La introducción progresiva de las texturas (purés, y alimentos semisólidos y sólidos de fácil masticación), tal y como se ha hecho de forma tradicional dirigida por los cuidadores, tiene teóricamente diversas ventajas. Entre ellas destaca un menor riesgo de deficiencias nutricionales11. Por otra parte, se ha sugerido que, mediante esta alimentación dirigida, los lactantes consumen una mayor cantidad de cereales fortificados (ricos en determinados micronutrientes), que no suelen ser usados con otros métodos como el BLW3,12. Además, habitualmente los cuidadores tratan de asegurar una ingesta mínima al ser alimentados con unas cantidades fijadas sin priorizar la sensación de saciedad13. Estudios observacionales refieren una mayor ingesta de nutrientes como zinc, yodo, y vitaminas B12 y D, a diferencia del resto de técnicas de AC12. Sin embargo, otros estudios incluyendo ensayos clínicos, al comparar principalmente con BLISS, no muestran diferencias ni en la ingesta total de energía ni en la distribución de macro y micronutrientes7.

Al igual que con otros micronutrientes, parece ser que, mediante la técnica tradicional, el consumo de hierro es mayor respecto al que se consigue mediante otros métodos alternativos3,9,12,13. Esto podría justificarse debido a que en este método de AC los lactantes consumen mayor cantidad de carne y otros alimentos como los cereales, fortificados con este micronutriente. No obstante, en la literatura no se han encontrado diferencias en la ingesta de estos nutrientes según el método de AC, y hay diversidad de resultados al medir los niveles de ferritina en sangre lo que indica que puede haber otros factores que lo influencien5,13–15.

Por otro lado, parece ser que estos lactantes tienden a ingerir una mayor cantidad, sobre todo de proteína y ello podría estar relacionado con un mayor riesgo de desarrollar obesidad a largo plazo3. Hay controversia en el efecto del tipo de AC sobre la composición corporal5,14–16. Incluso, algunos autores indican que con métodos como el BLW los niños parecen consumir más grasas saturadas, y esto podría estar asociado a consumo de alimentos de fácil masticación o procesado12.

En función al desarrollo psicomotor, considerando las características de este método de AC en el que el lactante es fundamentalmente alimentado pasivamente por sus cuidadores, se podría esperar que la adquisición de habilidades como la coordinación masticación / deglución, aceptación de texturas u otras sea más lenta que con otros métodos en los que el niño es más proactivo y autónomo4,9. No obstante, considerando que cada lactante tiene un rango de madurez diferente y dentro de límites que se consideran normales, es importante evaluar cómo es la masticación, la coordinación para la deglución, la manipulación de alimentos, y su desarrollo psicomotor general. Ello va a condicionar la velocidad en la progresión de la ingesta de líquidos y triturados hacia alimentos sólidos. El empleo del método tradicional no debería retrasar la diversificación de texturas ni de alimentos y deben realizarse exposiciones repetidas para ir avanzando en este proceso según las capacidades del niño17. La formación de los padres a este respecto esencial; el pediatra debe conocer y explicar a los padres cómo se debe ir progresando con las texturas y en qué momento, las cantidades, cómo identificar cuando el niño ha comido suficiente y la importancia que tiene este proceso para la adopción de hábitos saludables y el bienestar futuro del bebé.

En el método BLW, el bebé guía el ritmo de su alimentación y debe elegir entre diversos alimentos y texturas3. El método se basa en ofrecer alimentos de fácil agarre (tiras, forma de dedo) favoreciendo la autoalimentación y el control de la saciedad18. Los padres o cuidadores deciden qué ofrecen, pero el lactante escoge por sí mismo la comida y la cantidad que tiene a su alcance. Como en cualquier método, es importante que los alimentos que se ofrezcan sean saludables y diversos.

Se deben elegir texturas de alimentos semisólidos o sólidos que el lactante pueda manejar según su madurez y gustos, para asegurar una ingesta adecuada en cantidad y calidad. El método BLW favorece que el lactante se alimente por sí solo, iniciando con sus propias manos y evolucionando hasta poder coger los cubiertos u otros utensilios adecuadamente. Según diversos estudios se ha sugerido que en los niños que siguen BLW se fomenta el desarrollo psicomotor ya que se le brinda la posibilidad de ser más autónomos, tomar decisiones sobre cómo manipular los alimentos o cómo ingerirlos, así como controlar su ingesta4,9. Además, se ha valorado positivamente el hecho de que tengan un comportamiento más adecuado a la hora de comer, siendo menos quisquillosos o selectivos, o presentando un mejor control de la saciedad2,19,20. Para iniciar este método es fundamental asegurarse de que el niño es capaz de sostener la cabeza, tener un buen agarre o mantenerse sentado sin apoyo, así como un buen control de la masticación y especialmente de la deglución8,9. En relación a este aspecto, los estudios comparativos entre diferentes métodos no muestran evidencia científica que permitan valorar la mejora del desarrollo psicomotor según la elección de uno u otro, ya que están realizados basándose en métodos subjetivos como encuestas a las madres4.

Es frecuente que las familias que apuestan por este método estén más concienciadas sobre la educación en hábitos saludables y alimenten con más frecuencia al lactante con LM de forma exclusiva en los primeros meses12, ofreciendo más frutas y verduras, reduciendo la ingesta de azúcares refinados o productos procesados. Además, la elección de alimentos enteros en BLW también parece estar relacionada con la exploración y autonomía del lactante a elegir los alimentos que se lleva la boca (p. ej., frutas más coloridas) y que tienen la textura apta para su correcto agarre4. No obstante, puede existir el riesgo de que el consumo de verduras y frutas sustituya al de alimentos ricos en hierro como los derivados de animales9. Se debe tener en cuenta que la decisión de utilizar estos nuevos métodos de AC podría ir asociada a patrones de alimentación vegetariana y vegana y que, por tanto, algunas deficiencias en micronutrientes pueden estar condicionadas por esta elección1,21. Por tanto, en estos casos es necesaria una supervisión del pediatra para evitar estos riesgos no asociados directamente al método. Así pues, el profesional que intervenga en el proceso de introducción de la AC debe tener una adecuada y actualizada información para atender a la diversidad de elección.

Otro aspecto que se debe considerar es que al ser el lactante quien se lleva la comida a la boca, este puede experimentar mayor cansancio o frustración (especialmente si tiene un desarrollo psicomotor incompleto para su edad), pudiendo realizar una menor ingesta calórica por este motivo22 o escupir o dar arcadas20. De hecho, una de las mayores preocupaciones del uso de este método es el riesgo de hacer una ingesta hipocalórica o deficiente en algunos nutrientes. En algunos estudios se han descrito niveles de hemoglobina, ferritina y transferrina sérica más bajos en lactantes con BLW respecto a aquellos que siguen el método estándar1, aunque con resultados contradictorios como se ha comentado previamente14. Probablemente, la deficiencia en hierro u otros nutrientes como zinc y vitamina B12, se generen por falta de ingesta global3,9,12, o por la limitación de la diversidad u ofrecimiento de alimentos que lo contienen, y de nuevo, esto no tendría por qué ser dependiente del método elegido.

Uno de los mayores temores de padres y cuidadores a la hora de elegir este método reside en el riesgo potencial de atragantamiento o asfixia que puede tener un lactante por el hecho de ingerir de forma autónoma, alimentos de textura sólida (especialmente con frutas y verduras crudas como la manzana o uva, o los frutos secos enteros)23. No obstante, la evidencia científica, aunque basada en herramientas subjetivas como los cuestionarios, parece indicar que este método alternativo no supone un riesgo relevante6,20. En una revisión sistemática reciente, los estudios incluidos no encontraron diferencias significativas en el riesgo de atragantamiento entre los bebés que seguían BLW, BLISS y la AC tradicional24. Parece que este riesgo se relaciona sobre todo con el buen manejo del niño a las diferentes texturas y el conocimiento de los padres sobre cómo minimizar el riesgo (ofrecer alimentos en tamaños y formas apropiadas para la edad del bebé, evitar alimentos duros, redondos o untuosos que puedan causar obstrucción, supervisar siempre mientras el niño come, o fomentar que coma sentado y sin distracciones)25.

El método BLISS es una versión de AC creada a partir de BLW, con el objetivo de solucionar los probables riesgos a los que se expone en ocasiones el niño cuando comienza la AC (asfixia, déficit de hierro y menor ingesta) y evaluada, al menos inicialmente a través de ensayos clínicos8,9. Las características de este método son: a) Elegir alimentos con textura y forma adecuada (blandos, masticables con facilidad y trozos que el bebé pueda agarrar con su mano en forma de bastón o tiras), b) Asegurar la ingesta de alimentos ricos en hierro (pollo, carne roja, pescado) y con un contenido energético adecuado (que aporten más de 1,5kcal/g) y d) Evitar alimentos considerados de alto riesgo de asfixia (manzana y verduras crudas, frutos secos, etc.)9.

Los autores que proponen el BLISS indican que la ingesta de proteínas con este método es del 14,7%, cumpliendo con el grado de recomendación, en comparación con el BLW que solo alcanza el 10,8%8. No obstante, otros autores26 han detectado menor ingesta de grasas en BLISS (7%) en lactantes de 12 meses o consumos de un promedio de 2 porciones de frutas y verduras más al día, en comparación con el método de BLW12,27,28. Sin embargo, otros han observado una menor diversidad en la microbiota intestinal de lactantes con BLISS respecto a aquellos con AC tradicional, asociándose a una menor ingesta de fibra, fruta y verdura29–31. El acceso a alimentos fácilmente manipulables, no siempre indica que estos sean más saludables, y esto podría explicar que en algunos trabajos se encuentren estas diferencias, ya que, en la AC que dirigen los cuidadores, al menos en el primer año, es frecuente asegurar la ingesta de estos alimentos en los purés. No obstante, este tema aún persiste sin dilucidar; en un ensayo clínico reciente no se han observado diferencias en la ingesta de macro ni micronutrientes ni en otras variables como el IMC, entre lactantes que recibieron BLISS vs otros tipos de AC32, al igual que en los iniciales ensayos clínicos8,9, por lo que los factores que generan estas diferencias pueden ser externos a los propios métodos33,34.

En relación con la cantidad de hierro ingerida o valores séricos del perfil férrico, no se han detectado diferencias entre BLW y BLISS. No obstante, sí parece haber una mayor ingesta de alimentos ricos en hierro9,26, zinc, vitamina C y B12 en los niños que siguen el método BLISS en comparación con BLW y al asegurar esta ingesta, su beneficio sobre la salud podría ser mayor. Sin embargo, hay estudios que han observado una asociación con una mayor ingesta de sodio y azúcares añadidos en la AC tradicional y en BLISS respecto a BLW26. La mayor ingesta de sal en el método BLISS parece deberse al mayor consumo de lácteos altos en sal y carnes procesadas, así como alimentos que consume toda la familia, y que fueron más consumidas en esta versión modificada. De hecho, no hubo diferencias significativas entre las respuestas de los padres en ambos grupos respecto al uso de sal añadida35.

BLISS y BLW obtienen similares resultados en el estudio del desarrollo psicomotor ya que ambas técnicas promueven la autoalimentación del lactante. No obstante, al promover una alimentación con mayor contenido en hierro mediante BLISS, podría prevenirse el desarrollo de anemia y, por tanto, ser un factor protector añadido en el desarrollo cognitivo a largo plazo36,37.

Respecto a los riesgos, como se ha comentado, esta modificación de BLW pretende reducir el posible riesgo de asfixia evitando el acceso a los alimentos con mayor riesgo. De hecho, se ha descrito que los lactantes de BLW reciben una media de 3,24 veces más de alimentos con alto riesgo de asfixia que con BLISS9, aunque como se ha indicado, este va a ser más dependiente del conocimiento y cuidado de los padres y en otros ensayos clínicos no se ha confirmado24,38. Precisamente en el método BLISS se propone una lista de evitación de aquellos alimentos considerados de alto riesgo (verduras crudas, fruta cruda, galletas de arroz, frutos secos enteros, cerezas, uvas, guisantes…) y además se incide en tener un control exhaustivo del tamaño y textura de los alimentos (seguros y manejables, en forma de bastón o dedo que permitan el agarre) y dar asesoramiento a los cuidadores para diferenciar el reflejo fisiológico de arcada (gagging) de un episodio real de asfixia. Tras los resultados descritos se puede indicar que los teóricos beneficios y riesgos de los nuevos métodos de AC comparados con el método tradicional aún no se pueden sustentar en una evidencia científica sólida. Existe una metodología de estudio muy heterogénea sumado a la escasa información sobre la intervención realizada en algunos estudios. Todo ello dificulta la comparación de resultados y la formulación de conclusiones precisas.

Desde 2008, cuando el método BLW comenzó a mencionarse en la bibliografía médica, el número de publicaciones sobre el tema ha crecido exponencialmente. En sus primeros años, la investigación se basó principalmente en estudios observacionales. En 2015 surgió el BLISS con el objetivo de abordar algunas de las preocupaciones identificadas en ciertos estudios iniciales sobre BLW, especialmente en términos de seguridad y la dificultad para alcanzar los requerimientos de micro y macronutrientes. Desde entonces, además de estudios observacionales, se han publicado diversos ensayos clínicos que han comparado estos métodos con la AC estándar. En general, estos estudios presentan un diseño estructurado y los grupos de intervención suelen beneficiarse de un equipo multidisciplinario de profesionales (dietistas, logopedas, pediatras, consultoras de lactancia, etc.), con apoyo adicional como visitas domiciliarias, material informativo y, en algunos casos, donación de alimentos fortificados. A veces, estas condiciones también se extienden al grupo de AC tradicional, creando un entorno de estudio ideal pero que no siempre refleja la realidad cotidiana, lo que limita su validez externa. Por otra parte, algunos de ellos están realizados en países como EE. UU., Canadá, Reino Unido, Nueva Zelanda16, Brasil32 o Turquía5 con contextos culturales muy diversos, y no siempre comparables incluso con nuestro entorno. Por lo tanto, es fundamental interpretar los resultados con prudencia, así como evitar la generalización39,40.

A ello se suma una estrecha proximidad conceptual y metodológica entre el BLW y su variante BLISS que complejiza la interpretación de la evidencia disponible. Aunque la literatura delimita formalmente al BLISS como una modificación diseñada para corregir los riesgos del BLW tradicional (mediante pautas específicas sobre el hierro y la asfixia)8,9, ambos enfoques comparten la esencia de una autoalimentación guiada por el lactante. Al analizar los estudios incluidos, se observa que la práctica totalidad de los datos científicos sobre el método BLISS provienen de un único ensayo clínico aleatorizado o tras modificaciones8,9,14,16,26,28. Esto contrasta con la investigación en BLW, fundamentada mayoritariamente como se ha comentado, en estudios observacionales. Por ello, es metodológicamente complejo aislar si los efectos clínicos del método BLISS se deben intrínsecamente a este o si reflejan simplemente un BLW ejecutado bajo un mayor nivel de educación, supervisión y asesoramiento nutricional y quizás deban ambos integrarse como parte de un mismo proceso.

Por todo ello, la evidencia disponible presenta limitaciones metodológicas intrínsecas que exigen prudencia al interpretar los resultados. Destaca el predominio de estudios observacionales basados en cuestionarios autocompletados, tamaños muestrales reducidos en diversos trabajos y la existencia de sesgos socioculturales y de selección. Asimismo, el perfil de las familias participantes suele asociarse de forma heterogénea a un mayor nivel socioeconómico y educativo, lo que actúa como variable de confusión. Por último, existe una gran dificultad para evaluar de forma objetiva eventos críticos como el atragantamiento, cuya medición depende de la percepción y memoria retrospectiva de los cuidadores, con el riesgo latente incluso de confundir el reflejo de arcada con una asfixia real.

En conclusión, en el momento actual los métodos basados en BLW y BLISS no han demostrado ventajas sobre los métodos de AC basados en la introducción progresiva de las texturas. Todos ellos generan beneficios llegada la edad en la que la lactancia debe ir siendo sustituida por otros alimentos progresivamente mejorando así la diversidad en la microbiota, y evitando deficiencias. A la vista de los resultados, el CNyLM propone que la recomendación sea personalizada, sin existir un enfoque único y la elección entre el método tradicional o BLW-BLISS se adapte a las necesidades del bebé y la familia, asegurando una alimentación variada, equilibrada y segura. El pediatra y otros profesionales implicados en el proceso de la AC deben conocer estos métodos para dar las respuestas más adecuadas utilizando la mayor evidencia científica en cada caso.