Históricamente han existido fármacos para la reducción de peso con un efecto muy modesto, como orlistat, fentermina, la combinación fentermina/topiramato, así como los utilizados fuera de indicación, como metformina. La gran revolución en el abordaje farmacológico de la obesidad, también en la edad pediátrica, es la llegada de los fármacos con efecto incretínico, como los análogos del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1). Inicialmente desarrollados para el tratamiento de la diabetes tipo 2, estos medicamentos que ejercen su acción terapéutica a múltiples niveles han demostrado ser eficaces en la reducción del peso corporal y en la mejora de diversas comorbilidades asociadas a la obesidad2.

Los arGLP-1 modulan el apetito y el control de la glucemia a través de su acción incretina. El péptido similar al glucagón tipo 1 es una hormona incretina secretada por las células L intestinales clave tras la ingesta. Potencia la secreción de insulina, inhibe el glucagón, retrasa el vaciamiento gástrico, reduce la producción hepática de glucosa, reduce el apetito y estimula la saciedad, contribuyendo así a la mejora del control glucémico y reducción de peso. Actualmente, dos arGLP-1 están aprobados en el tratamiento de la obesidad en población pediátrica: liraglutida y semaglutida.

Liraglutida fue el primero disponible y se emplea en inyección subcutánea diaria. Consigue disminuir el peso corporal en comparación con placebo, así como una mejoría de las complicaciones metabólicas3. En el estudio SCALE Kids en pacientes de 6 a 12 años, un 46% del grupo de liraglutida alcanzaron una reducción≥5% del índice de masa corporal (IMC). Su uso en adolescentes y adultos pasa a un segundo plano con la aparición de moléculas más eficaces; sin embargo, sigue siendo una opción a considerar en niños de entre 6 y 12 años.

La semaglutida es un arGLP-1 diseñado mediante modificaciones estructurales que prolongan de forma marcada su vida media, permitiendo una administración subcutánea semanal. Ha mostrado un mayor efecto sobre el peso corporal y las complicaciones. En el ensayo STEP TEENS de 68 semanas, la semaglutida semanal 2,4mg asociada a intervención sobre el estilo de vida logró un descenso medio del IMC de −16,1%. El 73% de los tratados alcanzaron una reducción del IMC≥5%, el 62% una reducción≥10% y un 53% una reducción≥15%4.

Su aprobación en obesidad es a partir de los 6 años en el caso de liraglutida y a partir de los 12 años en semaglutida. Se encuentran contraindicados en embarazo, lactancia y antecedentes de cáncer medular de tiroides o MEN2. Los efectos secundarios más habituales son gastrointestinales, principalmente náuseas, vómitos y diarreas, asociados al retraso del vaciamiento gástrico y a mecanismos centrales. No obstante, los abandonos reportados por efectos adversos son poco frecuentes, mejorando significativamente la tolerabilidad con inicio a dosis bajas y escalado progresivo. La dosificación y escalado de dosis de liraglutida y semaglutida se muestran en la tabla 1. La evidencia indica que estos fármacos son seguros, y no parecen afectar el crecimiento ni la progresión puberal, a falta de estudios a largo plazo para confirmarlo.

En la práctica clínica la dosificación se individualiza según respuesta y tolerancia, empleándose con frecuencia dosis inferiores a las de los ensayos. Existen pocos datos de eficacia en vida real con estas estrategias. La reducción ponderal es más pronunciada en los primeros 6 meses de tratamiento y posteriormente se alcanza una meseta.

Se recomienda suspender el tratamiento si existe una mala tolerancia a pesar del escalado de dosis o si hay una falta de respuesta (reducción ponderal inferior al 5% tras 16 semanas a la dosis máxima tolerada).

Un aspecto importante es la evidencia del efecto rebote tras suspender el tratamiento, lo que abre muchas incógnitas sobre su retirada.

Cabe destacar el efecto de los arGLP-1 no solamente en la obesidad, sino también en la mejoría de las complicaciones cardiometabólicas asociadas.

Existen múltiples ensayos clínicos en marcha con nuevas moléculas de acción incretínica, destacando los agonistas duales como tirzepatida, ya disponible en adultos. Estas combinaciones de 2, 3 y hasta 4 moléculas con acciones sinérgicas permiten alcanzar mayores beneficios.

Pese al avance de las terapias farmacológicas, la intervención basada en estilo de vida continúa siendo el pilar del tratamiento.

Existe evidencia de que las personas en tratamiento con arGLP-1 podrían presentar mayor riesgo de deficiencias nutricionales y pérdida de masa magra5. Ante la saciedad precoz y más intensa se recomienda ajustar porciones sin omitir comidas principales. Para manejar efectos adversos como náuseas, vómitos y estreñimiento, se recomienda realizar comidas de porciones pequeñas con mayor ingesta de fibra, asegurando ingesta hídrica y proteica apropiada. Por tanto, el asesoramiento dietético es esencial en la terapia con arGLP-1.

Los niños y adolescentes con obesidad tienen un riesgo incrementado de desarrollar dificultades psicosociales, como baja autoestima, ansiedad, síntomas depresivos o aislamiento social, así como un riesgo elevado de conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la conducta alimentaria. Es fundamental evaluar, monitorizar y abordar la posible interferencia de los fármacos en estos riesgos, contando con la participación de profesionales de salud mental.

A pesar de los resultados esperanzadores, persisten retos importantes que requieren atención futura. Estos desafíos incluyen evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo, la efectividad en vida real y la identificación de factores predictores de respuesta que permitan individualizar el tratamiento en cuanto a inicio, dosis, duración y estrategias de retirada. Será importante definir objetivos terapéuticos más allá del peso corporal, como el efecto en composición corporal y el impacto en la funcionalidad física y calidad de vida. Es necesario identificar las recomendaciones dietéticas y de actividad física y el acompañamiento a nivel de salud mental más adecuado para conseguir los mejores resultados en salud. Además, la falta de financiación de estos tratamientos por el sistema público sanitario nos plantea un desafío importante en el acceso y la equidad.

El abordaje de la obesidad pediátrica se encuentra ante un paradigma terapéutico emergente, en el que las innovaciones farmacológicas complementan la intervención basada en la adquisición y mantenimiento de hábitos saludables, abriendo un horizonte esperanzador para alcanzar los objetivos deseados. La alimentación equilibrada, la actividad física regular y el apoyo conductual deben continuar siendo la piedra angular del tratamiento. Es imprescindible impulsar la investigación continua y de calidad que fortalezca la evidencia, optimice la integración de estas nuevas herramientas y garantice intervenciones seguras y eficaces para la población pediátrica.

PMG ha recibido honorarios asociados a ponencias de Medtronic.

LSO ha recibido honorarios por consultoría científica de Sanofi, y honorarios asociados a ponencias de Novo Nordisk, Sandoz y Sanofi.

MRK ha recibido honorarios por consultoría científica de Novo Nordisk, Palobiofarma, Pfizer, Sandoz y Sanofi, y honorarios asociados a ponencias de Novo Nordisk, Pfizer, Rhythm y Sandoz.