La ventilación no invasiva (VNI) ha ganado aceptación en neonatología por su potencial para reducir la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica invasiva, incluso en escenarios complejos como la hernia diafragmática congénita (HDC). Hemos leído con interés la carta científica de Pellicer et al.1, quienes evaluaron la VNI en neonatos con HDC diagnosticada prenatalmente, clasificados como leves según posición hepática, relación pulmón-cabeza observada/esperada (LHRO/E), edad gestacional >37semanas y ausencia de malformaciones asociadas. En esta serie de siete casos, la estrategia electiva con VNI solo fue exitosa en dos pacientes (28,5%)1, lo que sugiere que la clasificación prenatal podría no ser suficiente para predecir el éxito de este abordaje. De hecho, en el artículo en mención no se observó asociación de éxito o fracaso de la VNI, con necesidad de intubación orotraqueal (IOT) en neonatos con LHRO/E de hasta el 70%. Asimismo, una HDC clasificada como leve no implica necesariamente una fisiopatología lo suficientemente benigna para prescindir de una vía aérea asegurada desde el nacimiento. Plantear un abordaje como la VNI en una población clínicamente heterogénea continúa siendo un desafío.

En consecuencia, no puede asumirse una supervivencia del 100%, y estos pacientes mantienen un alto riesgo de requerir ventilación de alta frecuencia, óxido nítrico inhalado o incluso oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), por lo que las decisiones iniciales pueden influir de manera significativa en los desenlaces2. Esta estrategia fue descrita previamente por Cochius-den Otter et al.3, quienes aplicaron criterios similares en 15 neonatos, con éxito en 6 (40%), planteando que la selección individualizada podría disminuir el sobretratamiento. Más recientemente, Kipfmueller et al.4 evaluaron retrospectivamente ocho pacientes tratados con VNI, con éxito en seis (75%). Además, compararon estos resultados con un grupo de terapia estándar (16; IOT temprana), observando menor estancia hospitalaria, menos días de ventilación mecánica y menor necesidad de oxígeno suplementario. Sin embargo, la diferencia entre ambos estudios carece de una explicación clara y el estudio de Cochius no incluyó un grupo control.

Por otra parte, la distensión de las asas intestinales inducida por la VNI puede agravar la hipertensión pulmonar, uno de los principales determinantes de morbimortalidad en la HDC. Además, resultan llamativos los niveles de CPAP y FiO2 (FiO2>80%, CPAP>8cmH2O), y lo que habitualmente se consideran criterios de fracaso de la VNI dificulta interpretar si los resultados reflejan realmente una estrategia no invasiva exitosa o un retraso en la intubación4. Aunque los resultados de Kipfmueller fueron más favorables, los autores tuvieron limitaciones metodológicas, como el pequeño tamaño muestral y el sesgo de selección, por lo que los mejores desenlaces podrían reflejar menor gravedad basal y no un beneficio directo de la respiración espontánea5.

En una patología tan compleja, el beneficio de esta estrategia aún no está claramente establecido. No obstante, podría evitarse el sobretratamiento en pacientes de bajo riesgo permitiendo el llanto inmediato y un breve periodo de respiración espontánea, siempre asociado a objetivos tempranos definidos, ventilación gentil y un momento quirúrgico óptimo.