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a edad, peso, estatura, índice de masa corporal, diagnóstico de la PA ni resultados analíticos (tablas 1 y 2). Las concentraciones de zonulina fueron similares en ambos grupos durante los primeros tres días de ingreso (tabla 3). Se encontró una correlación positiva débil pero estadísticamente significativa entre las concentraciones de zonulina y las de gamma-glutamil transferasa que se mantuvo durante los tres días (día 1: R=0,291, p=0,028; día 2: R=0,309, p=0,027; día 3: R=0,331, p=0,015).

La zonulina se utiliza como marcador indirecto de la permeabilidad intestinal. Se correlaciona estrechamente con el ratio lactulosa-L-ramnosa (RLM), una prueba utilizada habitualmente para evaluar la permeabilidad en diversas enfermedades gastrointestinales y en la malnutrición22,23. En 1991, Fasano et al. identificaron Zot (toxina de la zónula occludens), una enterotoxina producida por Vibrio cholerae que provoca una apertura reversible de las uniones estrechas intracelulares24,25. En el año 2000, el mismo grupo describió la zonulina, el equivalente eucariótico de Zot, cuya expresión aumenta en el tejido intestinal durante la fase aguda de la enfermedad celíaca26. La zonulina activa el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), directamente y mediante la transactivación por distintos receptores acoplados a proteína G (GPCR), incluyendo PAR227,28. Esto produce la fosforilación de proteínas diana y la polimerización de la G-actina soluble en F-actina. El reordenamiento de los filamentos de actina provoca un desplazamiento de proteínas del complejo de unión, incluyendo las de la zónula occludens, lo que lleva a la apertura de las uniones estrechas intestinales29.

En nuestro estudio prospectivo, los niveles de zonulina fueron similares en ambos grupos durante los tres primeros días del ingreso.

Actualmente no hay ningún estudio publicado que haya evaluado la permeabilidad intestinal en niños con PA. En la mayoría de los estudios realizados en adultos, la permeabilidad se evaluó mediante la LMR o la excreción urinaria de polietilenglicol (PEG). En estos estudios se observó consistentemente una permeabilidad intestinal significativamente mayor en los pacientes con PA en comparación con los controles sanos4–6. La permeabilidad también fue significativamente mayor en los pacientes con PA grave en comparación con los que presentaban enfermedad leve6–8,30. El aumento de la permeabilidad intestinal se correlacionó positivamente con las complicaciones sépticas, estancias más prolongadas en la unidad de cuidados intensivos, hospitalizaciones más largas y un aumento de la mortalidad7,9,10.

Las concentraciones de zonulina también se han analizado en modelos experimentales de la PA en ratas. En consonancia con los resultados obtenidos para otros marcadores de permeabilidad, los niveles de zonulina fueron significativamente más altos en las ratas con PA que en los controles, con mayor elevación en los casos graves de PA que en los leves31. Sin embargo, estos hallazgos no se confirmaron en el único estudio clínico realizado hasta la fecha que evaluó la zonulina, en el que no se observaron diferencias en los niveles plasmáticos de zonulina entre los controles y los pacientes con PA, ni entre los pacientes con PA leve, moderada y grave32. Las discrepancias entre los estudios en animales y en humanos pueden deberse a diferencias en los procesos fisiopatológicos subyacentes, pero también pueden deberse al reducido tamaño de las muestras humanas, especialmente en el grupo con PA grave (cinco pacientes)32.

El impacto de la nutrición enteral sobre la permeabilidad intestinal en la PA está suscitando un interés creciente. La alimentación enteral ayuda a preservar la barrera intestinal y reduce la translocación bacteriana y de endotoxinas33, mientras que incluso 48 horas de ayuno aumentan notablemente la apoptosis en la mucosa intestinal4,34. Li et al. describieron que los pacientes con PA que recibieron nutrición enteral tras dos días de ayuno presentaban una menor permeabilidad intestinal en comparación con los que recibieron nutrición parenteral35. Del mismo modo, Shen et al. compararon la nutrición parenteral y la enteral en pacientes con PA grave y observaron que la permeabilidad intestinal era significativamente mayor en el grupo parenteral una y dos semanas después de la intervención36. Sin embargo, ninguno de estos estudios evaluó el efecto del momento en que se inicia la nutrición enteral sobre la permeabilidad intestinal, y el reducido tamaño de las muestras limita la fortaleza de sus conclusiones.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. El número de participantes fue reducido (en parte debido a la pandemia por SARS-CoV-2), aunque fue suficiente para el análisis estadístico. Debido a errores preanalíticos y de laboratorio, no se pudieron medir las concentraciones de zonulina en todos los pacientes. El tamaño de la muestra se calculó para un proyecto más amplio cuyo objetivo era evaluar el impacto de la nutrición en la PA en el que la variable principal era la estancia hospitalaria y la evaluación de la permeabilidad intestinal basada en la zonulina era una variable secundaria. La muestra solo incluía a niños con PA de leve a moderada, por lo que sigue sin conocerse el impacto de la nutrición muy temprana en la PA grave; no obstante, la PA grave es poco común en niños. También cabe señalar que la zonulina plasmática, en su papel como marcador indirecto de la integridad de la barrera intestinal, puede variar de una persona a otra, y que factores como la dieta o el sexo biológico pueden afectar a su concentración37,38. Para obtener una cohorte más homogénea, se excluyó a los pacientes con condiciones que pudieran afectar a la permeabilidad intestinal.

Basándose en los niveles séricos de zonulina, la nutrición enteral muy temprana no parece mejorar la permeabilidad de la barrera intestinal en niños con pancreatitis leve en comparación con la nutrición temprana. Estos hallazgos contribuyen a esclarecer la fisiopatología de la PA y los mecanismos mediante los que la nutrición puede mejorar los resultados clínicos. De manera indirecta, aportan datos adicionales que respaldan la seguridad de iniciar la nutrición enteral lo antes posible en pacientes pediátricos con PA leve. Se necesitan más estudios para aclarar si la zonulina plasmática es un indicador preciso de la actividad de la PA en humanos, y en qué medida.

El estudio patrocinado mediante la subvención n.° RG-2/2018 concedida por la Fundación NUTRICIA.

Jan Bukowski, Tatiana Jamer, Kinga Kowalska-Duplaga, Anna Stelmaszczyk-Emmel y Aleksandra Banaszkiewicz han recibido financiación de la Fundación Nutricia. El resto no tiene ningún conflicto de intereses económicos ni relaciones personales que consideren que puedan influir en el presente trabajo.