La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en el paciente pediátrico hospitalizado ha dejado de ser una complicación excepcional para consolidarse como un problema emergente de relevancia clínica, asistencial y organizativa. Lejos de tratarse de un fenómeno anecdótico, la literatura muestra un aumento de su prevalencia en las últimas décadas. Un análisis multicéntrico de hospitales de EE. UU. confirmó que la tasa de tromboembolismo venoso (TEV) aumentó de 46 casos por 10.000 ingresos en 2008 a 106 por 10.000 en 2019, lo que supone un incremento del 130% en ese periodo y del 211% desde 20011.

Este aumento no puede atribuirse exclusivamente a una mayor sensibilidad diagnóstica o a la generalización de las técnicas de imagen. Probablemente, refleja cambios estructurales en la medicina pediátrica contemporánea: la mayor supervivencia de niños con enfermedades complejas, el incremento de la cronicidad, la dependencia tecnológica y el uso cada vez más extendido de catéteres venosos centrales. En este contexto, la ETV emerge como una complicación paradigmática de la medicina moderna, que afecta de forma preferente a niños críticamente enfermos, ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), sometidos a procedimientos quirúrgicos o portadores de múltiples comorbilidades1.

La relevancia clínica del TEV pediátrico radica en que no constituye un hallazgo incidental ni una complicación menor. Actualmente, se considera la segunda causa de daño adquirido en el niño hospitalizado, solo por detrás de la infección asociada a catéter. Sus consecuencias clínicas son potencialmente graves e incluyen tromboembolismo pulmonar, embolismo paradójico, ictus, pérdida de accesos venosos, infecciones asociadas, dolor, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento del gasto sanitario. A ello se suman secuelas a largo plazo, como el síndrome postrombótico, con impacto funcional y en la calidad de vida. Desde esta perspectiva, la prevención y el manejo adecuado del TEV deben entenderse como un objetivo estratégico en la planificación de los centros sanitarios y en las políticas de seguridad del paciente.

Pese a su creciente impacto, la evidencia que sustenta el manejo del TEV pediátrico sigue siendo limitada. Durante años, muchas de las guías y recomendaciones pediátricas se han basado en estudios realizados en adultos, trasladando de forma acrítica conclusiones a una población con características fisiopatológicas propias. La población infantil no puede considerarse simplemente como una versión reducida del adulto, la trombosis pediátrica presenta particularidades específicas en su etiología, en su presentación clínica y en el abordaje diagnóstico-terapéutico recomendado2.

En la infancia, el TEV es mayoritariamente secundario a factores adquiridos, mientras que en el adulto predomina la asociación con aterosclerosis, comorbilidades crónicas y estados protrombóticos persistentes. En pediatría, el principal factor de riesgo son los catéteres venosos centrales, especialmente en neonatos y pacientes críticamente enfermos. A ellos se añaden, además, la hospitalización, las infecciones, la cirugía, la inmovilización y enfermedades como el cáncer, las cardiopatías congénitas o el síndrome de intestino corto. Un elemento diferencial clave es la dependencia de la edad. Los neonatos presentan un sistema hemostático inmaduro, con variaciones fisiológicas en los factores de coagulación, los anticoagulantes naturales y la fibrinólisis, lo que condiciona tanto el riesgo trombótico como la interpretación de las pruebas diagnósticas. En los adolescentes, adquieren mayor peso los cambios hormonales, la obesidad, el sedentarismo y, en mujeres, el uso de estrógenos.

Estas diferencias tienen una traducción directa en el manejo terapéutico. En el paciente pediátrico, y especialmente en el neonato, la hemostasia del desarrollo condiciona de forma decisiva la respuesta a los anticoagulantes. Las concentraciones fisiológicamente más bajas de antitrombina, proteína C y proteína S, junto con las variaciones en los factores vitamina K–dependientes, explican por qué un mismo fármaco puede producir efectos distintos según la edad. Así, neonatos y lactantes pueden mostrar una aparente «resistencia» a las heparinas, dado que su efecto depende de la antitrombina endógena, cuya maduración no se completa hasta los primeros meses de vida2.

En este escenario, los anticoagulantes orales directos (ACOD) representan el cambio más trascendente en la terapéutica del TEV pediátrico de la última década. Estos tratamientos introducen una posibilidad largamente esperada en niños y adolescentes: una anticoagulación eficaz por vía oral, con farmacocinética más predecible y sin la carga cotidiana de inyecciones subcutáneas, accesos venosos o monitorización analítica estrecha. En pediatría, estos aspectos tienen un impacto especialmente relevante sobre la adherencia, la calidad de vida y la experiencia familiar del tratamiento3.

La evidencia disponible ya no puede considerarse incipiente. Los ensayos clínicos han situado a rivaroxabán y dabigatrán como alternativas no inferiores al tratamiento convencional para el TEV agudo infantil tras una fase inicial de anticoagulación parenteral, con tasas bajas de recurrencia y sin un incremento significativo del sangrado. Además, sus indicaciones se han ampliado más allá del tratamiento del TEV, especialmente hacia la tromboprofilaxis en cardiopatías congénitas, como en el contexto de la cirugía de Fontan, donde rivaroxabán ha demostrado utilidad3. Esta nueva etapa de la anticoagulación pediátrica, basada por fin en evidencia propia, se ha visto reforzada por la reciente guía conjunta de la American Society of Hematology (ASH) y la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), publicada en mayo de 2025, que sugiere el uso de ACOD frente a la anticoagulación estándar en muchos escenarios pediátricos de TEV2.

No obstante, el entusiasmo debe ser clínicamente prudente. Las poblaciones incluidas en los ensayos no reflejan plenamente la epidemiología real de la trombosis pediátrica. Los eventos relacionados con catéter venoso central, los lactantes pequeños, los neonatos, los pacientes críticamente enfermos y aquellos con comorbilidad compleja quedaron poco representados. Persisten, además, interrogantes relevantes sobre el papel de los ACOD en situaciones como el síndrome antifosfolípido, el cáncer, la trombosis arterial, el manejo perioperatorio, la hemorragia menstrual, la monitorización en situaciones especiales o la reversión farmacológica.

En España, rivaroxabán y dabigatrán cuentan con aprobación para el tratamiento y la profilaxis secundaria de la ETV en pediatría. Sin embargo, la financiación pública de los ACOD sigue centrada en la población adulta, fundamentalmente en la fibrilación auricular no valvular y la profilaxis tras cirugía ortopédica mayor. La ausencia de financiación pediátrica constituye una barrera relevante para su utilización y supone un problema añadido para las familias en situación socioeconómica vulnerable, introduciendo un elemento de inequidad en el acceso a tratamientos basados en la evidencia.

Finalmente, la tromboprofilaxis en pediatría ha dejado de ser un asunto periférico para convertirse en una prioridad clínica y de seguridad del paciente. El TEV es ya la segunda condición hospitalaria adquirida más frecuente en la infancia. Sin embargo, a diferencia del adulto, su prevención continúa desarrollándose en un terreno de evidencia incompleta, sin guías universales y con una fuerte dependencia de la estratificación individual del riesgo4. Las principales novedades en este ámbito proceden de estudios centrados en subgrupos específicos (pacientes críticos, oncológicos, con cardiopatías o portadores de catéter venoso central), tanto con diferentes esquemas de heparina como con el uso emergente de ACOD5.

En resumen, la trombosis pediátrica hospitalaria debe interpretarse como un marcador de complejidad asistencial, de daño potencialmente prevenible y de necesidad urgente de estrategias específicas de estratificación del riesgo, vigilancia activa y prevención. Su abordaje exige protocolos propios, un enfoque multidisciplinar y una anticoagulación individualizada que tenga en cuenta la edad, los factores de riesgo y las comorbilidades de cada paciente. Solo así será posible avanzar hacia una atención pediátrica más segura, equitativa y basada en la evidencia.