La lactancia materna (LM) se asocia a beneficios para la salud infantil, incluida la reducción de la morbilidad infecciosa. El objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre el tipo de lactancia y la morbilidad durante los 2 primeros años de vida.
MétodosAnálisis secundario de un estudio amplio sobre lactancia de una cohorte prospectiva multicéntrica desarrollada por una red española de pediatras investigadores de Atención Primaria (AP). Participaron 320 pediatras, que reclutaron un recién nacido al mes durante un año, con seguimiento hasta los 24 meses. Se recogieron datos demográficos, tipo de lactancia y morbilidad en 7 visitas (<15 días, 1, 2, 6, 12, 18 y 24 meses). Se analizaron procesos habituales del lactante y 19 patologías agudas y crónicas prevalentes. Todas las asociaciones se estimaron mediante modelos ajustados por variables confusoras (tener hermanos y asistencia a centro infantil).
ResultadosSe incluyeron 2046 niños. La LM se asoció a menor frecuencia de procesos habituales del lactante, como el estreñimiento, especialmente en las primeras visitas (p<0,001). Asimismo, se observó una menor morbilidad infecciosa en los niños que recibieron LM, particularmente a los 12 y 18 meses (p<0,001). La LM se asoció a un menor riesgo de las infecciones agudas más frecuentes, incluyendo otitis media aguda, conjuntivitis, bronquiolitis, gastroenteritis y episodios de sibilancias, con significación estadística ajustada (p<0,005). Recibir lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses se asoció a una menor morbilidad global a medio plazo frente al conjunto de las 19 patologías estudiadas a los 12, 18 y 24 meses, manteniéndose un efecto protector específico en las patologías más prevalentes.
ConclusionesLa LM, especialmente cuando es exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, se asocia a una menor morbilidad infantil frecuente durante los 2 primeros años, con un efecto protector que se mantiene a medio plazo.
Breastfeeding (BF) is associated with multiple benefits for child health, including a reduction in infectious morbidity. The aim of this study was to analyse the association between type of feeding and morbidity during the first 2 years of life.
MethodsSecondary analysis of a large breastfeeding study based on a prospective multicentre cohort conducted by a Spanish Primary Care paediatric research network. A total of 320 paediatricians participated, each recruiting one newborn per month over a one-year period, with follow-up until 24 months of age. Data on demographic characteristics, type of feeding, and morbidity were collected at 7 visits (<15 days; 1, 2, 6, 12, 18, and 24 months). Common infant conditions and 19 prevalent acute and chronic diseases were analysed. Associations were estimated using models adjusted for confounding variables (presence of siblings and attendance at childcare centres).
ResultsA total of 2,046 children were included. BF was associated with a lower frequency of common infant conditions, such as constipation, particularly at early visits (p<0.001). In addition, lower infectious morbidity was observed among children who received BF, especially at 12 and 18 months (p<0.001). BF was associated with a reduced risk of the most frequent acute infections, including acute otitis media, conjunctivitis, bronchiolitis, gastroenteritis, and wheezing episodes, with statistically significant adjusted associations (p<0.005). Exclusive breastfeeding during the first 6 months was associated with lower overall morbidity in the medium term across the 19 conditions analysed at 12, 18, and 24 months, with a sustained protective effect particularly for the most prevalent diseases.
ConclusionsBF, especially when exclusive during the first 6 months of life, is associated with lower rates of common childhood morbidity during the first 2 years, with a protective effect that persists in the medium term.
Los beneficios de la lactancia materna (LM) están ampliamente demostrados1–4. Se recomienda lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros 6 meses de vida y su mantenimiento, junto con alimentación complementaria, hasta los 2 años o más5,6.
En España, al igual que en otros países desarrollados, las tasas de LM siguen siendo bajas7 y, pese a la ligera mejoría observada en los últimos años, continúan lejos de los objetivos propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS)8. Una revisión sistemática de la OMS publicada en 2013 concluyó que los niños amamantados presentan menor mortalidad, menor morbilidad infecciosa, menor prevalencia de anemia, obesidad y enfermedades atópicas, así como mejores resultados cognitivos2. De forma consistente, en países de cualquier nivel de desarrollo, la LM ejerce un efecto protector frente a la morbilidad infecciosa durante la primera infancia y la mortalidad infantil9–18.
Una revisión sistemática posterior estimó que la ampliación universal de la LM podría prevenir anualmente hasta 823.000 muertes infantiles y 20.000 muertes maternas por cáncer de mama4. Recibir LM se asocia a una disminución de la morbilidad y la mortalidad infantil, llegando incluso a considerarse una intervención clave para la supervivencia infantil, sobre todo en lactantes menores de 6 meses y con un efecto protector durante al menos los 2 primeros años de vida18. En este sentido, estudios en países desarrollados relacionan la ausencia de LM con un incremento de la morbilidad por patologías frecuentes en la primera infancia, como otitis media aguda (OMA), gastroenteritis aguda (GEA), infecciones respiratorias, dermatitis atópica, asma, obesidad, diabetes, leucemia, síndrome de muerte súbita del lactante y enterocolitis necrotizante19. Incluso cualquier modalidad de LM parece reducir el riesgo de OMA durante los 2 primeros años de vida10,20–22.
Diversos estudios han demostrado una relación dosis-respuesta, de modo que una mayor duración de la LM durante los primeros 6 meses se asocia con menor riesgo de otitis15, procesos diarreicos16 e infecciones respiratorias11,23,24, así como con una reducción de las hospitalizaciones por causa infecciosa durante el primer año de vida25.
Estos hallazgos respaldan las recomendaciones actuales de promover la LME durante los primeros 6 meses, si bien son necesarios más estudios que evalúen su impacto a medio plazo. El objetivo principal de este estudio fue analizar la asociación entre el tipo de lactancia recibida durante los primeros 6 meses de vida y la morbilidad desarrollada durante los 2 primeros años. De forma secundaria, se evaluó la asociación entre el mantenimiento de cualquier tipo de LM tras la introducción de la alimentación complementaria y la morbilidad hasta los 24 meses de edad.
Material y métodosLos datos proceden de un estudio amplio sobre lactancia de una cohorte prospectiva multicéntrica26–29, cuyo objetivo general es describir las características de la lactancia en nuestra población y los factores asociados a su inicio y duración, con el fin de diseñar estrategias que favorezcan su implementación y contribuyan a la prevención de enfermedades y al adecuado crecimiento y desarrollo infantil.
Diseño y ámbitoEstudio longitudinal, prospectivo y multicéntrico de una cohorte de recién nacidos seguidos durante 24 meses en consultas de Pediatría de Atención Primaria. Los pediatras participantes pertenecen a una red española de pediatras investigadores de AP, integrada por 320 pediatras del Sistema Nacional de Salud con distribución proporcional por comunidades autónomas.
Muestra y período de estudioEn 2015 nacieron en España 426.303 niños. Asumiendo un margen de error del 2,5% y un nivel de confianza del 95%, se estimó una muestra mínima de 1500 niños. Se incluyeron recién nacidos entre abril de 2017 y marzo de 2018, con seguimiento hasta marzo de 2020.
Criterios de inclusión y exclusiónSe seleccionó cada mes y durante un año al primer menor de 15 días atendido por cada pediatra participante. Se excluyeron prematuros (<37 semanas), bajo peso al nacer (<2400g en niños y <2100g en niñas), partos múltiples, estancias hospitalarias >5 días en maternidad o neonatología, malformaciones o patología neonatal grave, enfermedades maternas relevantes, barrera idiomática, negativa a participar y situaciones que impidieran el seguimiento.
Recogida de datosLas visitas se realizaron a los <15 días, 1, 2, 4, 6, 12, 18 y 24 meses. Los datos fueron registrados por los pediatras de AP en una base de datos específica. Se recogió el tipo de lactancia recibida en los 7 días previos a cada visita, clasificándose en:
- •
LME
- •
Lactancia artificial desde el nacimiento (LA_desdeinicio)
- •
Lactancia artificial tras abandono de LM (LA_trasabandono)
- •
Lactancia mixta (LMixta)
A partir de los 6 meses se utilizó el término «LM complementada» para cualquier tipo de LM junto con otros alimentos, y «LA» para la alimentación con fórmulas infantiles y otros alimentos.
MorbilidadPara minimizar el efecto estacional, se incluyó un recién nacido por mes durante todo el año. No se recogieron datos de morbilidad en la visita de los 4 meses. La información fue aportada por los progenitores y completada con los datos de la historia clínica electrónica elaborada por los mismos pediatras colaboradores en el seguimiento de sus pacientes. Se registraron episodios de problemas habituales del lactante («procesos»), hospitalizaciones y enfermedades crónicas, así como las patologías agudas más prevalentes según la Base de Datos Clínica de Atención Primaria (BDCAP) 2012. En el caso de patología dermatológica (dermatitis de contacto y atópica), se registró el número de brotes. Los pediatras utilizaron definiciones diagnósticas homogéneas basadas en guías clínicas recientes y clasificaciones CIAP-2, CIE-9 y CIE-10.
Otras variables registradas: tener hermanos, ir a centro infantil, morbilidad a los 12, 18 y 24 meses según hubieran recibido o no LME hasta los 6 meses de edad (LME_6m).
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de frecuencias absolutas y relativas para las diferentes variables y según el tipo de lactancia. El tipo de lactancia se analizó en cada visita y la morbilidad a los 12, 18 y 24 meses según la recepción de LME hasta los 6 meses (LME_6m). Se calcularon odds ratio (OR) para cada uno de los procesos mediante modelos de regresión logística, utilizando como variable independiente el tipo de lactancia, tanto visita a visita como en el estudio a largo plazo con LME_6m. Se obtuvieron también riesgos relativos (RR) para cada una de las patologías mediante modelos de regresión de Poisson, utilizando como variable independiente el tipo de lactancia. Se realizaron modelos univariantes para cada patología, ajustando después por las variables confusoras «Tener hermanos» y «Asistencia a centro infantil». El nivel de significación se estableció en p<0,05. Los análisis se realizaron con R (versión 4.4.2, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).
Consideraciones éticasEl estudio, de conformidad con la Declaración de Helsinki, fue aprobado por los Comités de Ética de Aragón (Acta 19/2013; C.P.-C.I. PI13/00154) y del Principado de Asturias (estudio n.° 213/16), así como por los comités autonómicos correspondientes. Los datos fueron pseudoanonimizados conforme al Reglamento UE 2016/679 y se obtuvo el consentimiento informado de los progenitores.
ResultadosDatos generales (tabla 1)Se incluyeron 2046 recién nacidos en la primera visita (<15 días) y 1092 completaron el seguimiento hasta los 24 meses. El 50,6% eran hijos únicos. La asistencia a centros infantiles aumentó progresivamente a partir de los 12 meses de edad (tabla 1).
Descriptivo de las variables registradas por visita
| Visitas | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| <15 días | 1 mes | 2 meses | 6 meses | 12 meses | 18 meses | 24 meses | |
| n | 2046 | 1904 | 1858 | 1729 | 1536 | 1277 | 1092 |
| Lactancia (%) | |||||||
| LME | 67,64 | 63,81 | 62,00 | 39,16 | - | - | - |
| LMixta | 21,90 | 21,22 | 17,87 | 23,19 | - | - | - |
| LA desde inicio | 7,87 | 8,77 | 8,72 | 9,83 | - | - | - |
| LA tras abandono | 2,59 | 6,20 | 11,41 | 27,82 | - | - | - |
| LMComplementada | - | - | - | - | 40,89 | 30,54 | 22,34 |
| Lartificial | 59,11 | 69,46 | 77,66 | ||||
| Hermanos [sí] (%) | 49,40 | 49,37 | 49,30 | 49,22 | 49,97 | 48,18 | 49,76 |
| Centro infantil [sí] (%) | 0 | 0,16 | 0,27 | 15,04 | 36,46 | 50,59 | 61,90 |
| Ingresos por cualquier causa (%) | 4,06 | 2,26 | 3,45 | 2,04 | 4,04 | 2,35 | 2,56 |
| Ingresos por causa infecciosa (%) | 0,73 | 1,79 | 2,85 | 1,79 | 3,06 | 2,04 | 2,01 |
| Enfermedades crónicas (%) | 0,20 | 0,42 | 1,40 | 2,78 | 3,00 | 1,88 | 2,56 |
| Procesos (n.o casos) | 595 | 1020 | 1186 | 504 | 301 | 223 | 163 |
| Procesos (%) | |||||||
| Cólico | 35,13 | 44,12 | 34,57 | 14,09 | 0,66 | 0,00 | 0,00 |
| Dermatitis seborreica | 0,34 | 1,37 | 3,54 | 1,79 | 0,33 | 0,00 | 0,00 |
| Estreñimiento | 6,39 | 10,00 | 10,29 | 26,39 | 30,90 | 36,77 | 48,47 |
| Frenillo | 2,18 | 0,59 | 0,51 | 0,20 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| Gases | 0,50 | 0,78 | 0,51 | 0,20 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| Ictericia | 9,58 | 0,78 | 0,25 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| Intolerancia alimenticia | 0,00 | 0,00 | 2,02 | 6,75 | 21,93 | 18,39 | 17,79 |
| Muguet | 3,03 | 3,63 | 5,73 | 8,73 | 10,96 | 12,11 | 4,29 |
| Pérdida/poca ganancia de peso | 1,18 | 0,49 | 0,17 | 0,20 | 1,00 | 2,69 | 1,23 |
| Problemas de lactancia | 0,50 | 0,20 | 0,17 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| Regurgitaciones | 36,97 | 32,35 | 36,00 | 33,73 | 13,62 | 5,38 | 0,00 |
| Vómitos | 4,20 | 5,69 | 6,24 | 7,94 | 20,60 | 24,66 | 28,22 |
| Patologías totales (n° casos) | 33 | 120 | 903 | 2347 | 5035 | 4650 | 3794 |
| Patologías (%) | |||||||
| Amigdalitis | 0,0 | 0,00 | 0,00 | 0,64 | 0,18 | 0,00 | 0,00 |
| Bronquiolitis | 3,03 | 3,33 | 6,20 | 9,46 | 6,06 | 2,37 | 2,16 |
| Bronquitis | 0,00 | 0,00 | 0,33 | 1,70 | 3,99 | 4,34 | 4,72 |
| Conjuntivitis | 69,70 | 35,00 | 18,72 | 9,46 | 7,53 | 7,16 | 6,22 |
| Dermatitis de contacto/alérgica | 3,03 | 6,67 | 2,44 | 1,45 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| Dermatitis/eccema atópico | 0,00 | 0,83 | 20,27 | 13,34 | 7,83 | 6,52 | 7,56 |
| E. exantemáticas | 0,00 | 0,00 | 0,33 | 1,87 | 4,25 | 4,92 | 4,24 |
| E. dientes/encías | 0,00 | 0,00 | 0,22 | 0,64 | 1,23 | 1,16 | 1,56 |
| EP sibilancias | 0,00 | 0,00 | 2,66 | 4,35 | 4,75 | 4,82 | 5,75 |
| FAA | 0,00 | 0,00 | 1,11 | 1,32 | 2,46 | 3,91 | 5,01 |
| Fiebre | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,55 |
| GEA | 0,00 | 1,67 | 1,88 | 4,39 | 8,16 | 10,19 | 10,04 |
| Gripe | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,50 |
| Laringitis | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 1,07 | 0,97 | 1,00 |
| Neumonía | 0,00 | 0,00 | 0,22 | 0,09 | 0,71 | 0,60 | 0,79 |
| OMA | 0,00 | 0,00 | 1,22 | 3,49 | 8,08 | 10,13 | 9,38 |
| Resfriado | 24,24 | 52,50 | 44,19 | 48,27 | 43,14 | 42,49 | 39,51 |
| Sinusitis | 0,00 | 0,00 | 0,22 | 0,17 | 0,56 | 0,41 | 0,69 |
| Viriasis | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,32 |
FAA: faringitis aguda; GEA: gastroenteritis aguda; OMA: otitis media aguda.
La lactancia mixta y la lactancia artificial desde el nacimiento se mantuvieron relativamente estables durante el seguimiento. La LME mostró un descenso progresivo a partir de los 2 meses (fig. 1).
Un 51,64% de las madres expresaron su intención antes del nacimiento de mantener la LM al menos durante 6 meses. En la primera visita las cifras de LME fueron de un 67% y a los 6 meses, si tenemos en cuenta las cifras de LME (39,16%) y las de lactancia mixta (23,19%), el porcentaje se mantiene en torno al 62,35%. Cifras superiores a las esperadas inicialmente.
MorbilidadHospitalizacionesA los 2 meses se observó una mayor proporción de hospitalizaciones en el grupo LA_trasabandono (4,7%). Se halló asociación estadísticamente significativa entre hospitalización y tipo de lactancia a los 2 meses (LA_trasabandono) y en la visita <15 días (LMixta).
Procesos habituales del lactanteLos procesos fueron más frecuentes durante los primeros 2 meses de vida, observándose un efecto protector global de la LM (fig. 2). Los más prevalentes fueron cólicos, estreñimiento y regurgitaciones.
La LME fue protectora frente a cólicos en las visitas <15 días, 1 y 2 meses, mientras que LA_ trasabandono es factor de riesgo a esas edades (p<0,001, 0,010 y 0,007) y la LA_desdeinicio a los 2 meses (p0,042) y la Lmixta en <15 días y 2 meses (p0,006 y 0,001). Las regurgitaciones fueron más frecuentes en niños con LA_desdeinicio al mes de vida (p0,007) y con LA_trasabandono a los 6 meses (p0,005), respecto a los que reciben LME. El estreñimiento mostró un patrón similar, con efecto protector de la LME en las 3 primeras visitas y mayor riesgo asociado a otros tipos de lactancia, especialmente durante los 2 primeros meses -LA_desdeinicio (p<0,001, <0,001 y 0,042), LA_trasabandono (p<0,001, <0,001 y 0,007) y LMixta (p0,038, <0,001 y 0,01).
PatologíasLa prevalencia de patologías aumentó progresivamente con la edad hasta los 18 meses (tabla 1). A partir de los 6 meses, el número de patologías por niño fue menor en aquellos que recibían LM (fig. 3).
En la tabla 2 (primeras 3 visitas) y tabla 3 (últimas 3 visitas) se describen las patologías más prevalentes ajustadas por tipo de lactancia y variables confusoras. Recibir LM se asoció a menor riesgo de patología en todas las visitas posteriores a los 6 meses (12 meses p<0,001), mientras que recibir LA_desdeinicio y LA_trasabandono suponen un riesgo a los 6 meses (p<0,004 y <0,026, respectivamente) y lo mismo ocurre con la LA a los 12, 18 y 24 meses (p<0,001, <0,001 y <0,017).
Patologías en cada visita (<15 días-6 meses) en relación con la LM y ajustado por variables confusoras
| Visitas | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| <15 días | 1 mes | 2 meses | 6 meses | |||||
| RR [IC95%] | p | RR [IC95%] | p | RR [IC95%] | p | RR [IC95%] | p | |
| Todas las patologías | ||||||||
| LME | - | - | - | - | - | - | - | - |
| LA desde inicio | 0,75 [0,18-2,09] | 0,634 | 0,75 [0,37-1,37] | 0,392 | 1,02 [0,80-1,28] | 0,880 | 1,22 [1,06-1,40] | 0,004* |
| LA tras LME | 1,52 [0,25-5,00] | 0,562 | 0,65 [0,25-1,35] | 0,301 | 1,11 [0,90-1,35] | 0,304 | 1,12 [1,01-1,24] | 0,026* |
| LMixta | 0,90 [0,40-1,80] | 0,772 | 0,64 [0,68-1,01] | 0,068 | 0,87 [0,72-1,05] | 0,157 | 0,99 [0,88-1,10] | 0,828 |
| Tener hermanos | 1,55 [0,87-2,83] | 0,139 | 1,16 [0,82-1,64] | 0,396 | 1,49 [1,30-1,70] | <0,001* | 1,41 [1,30-1,53] | <0,001* |
| Centro infantil | - | - | - | - | 0,70 [0,12-2,17] | 0,613 | 1,44 [1,30-1,59] | <0,001* |
| Bronquiolitis | ||||||||
| LME | - | - | - | - | - | - | - | - |
| LA desde inicio | - | - | - | - | 1,16 [0,40-2,73] | 0,755 | 1,46 [0,94-0,22] | 0,081 |
| LA tras LME | - | - | - | - | 1,67 [0,75-3,37] | 0,177 | 1,09 [0,78-0,53] | 0,613 |
| LMixta | - | - | - | - | 1,02 [0,44-2,12] | 0,960 | 0,92 [0,6-1,393] | 0,669 |
| Tener hermanos | - | - | - | - | 2,42 [1,36-4,47] | 0,003* | 2,43 [1,82-3,29] | <0,001* |
| Centro infantil | - | - | - | - | - | - | 1,57 [1,12-2,16] | 0,007* |
| Bronquitis | ||||||||
| LME | - | - | - | - | - | - | - | - |
| LA desde inicio | - | - | - | - | - | - | 1,88 [0,59-5,30] | 0,248 |
| LA tras LME | - | - | - | - | - | - | 2,27 [1,06-5,13] | 0,039* |
| LMixta | - | - | - | - | - | - | 0,75 [0,23-2,11] | 0,595 |
| Tener hermanos | - | - | - | - | - | - | 1,79 [0,94-3,55] | 0,083 |
| Centro infantil | - | - | - | - | - | - | 2,46 [1,19-4,79] | 0,011* |
| Conjuntivitis | ||||||||
| LME | - | - | - | - | - | - | - | - |
| LA desde inicio | 0,53 [0,03-2,60] | 0,539 | 0,45 [0,07-1,50] | 0,280 | 0,69 [0,35-1,22] | 0,234 | 0,80 [0,4-1,33] | 0,419 |
| LA tras LME | 1,62 [0,09-7,94] | 0,639 | 0,32 [0,02-1,49] | 0,264 | 0,66 [0,36-1,11] | 0,144 | 1,11 [0,79-1,55] | 0,533 |
| LMixta | 0,64 [0,1-1,94] | 0,479 | 0,66 [0,27-1,40] | 0,316 | 0,79 [0,50-1,19] | 0,280 | 1,28 [0,91-1,80] | 0,146 |
| Tener hermanos | 1,61 [0,68-4,09] | 0,292 | 0,75 [0,40-1,38] | 0,358 | 1,17 [0,86-1,60] | 0,307 | 1,52 [1,16-2,00] | 0,002* |
| Centro infantil | - | - | - | - | 1,98 [0,11-8,87] | 0,496 | 1,22 [0,85-1,70] | 0,265 |
| Ep Sibilancias | ||||||||
| LME | - | - | - | - | - | - | - | - |
| LA desde inicio | - | - | - | - | 1,14 [0,27-3,34] | 0,835 | 1,73 [0,93-3,07] | 0,070 |
| LA tras LME | - | - | - | - | 0,63 [0,10-2,18] | 0,537 | 1,21 [0,75-1,95] | 0,441 |
| LMixta | - | - | - | - | - | - | 0,52 [0,26-1,01] | 0,052 |
| Tener hermanos | - | - | - | - | 4,65 [1,76-5,99] | 0,005* | 1,73 [1,15-2,64] | 0,009* |
| Centro infantil | - | - | - | - | - | - | 2,13 [1,33-3,31] | 0,001* |
| GEA | ||||||||
| LME | - | - | - | - | - | - | - | - |
| LA desde inicio | - | - | - | - | 1,60 [0,24-6,21] | 0,548 | 2,86 [1,55-5,17] | 0,001* |
| LA tras LME | - | - | - | - | 0,59 [0,03-3,15] | 0,617 | 1,58 [0,93-2,70] | 0,092 |
| LMixta | - | - | - | - | 1,95 [0,60-5,69] | 0,234 | 1,51 [0,86-2,64] | 0,150 |
| Tener hermanos | - | - | - | - | 0,95 [0,36-2,51] | 0,921 | 1,23 [0,83-1,83] | 0,303 |
| Centro infantil | - | - | - | - | - | - | 2,18 [1,39-3,33] | <0,001* |
| OMA | ||||||||
| LME | - | - | - | - | - | - | - | - |
| LA desde inicio | - | - | - | - | - | - | 1,07 [0,43-2,35] | 0,874 |
| LA tras LME | - | - | - | - | - | - | 1,53 [0,89-2,64] | 0,122 |
| LMixta | - | - | - | - | - | - | 1,19 [0,65-2,16] | 0,566 |
| Tener hermanos | - | - | - | - | - | - | 2,43 [1,53-3,99] | <0,001* |
| Centro infantil | - | - | - | - | - | - | 1,78 [1,04-2,91] | 0,027* |
| Resfriado | ||||||||
| LME | - | - | - | - | - | - | - | - |
| LA desde inicio | - | - | 0,58 [0,19-1,43] | 0,302 | 0,96 [0,65-1,37] | 0,847 | 1,26 [1,03-1,53] | 0,024* |
| LA tras LME | - | - | 0,43 [0,07-1,38] | 0,240 | 1,21 [0,88-1,61] | 0,222 | 1,06 [0,91-1,23] | 0,450 |
| LMixta | - | - | 0,51 [0,22-1,03] | 0,082 | 0,80 [0,59-1,08] | 0,153 | 0,98 [0,83-1,15] | 0,774 |
| Tener hermanos | - | - | 1,50 [0,91-2,52] | 0,117 | 1,70 [1,38-2,10] | <0,001* | 1,30 [1,16-1,47] | <0,001* |
| Centro infantil | - | - | - | - | - | - | 1,58 [1,36-1,82] | <0,001* |
GEA: gastroenteritis aguda; IC95%: intervalo de confianza al 95% para el riesgo relativo; LA: lactancia artificial; LME: lactancia materna exclusiva; LMixta: lactancia mixta; OMA: otitis media aguda; RR: riesgo relativo; p: p-valor (α=0,05).
(-) Número de patologías muy bajo, no medible.
Patologías en cada visita (12 a 24 meses) en relación con LM y ajustado por variables confusoras
| Visita | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 12 meses | 18 meses | 24 meses | ||||
| RR [IC95%] | p | RR [IC95%] | p | RR [IC95%] | p | |
| Todas las patologías | ||||||
| LA (ref=LMC) | 1,20 [1,13, 1,27] | <0,001* | 1,13 [1,06, 1,20] | <0,001* | 1,10 [1,02, 1,19] | 0,017* |
| Tener hermanos (ref=No) | 1,20 [1,13, 1,27] | <0,001* | 1,07 [1,01, 1,13] | 0,022* | 0,99 [0,93, 1,06] | 0,839 |
| Centro infantil (ref=No) | 0,65 [1,56, 1,75] | <0,001* | 1,60 [1,51, 1,70] | <0,001* | 1,46 [1,36, 1,56] | <0,001* |
| Bronquiolitis | ||||||
| LA (ref=LMC) | 1,50 [1,17, 1,94] | 0,002* | 0,72 [0,49, 1,08] | 0,106 | 1,77 [0,97, 3,54] | 0,081 |
| Tener hermanos (ref=No) | 1,44 [1,14, 1,83] | 0,002* | 1,52 [1,04, 2,25] | 0,031* | 1,55 [1,00, 2,45] | 0,055 |
| Centro infantil (ref=No) | 1,90 [1,51, 2,40] | <0,001* | 2,34 [1,56, 3,57] | <0,001* | 1,47 [0,92, 2,44] | 0,120 |
| Bronquitis | ||||||
| LA (ref=LMC) | 1,24 [0,93, 1,67] | 0,156 | 1,51 [1,08, 2,14] | 0,018 | 1,69 [1,12, 2,66] | 0,018 |
| Tener hermanos (ref=No) | 1,91 [1,43, 2,57] | <0,001* | 1,28 [0,97, 1,70] | 0,082 | 1,03 [0,76, 1,38] | 0,853 |
| Centro infantil (ref=No) | 1,58 [1,19, 2,09] | 0,001* | 1,24 [0,93, 1,65] | 0,139 | 1,92 [1,36, 2,76] | <0,001* |
| Conjuntivitis | ||||||
| LA (ref=LMC) | 1,29 [1,04, 1,60] | 0,024* | 1,43 [1,10, 1,89] | 0,008* | 1,09 [0,80, 1,52] | 0,603 |
| Tener hermanos (ref=No) | 1,03 [0,84, 1,26] | 0,774 | 0,82 [0,66, 1,02] | 0,081 | 0,79 [0,61, 1,02] | 0,072 |
| Centro infantil (ref=No) | 2,35 [1,91, 2,89] | <0,001* | 2,15 [1,70, 2,74] | <0,001* | 1,45 [1,09, 1,93] | 0,011* |
| Episodios de sibilancias | ||||||
| LA (ref=LMC) | 1,34 [1,02, 1,78] | 0,041* | 1,20 [0,89, 1,65] | 0,241 | 1,19 [0,85, 1,70] | 0,336 |
| Tener hermanos (ref=No) | 1,69 [1,29, 2,22] | <0,001* | 1,30 [1,00, 1,70] | 0,051 | 1,23 [0,94, 1,61] | 0,131 |
| Centro infantil (ref=No) | 2,10 [1,62, 2,74] | <0,001* | 1,79 [1,36, 2,37] | <0,001* | 3,07 [2,18, 4,47] | <0,001* |
| GEA | ||||||
| LA (ref=LMC) | 1,34 [1,08, 1,66] | 0,007* | 1,11 [0,90, 1,37] | 0,334 | 1,02 [0,80, 1,32] | 0,868 |
| Tener hermanos (ref=No) | 1,19 [0,97, 1,45] | 0,090 | 1,03 [0,86, 1,24] | 0,756 | 1,15 [0,94, 1,41] | 0,169 |
| Centro infnatil (ref=No) | 2,10 [1,72, 2,56] | <0,001* | 1,87 [1,54, 2,28] | <0,001* | 1,52 [1,22, 1,91] | <0,001* |
| OMA | ||||||
| LA (ref=LMC) | 1,30 [1,05, 1,61] | 0,016* | 1,37 [1,10, 1,72] | 0,006* | 1,13 [0,87, 1,50] | 0,372 |
| Tener hermanos (ref=No) | 1,27 [1,04, 1,55] | 0,020* | 1,07 [0,89, 1,29] | 0,456 | 0,96 [0,77, 1,18] | 0,685 |
| Centro infantil (ref=No) | 2,47 [2,02, 3,03] | <0,001* | 2,15 [1,76, 2,64] | <0,001* | 1,78 [1,39, 2,28] | <0,001* |
| Resfriado | ||||||
| LA (ref=LMC) | 1,09 [1,00, 1,19] | 0,056 | 1,11 [1,00, 1,22] | 0,052 | 1,03 [0,91, 1,18] | 0,602 |
| Tener hermanos (ref=No) | 1,16 [1,07, 1,27] | 0,001* | 1,08 [0,98, 1,18] | 0,107 | 0,94 [0,85, 1,04] | 0,240 |
| Centro infantil (ref=No) | 1,52 [1,39, 1,65] | <0,001* | 1,43 [1,31, 1,57] | <0,001* | 1,33 [1,19, 1,48] | <0,001* |
GEA: gastroenteritis aguda; IC95%: intervalo de confianza al 95% para el riesgo relativo; LA: lactancia artificial; LMC: lactancia materna complementada con otros alimentos; OMA: otitis media aguda; RR: riesgo relativo; p: p-valor (α=0,05).
En la tabla 3 (visitas después de los 6 meses), los tipos de lactancia se reducen a LA y LM complementada.
El análisis por patología mostró:
- •
Bronquiolitis: mayor riesgo ajustado en niños con LA a los 12 meses (p<0,002); son factor de riesgo tener hermanos (2, 6, 12 y 18 meses) y asistencia a centro infantil (6, 12 y 18 meses).
- •
Bronquitis: mayor riesgo ajustado con LA_trasabandono a los 6 meses (p0,039); son factor de riesgo tener hermanos a los 12 meses y asistencia a centro infantil a los 6, 12 y 24 meses.
- •
Episodios de sibilancias: mayor riesgo ajustado con LA a los 12 meses (p0,041), así como son factor de riesgo tener hermanos (2, 6 y 12 meses) y la asistencia a centro infantil (6, 12, 18 y 24 meses).
- •
GEA: mayor riesgo ajustado con LA_desdeinicio a los 6 meses (p0,001 y con LA a los 12 meses (p0,007); la asistencia a centro infantil incrementó el riesgo en todas las edades analizadas, pero no el tener hermanos.
- •
OMA: mayor riesgo ajustado con LA a los 12 y 18 meses (p<0,016 y <0,006, respectivamente); tener hermanos fue factor de riesgo a los 6 y 12 meses, y asistencia a centro infantil a los 6, 12, 18 y 24 meses.
- •
Conjuntivitis aguda: mayor riesgo ajustado con LA a los 12 y 18 meses (p0,002 y <0,001, respectivamente), siendo factor de riesgo la asistencia a centro infantil a los 6, 12, 18 y 24 meses, pero no influye tener hermanos.
- •
Resfriado: mayor riesgo ajustado con LA_desdeinicio a los 6 meses (p0,024); tener hermanos a los 2, 6 y 12 meses incrementa el riesgo, así como la asistencia a centro infantil a los 6, 12, 18 y 24 meses.
- •
Dermatitis/eczema atópico: no se observó asociación con el tipo de lactancia ni con las variables confusoras.
El 41,3% de los niños recibieron LME_6m. La prevalencia global de patologías fue menor en este grupo (fig. 4).
Tras el ajuste por variables confusoras, la LME_6m se asoció a menor riesgo global de patología a los 12, 18 y 24 meses (tabla 4), especialmente para OMA, conjuntivitis y resfriado (p<0,001, <0,001 y <0,001 a los 12, 18 y 24 meses de edad, respectivamente).
Influencia de la LME sobre diferentes patologías a los 12, 18 y 24 meses (ajustada por variables confusoras)
| 12 meses | 18 meses | 24 meses | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| LME (%) | LME (%) | LME (%) | ||||||||||
| Patologías | Sí | No | RR IC95% | p | Sí | No | RR IC 95% | p | Sí | No | RR IC95% | p |
| General | 34,21 | 65,79 | 0,82 [0,77; 0,87] | <0,001* | 37,83 | 62,17 | 0,88 [0,82; 0,93] | <0,001* | 36,82 | 63,18 | 0,87 [0,81; 0,93] | <0,001* |
| Bronquiolitis | 30,82 | 69,18 | 0,70 [0,54; 0,91] | 0,008* | 38,18 | 61,82 | 0,89 [0,60; 1,31] | 0,551 | 34,15 | 65,85 | 0,77 [0,47;1,21] | 0,263 |
| Bronquitis | 24,87 | 75,13 | 0,51[0,36; 0,71] | <0,001* | 33,67 | 66,33 | 0,76 [0,56; 1,02] | 0,071 | 40,80 | 59,20 | 1,04 [0,76; 1,40] | 0,825 |
| Conjuntivitis | 33,80 | 66,20 | 0,84 [0,67; 1,05] | 0,130 | 34,66 | 65,34 | 0,78 [0,61; 0,98] | 0,032* | 28,07 | 71,93 | 0,58 [0,43; 0,78] | <0,001* |
| Dermatitis alérgica/eccema | 37,80 | 62,20 | 0,95 [0,77; 1,17] | 0,625 | 39,86 | 60,14 | 0,99 [0,78; 1,25] | 0,951 | 39,5 | 60,5 | 0,99 [0,78; 1,26] | 0,948 |
| Exantemáticas | 41,06 | 58,94 | 1,04 [0,78; 1,38] | 0,774 | 41,70 | 58,30 | 1,07 [0,82; 1,41] | 0,601 | 36,77 | 63,23 | 0,81 [0,58; 1,14] | 0,231 |
| Enfermedades dientes/encías | 34,48 | 65,52 | 0,85 [0,47; 1,47] | 0,562 | 41,51 | 58,49 | 1,06 [0,61; 1,84] | 0,825 | 46,55 | 53,45 | 1,34 [0,79; 2,26] | 0,272 |
| Sibilancias | 25,11 | 74,89 | 0,47 [0,34; 0,64] | <0,001* | 32,29 | 67,71 | 0,66 [0,49; 0,88] | 0,005* | 39,35 | 60,65 | 0,98 [0,74; 1,28] | 0,864 |
| Faringitis aguda | 32,20 | 67,80 | 0,70 [0,46; 1,04] | 0,084 | 42,13 | 57,87 | 1,10 [0,81; 1,49] | 0,531 | 36,41 | 63,59 | 0,86 [0,63; 1,17] | 0,352 |
| GEA | 32,15 | 67,85 | 0,72 [0,58;0,88] | 0,002* | 37,12 | 62,88 | 0,85 [0,70; 1,04] | 0,113 | 38,11 | 61,89 | 0,90 [0,73; 1,12] | 0,353 |
| Laringitis | 33,96 | 66,04 | 0,83 [0,46; 1,46] | 0,534 | 34,88 | 65,12 | 0,72 [0,37; 1,35] | 0,322 | 42,11 | 57,89 | 1,01 [0,51; 1,94] | 0,979 |
| Neumonía | 32,35 | 67,65 | 0,74 [0,35; 1,51] | 0,426 | 55,56 | 44,44 | 1,84 [0,86; 4,04] | 0,118 | 43,33 | 56,67 | 1,10 [0,52; 2,27] | 0,793 |
| OMA | 27,6 | 72,4 | 0,62 [0,49; 0,78] | <0,001* | 34,61 | 65,39 | 0,74 [0,60; 0,91] | 0,004* | 34,12 | 65,88 | 0,78 [0,61; 0,98] | 0,036* |
| Resfriado | 37,6 | 62,4 | 0,93 [0,85; 1,02] | 0,147 | 38,43 | 61,57 | 0,89 [0,81; 0,98] | 0,014* | 36,26 | 63,74 | 0,83 [0,70; 0,96* | 0,017* |
Todos los coeficientes están ajustados por Tener hermanos (sí/no) y asistir a centro infantil (sí/no).
GEA: gastroenteritis aguda; IC95%: intervalo de confianza al 95% para el riesgo relativo; LME: lactancia materna exclusiva; OMA: otitis media aguda; RR: riesgo relativo; p: p-valor (α=0,05).
A los 12 meses, la LME_6m fue protectora frente a bronquitis, bronquiolitis, sibilancias y GEA (p<0,001, 0,008, <0,001 y 0,002). Se repite el mismo patrón para sibilancias a los 18 meses (0,005). A los 18 y 24 meses, frente a conjuntivitis (p0,032 y <0,001) y resfriado (p0,014 y 0,017) y a los 12, 18 y 24 meses frente a OMA (p<0,001, <0,004 y <0,036). Tener hermanos y asistir a centro infantil incrementaron el riesgo de enfermedad infecciosa a los 18 meses, pero no a los 24 meses.
DiscusiónEste estudio confirma el efecto protector de la LM frente a la morbilidad infantil durante los 2 primeros años de vida en una cohorte amplia y representativa seguida en Atención Primaria. Los resultados hallados muestran que la LME hasta los 6 meses, y cualquier tipo de lactancia después, se asocia con una menor frecuencia de procesos habituales del lactante y de patologías infecciosas comunes tras ajustar por factores confusores relevantes.
En relación con la lactancia, la proporción de niños que recibieron LME hasta los 6 meses fue superior a la descrita previamente a nivel nacional7, aunque sigue siendo inferior a las recomendaciones de la OMS8. Este descenso progresivo de la LME tras los primeros meses de vida es concordante con lo observado en otros estudios realizados en países desarrollados donde también se detalla la protección que ejerce la LM frente a infecciones4,9,11,13–17,21,24,30, problemas habituales del lactante14 y dermatitis atópica31,32.
Durante los primeros meses de vida, los procesos habituales del lactante fueron más frecuentes, observándose un claro efecto protector de la LME frente a cólicos, regurgitaciones y estreñimiento. Estos hallazgos coinciden con estudios previos que describen menor prevalencia de trastornos digestivos y funcionales en niños amamantados, especialmente cuando la lactancia es exclusiva durante los primeros meses14.
A partir de los 6 meses de edad, la LM se asoció de forma consistente con un menor número de patologías por niño, fundamentalmente de etiología infecciosa. El riesgo de desarrollar bronquiolitis, bronquitis, episodios de sibilancias, gastroenteritis aguda, otitis media aguda, conjuntivitis y resfriado fue mayor en los niños alimentados con lactancia artificial, confirmado tras el ajuste por tener hermanos y asistencia a centro infantil. Algún estudio reciente en países desarrollados12,16 reporta protección infecciosa de la LM desde edades más precoces y mayor protección para hospitalizaciones por esta causa9,25,30,33 que la observada por nosotros.
El análisis específico de la LME hasta los 6 meses mostró un efecto protector a medio plazo, observable hasta los 24 meses de edad, especialmente para las patologías más prevalentes, como la OMA, la conjuntivitis y el resfriado común. Este hallazgo refuerza la hipótesis de un efecto persistente de la LME sobre la maduración del sistema inmunitario, descrito también por otros autores12,14,20,22,24,34–36, aunque con resultados heterogéneos según la definición y duración de la lactancia empleadas6,9,11,13–16,19,21–23,33,37,38. El riesgo de GEA en niños no amamantados es elevado en países de diferente nivel de desarrollo6,16,18. Se registró protección para GEA a medio plazo (hasta los 12 meses), si había antecedente de LME_6m (independientemente del mantenimiento de la LM después de los 6 meses), a diferencia de lo reportado por otros autores12, que refieren protección para GEA limitada al período de lactancia.
Las variables confusoras analizadas mostraron un impacto independiente sobre la morbilidad, especialmente la asistencia a centro infantil y, en menor medida, tener hermanos. Estos factores han sido descritos previamente como determinantes del riesgo infeccioso en la infancia y su inclusión en los modelos refuerza la robustez de los resultados observados. Se validaron en algunos trabajos otras variables9,12–15,17,23,24,34. En este estudio no seleccionamos la edad materna dado que menos del 0,5% de la muestra eran menores de 20 años. Tampoco, la estación del nacimiento porque seleccionamos a recién nacidos todos los meses del año ni el sexo, puesto que el porcentaje de niños frente a niñas reclutadas fue similar (50,1% frente a 49,9%).
No se encontró asociación entre el tipo de lactancia y la dermatitis o eczema atópico, en línea con varios estudios previos31,32. La ausencia de información sobre antecedentes familiares de atopia en nuestra cohorte podría explicar las discrepancias con trabajos que describen un efecto protector de la LME en subgrupos específicos39,40.
Uno de los principales puntos fuertes del estudio es la recogida de los datos (seguimiento longitudinal) de sus propios pacientes por parte de los pediatras de AP españoles participantes. Todos ellos pertenecientes a una red nacional estructurada, con representatividad de toda la población infantil y con criterios diagnósticos homogéneos, en un país donde los pediatras cubren el primer nivel asistencial. Este contexto asistencial confiere a los resultados una elevada validez externa. Aunque se produjeron pérdidas de seguimiento, estas fueron moderadas y se debieron fundamentalmente a cambios de domicilio, sin comprometer el tamaño muestral mínimo estimado.
Entre las limitaciones del estudio se incluyen las pérdidas de seguimiento, la dependencia parcial de la información aportada por los progenitores y la imposibilidad de analizar otras variables potencialmente confusoras, como factores socioeconómicos, sexo o antecedentes familiares. No obstante, el diseño prospectivo, el tamaño muestral, la información previamente registrada que los pediatras tienen de sus propios pacientes y la homogeneidad diagnóstica mitigan parcialmente estas limitaciones.
En conjunto, los resultados encontrados respaldan las recomendaciones actuales de promover la lactancia materna, especialmente exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, como una estrategia eficaz para reducir la morbilidad infantil frecuente durante los 2 primeros años, incluso en contextos sanitarios desarrollados.
ConclusionesLa lactancia materna, especialmente cuando es exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, se asocia con una menor frecuencia de procesos habituales del lactante en los primeros meses, como cólicos, regurgitaciones y estreñimiento.
A partir de los 6 meses de edad, los niños que reciben algún tipo de lactancia materna presentan un menor número de patologías, fundamentalmente infecciosas, en comparación con aquellos alimentados con lactancia artificial.
El antecedente de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses ejerce un efecto protector a medio plazo, observable hasta los 24 meses de edad, frente al conjunto de las 19 patologías estudiadas, y de forma particular frente a las más prevalentes, como la otitis media aguda, la conjuntivitis aguda, las sibilancias y el resfriado común.
Estos hallazgos refuerzan la importancia de promover y apoyar la lactancia materna, especialmente la exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, como una intervención eficaz para reducir la morbilidad infantil frecuente durante los 2 primeros años, incluso en entornos sanitarios desarrollados.
FinanciaciónEl estudio LAYDI recibió una ayuda a la investigación de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria-Fundación Pediatría y Salud (AEPap-FPS) en la convocatoria de proyectos de investigación de 2017.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existen conflictos de intereses.
Este trabajo es el resultado del esfuerzo conjunto de pediatras colaboradores y coordinadores de la red nacional PAPenRED, a quienes agradecemos su dedicación desinteresada en favor de la investigación en atención primaria. A continuación, se presenta la lista de colaboradores de la red en este estudio: Abad Balaguer B, Acitores Suz E, Acosta Navas B, Aguilera López L, Albaladejo Beltrán S, Albañil Ballesteros MR, Alcaraz Quiñonero M, Álvarez Bueno E, Angulo Moreno ME, Anllo Lago J, Aparicio Rodrigo M, Arana Cañedo-Argüelles C, Arranz Sanjuan R, Arroyo Úbeda R, Asensi Monzo MT, Astiz Blanco MI, Azor Martínez E, Balaguer Martínez JV, Baliela García BC, Barea García JJ, Barrios González EM, Batalla Fadó L, Bejarano López MA, Belda García MT, Benítez Rubio MR, Bercedo Sanz A, Bernad Usoz JV, Biosca Pàmies M, Blesa Baviera LC, Bombín Granado JM, Bonet Garrosa A, Botella Serrano B, Bravo Acuña J, Bretón Peña AI, Burgaleta Sagaseta AM, Cairó Corominas S, Calvo Lorenzo MT, Canadell Villaret D, Carballal Mariño M, Carmona Cedrés N, Carrera Polanco M, Carretero Carretero L, Casado Sánchez MI, Casares Alonso I, Castillo Marcalain A, Caubet Busquet I, Cayuela Guerrero C, Ciriza Barea E, Coto Fuente MM, Cruz Navarro I, De Haro López MA, De La Serna Higuera PM, Del Castillos Aguas G, Del Toro Calero C, Diaz Cirujano AI, Díaz Pedrouzo A, Díez Zaera O, Domínguez Aurrecoechea B, Duelo Marcos M, Edo Jimeno MJ, Elorz Ibáñez AC, Escanciano García Y, Escribano Romero MJ, Esparza Olcina MJ, Espinazo Ramos O, Espínola Docio B, Esquivel Ojeda JN, Fabregat Ferrer E, Fernández Francés M, Fernández León A, Fernández López FJ, Fernández Pastor F, Fernández Rodríguez M, Fernández Segura ME, Ferrándiz Cerdá B, Flores Erro U, Galán Calvo MJ, Galán Rico J, Galardi Andonegui MS, Gallego Iborra A, Garach Gómez A, García Arroyo I, García Lara GM, García Mérida MJ, García Merino A, García Pérez R, García Rebollar CA, García Santiago M, García-Onieva Artázcoz M, García Vera C, Garnelo Suarez L, Garrido Redondo M, Gatell Carbo A, Gil Alexandres I, Giribet Folch M, Gómez Casares R, Gómez Sorrigueta P, González Marcos MI, González Rodríguez MP, Gracia Alfonso MA, Grau García AI, Gutiérrez Abad C, Heras Galindo JA, Hernández Ortiz MY, Hernando Helguero P, Herrero Rey S, Iribarren Udobro I, Jaramillo Hidalgo D, Jiménez Alés R, Jiménez Hereza JM, Jové Naval J, Juanes De Toledo B, Ledesma Albarrán JM, Lobera Navaz P, López Alonso R, López Vilar P, Lorente García-Mauriño A, Manero Oteiza A, Marco Puche A, Marfil Olink S, Márquez Moreno MD, Martín Carballo G, Martín Cuesta B, Martín Ibáñez I, Martín Peinador Y, Martín Rial S, Martínez Espligares L, Martínez Moral N, Martínez Rubio MV, Martínez Ruiz MM, Menéndez Bada T, Menéndez González N, Mengual Gil J, Merino Villeneuve I, Mínguez Verdejo R, Miranda Berrioategortua I, Moneo Hernández I, Monje C, Montañés Sánchez AM, Montes Peña M, Montoro Romero MS, Monzón Bueno AI, Morell Bernabé JJ, Muñoz García NP, Muñoz Hiraldo ME, Mustieles Moreno C, Navarro Cabañas G, Navas Heredia CM, Nóvoa García E, Oliva Alfonso A, Olmos García JM, Ordoñez Alonso MA, Padilla Esteban ML, Padilla Sánchez MC, Palomares Gimeno MJ, Palomino Urda N, Panizo Santos MB, Parejo Carranza R, Pavía Lafuente M, Pavo García MR, Peix Sambola MA, Peñarroja Peirats S, Pérez Candás JI, Pérez de Saracho Taramona M, Pérez Gavilán J, Puig García C, Puyuelo Del Val P, Quintanilla Sánchez MM, Ramos Zugasti M, Rey Del Castillo C, Ribera Sirvent C, Ripoll Lozano A, Rivas Abraldes N, Riveros Huckstadt MP, Robles García J, Rodríguez Delgado J, Rodríguez Fernández MM, Rodríguez Fernández-Oliva CR, Rodríguez Pérez EG, Rodríguez Santana Y, Rodríguez-López Márquez GA, Rodríguez-Salinas Pérez E, Rojo Portolés P, Rubio Remiro O, Ruiz-Cuevas García P, Ruiz Chércoles E, Sáenz de Urturi Sánchez A, Sáez de Lafuente Arriazu A, Salcedo Pacheco I, Sánchez Almeida E, Sánchez Andrés MT, Sánchez Calderón M, Sánchez Cordero N, Sánchez Díaz MD, Sánchez Echenique M, Sánchez Fuentes V, Sánchez González B, Sánchez Jiménez MC, Sánchez Pina C, Sánchez Precioso S, Sánchez-Prieto Emmanuel I, Sancho Madrid B, Satrústegui Gamboa F, Serna Saugar MC, Servera Ginard CI, Suárez Vicent E, Surribas Murillo C, Torres Álvarez de Arcaya ML, Valerio Hernández E, Vaquerizo Pollino MJ, Vega Pérez MS, Velasco Guijarro O, Viar Urieta M, Villafruela Álvarez C, Villaizán Pérez C, Viver Gómez S.
