Presentamos las nuevas técnicas diagnósticas de aplicación en pediatría de atención primaria, que se han introducido en la nueva cartera de servicios común del Sistema Nacional de Salud, según Real Decreto que recoge la orden ministerial publicada en el BOE de 13-5-2025. Se detallan específicamente: timpanometría, bilirrubinometría transcutánea, test de diagnóstico rápido para virus respiratorios, determinación de proteina C reactiva en sangre capilar, test rápido para patología alérgica, refractometría, dermatoscopia y ecografía clínica.
We present the new diagnostic techniques for use in primary care pediatrics, which have been included in the Spanish public health system nationwide portfolio of services, pursuant to the Royal Decree published in the Official State Gazette (BOE) on May 13, 2025. Specifically, the newly included techniques are tympanometry, transcutaneous bilirubin measurement, rapid testing for respiratory viruses, measurement of C-reactive protein in capillary blood, rapid testing for allergies, instrument-based vision screening, dermoscopy, and point-of-care ultrasound.
La atención primaria (AP) actual debe aumentar su nivel de resolución, lo que obliga a que el pediatra se dote de material complementario que le permita hacer en determinadas circunstancias un diagnóstico basado en pruebas, y por consiguiente modifique conductas epidemiológicas, diagnósticas y terapéuticas, y racionalice los recursos disponibles en Salud Pública, aumentando la eficiencia de su ejercicio1.
El 13 de mayo de 2025 se publicó en el BOE2 el Real Decreto por el que el Ministerio de Sanidad ordena la reforma de la cartera de servicios común de AP del Sistema Nacional de Salud (SNS). Esta cartera surge del consenso obtenido por un grupo de trabajo convocado por el Ministerio en 2022 y formado por las sociedades científicas de AP (en Pediatría: la AEPAP, representada por César García Vera y la SEPEAP, representada por el TECDIAP [Grupo de Trabajo de Tecnologías Diagnósticas en Atención Primaria]), y las direcciones de AP de todas las comunidades autónomas.
Esta cartera recoge, como novedades más relevantes no incluidas en la cartera anterior, las siguientes técnicas:
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Timpanometría.
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Bilirrubinometría transcutánea.
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Test de diagnóstico rápido (TDR) para virus respiratorios, incluyendo gripe, virus respiratorio sincitial (VRS), adenovirus, SARS-CoV-2 y Epstein Barr.
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Determinación de proteína C reactiva (PCR) en sangre capilar.
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Estudio alérgico con determinación de IgE específica.
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Refractometría.
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Dermatoscopia.
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Ecografía clínica.
No incluimos en este listado pruebas ya presentes en versiones anteriores de la cartera, como el TDR para estreptococo (desde 2018).
A continuación, vamos a describir en el orden referido estas técnicas para valorar su impacto potencial en una consulta de AP pediátrica.
TimpanometríaEs una técnica no invasiva, muy validada3,4, con sensibilidad y especificidad similar a la timpanocentesis para confirmar la presencia de exudado en oído medio (OM). El resultado de la prueba se plasma en una curva llamada timpanograma (fig. 1).
Tiene una especificidad del 82-89% y una sensibilidad del 95-100.
La timpanometría permite:
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Detectar líquido en el OM.
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Evaluar la función de la trompa de Eustaquio.
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Medir el volumen del conducto auditivo externo (CAE) para detectar perforación y funcionalidad de los tubos de drenaje.
En la práctica hay que aprender a interpretar 3 curvas:
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Normal: picuda y centrada. Permite descartar la presencia de exudado.
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Curva plana o indetectable que permite diagnosticar otitis media con exudado o derrame (OME) o si la clínica es compatible, otitis media aguda (OMA).
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Desplazada a la izquierda: indica presiones negativas en el OM. Es la disfunción de la trompa de Eustaquio (DTE) u ototubaritis.
La timpanometría no hace el diagnóstico de OMA, que requiere la presencia de signos y síntomas de inflamación aguda. También nos permite comprobar si hay perforación timpánica, y el adecuado funcionamiento de los drenajes transtimpánicos. Los timpanómetros pueden ser de mesa o portátiles (fig. 2).
Como conclusión, es una técnica diagnóstica imprescindible, dadas las dificultades del diagnóstico de la otitis media con la otoscopia convencional y la necesidad de objetivarlo al máximo por sus implicaciones terapéuticas y de seguimiento5–7.
Bilirrubinometría transcutáneaEl riesgo que suponen niveles tóxicos de bilirrubina y la falta de correlación de la impresión visual con el nivel real de la misma, muy especialmente en edades gestacionales inferiores a 38 semanas8, justifica la existencia de guías sobre determinaciones de bilirrubina, seguimiento y tratamiento con fototerapia9,10, e incluso se ha propuesto un cribado universal antes del alta11,12, por lo que es muy recomendable poder disponer en AP de un instrumento útil para objetivar esta valoración.
La determinación de bilirrubina por vía transcutánea (bili Tc) (fig. 3) ha mostrado buenas correlaciones con las cifras obtenidas en suero, por lo que es un útil método de cribado en AP para decidir en qué casos hay que derivar al recién nacido a una unidad hospitalaria en la que se pueda practicar una determinación sérica y decidir si está indicado aplicar fototerapia13–15. La técnica está validada para el periodo neonatal en niños con peso superior a 1000g. En prematuros de más bajo peso, se considera que el margen de discrepancia entre la bili Tc y la sérica (±3-4mg/dL) no la haría recomendable para tomar decisiones.
Se recomienda en AP una determinación de bili Tc a todo recién nacido con ictericia. Se hará una determinación basal y un control a las 24h. Se derivará al hospital:
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1-si la bili Tc es >12mg/dL en niños a término.
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2-si la bili Tc es >15mg/dL en niños prematuros.
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3-si se produce un aumento >5mg/dL en 24h.
Se recomienda que cada equipo de AP consulte el normograma de su hospital de referencia para acordar criterios de derivación comunes.
En resumen, consideramos que el bilirrubinómetro transcutáneo es un instrumento imprescindible para los equipos pediátricos de AP.
Test de diagnóstico rápido (TDR) para virus respiratoriosLa tasa de hospitalización por gripe en menores de 2 años es comparable en algunas temporadas a la de los mayores de 65 años16. La diferenciación clínica entre gripe y otras infecciones virales respiratorias es difícil en el niño, dificultad que está en relación inversa con la edad. La posibilidad de hacer un diagnóstico etiológico podría disminuir la tasa de reconsultas espontáneas asociadas a un proceso febril inespecífico, y por tanto el riesgo de que un proceso infeccioso de origen viral acabe siendo estudiado con exploraciones complementarias poco rentables, derivado al servicio de urgencias del hospital de referencia o tratado innecesariamente con antibióticos, posibilidades que aumentan en relación directa con los días de evolución.
En un estudio referencial en nuestro medio17, se ha analizado el impacto que un TDR de gripe puede tener en la población menor de 6 años de edad. Se concluye que disminuye tanto las reconsultas como la utilización de antibióticos, lo que concuerda con estudios internacionales sobre el mismo tema.
Los TDR inmunocromatográficos para gripe son cómodos, fáciles de usar, con lecturas entre 5 y 15minutos y de precio asequible. Un metaanálisis18 de 159 estudios comparativos con PCR o cultivo, 35% de los cuales fueron realizados durante la pandemia de 2009, tanto en niños como en adultos, mostró un promedio de sensibilidad del 62,3% y de especificidad del 98%. La sensibilidad fue mayor en niños (66,6%), y para el virus A (64,6%).
El mejor período para practicar el TDR está entre las 12 y 48h del inicio de la sintomatología, y siempre en los 4-5 primeros días. Antes de las 12h puede haber falsos negativos por una carga antigénica insuficiente. Los TDR pueden detectar gripe A, B o ambas en el mismo kit. Los incluidos en la cartera de servicios asocian la determinación de antígeno de la gripe, con VRS, SARS-CoV-2 y adenovirus a partir de la obtención de una sola muestra (fig. 4).
Otros TDR para infecciones respiratorias: VRS, adenovirus, SARS-CoV-2 y mononucleosis infecciosaTest de diagnóstico rápido para virus respiratorio sincitial (VRS)
Aunque las guías de práctica clínica no recomiendan el uso rutinario del TDR para VRS, nuestra experiencia en la utilización del TDR para VRS muestra las siguientes ventajas para el manejo de la bronquiolitis19:
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La necesidad de aislamiento en la situación frecuente de bronquiolitis leve de seguimiento domiciliario, en la que es necesario excluir al paciente de la guardería, recomendación que no suele hacerse si el niño está afebril y con buen estado general.
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La bronquiolitis por VRS tiene un curso habitualmente independiente de la utilización de fármacos broncodilatadores, pero algunas bronquiolitis VRS mejoran claramente con broncodilatadores en la prueba terapéutica, y en estos casos está indicada su prescripción para tratamiento domiciliario, pero a diferencia del paciente con bronquitis aguda, el diagnóstico de bronquiolitis por VRS debería ser un criterio para la no utilización de corticoides en AP.
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El TDR tiene interés en el manejo no agresivo del lactante febril con bronquiolitis. La presencia de VRS va asociada a baja tasa de infección bacteriana grave, y su documentación permite evitar inicialmente la práctica de otras exploraciones complementarias.
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Disponer de esta prueba en pediatría de AP reduce el uso de antibióticos en neumonía ambulatoria. Ante una sospecha clínica de neumonía adquirida en la comunidad en un niño menor de 2 años en período epidémico de VRS, un TDR positivo debería ser un factor decisivo en la abstención inicial en la utilización de antibióticos.
La disponibilidad del test es útil en AP en las siguientes situaciones20:
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En el diagnóstico diferencial de la faringitis sospechosa de etiología estreptocócica con TDR para estreptococo negativo versus mononucleosis infecciosa.
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Para el diagnóstico etiológico de la neumonía viral: el adenovirus es la tercera causa después de VRS y parainfluenza.
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Para reducir el uso de antibióticos en la neumonía.
El TDR para Epstein Barr B se basa en la detección por inmunocromatografía de anticuerpos heterófilos IgM. La muestra se puede obtener cómodamente por punción capilar. En estudios comparativos con técnicas de EIA y de hemaglutinación, la sensibilidad y especificidad ha sido superior al 99%21. Nuevas técnicas rápidas determinan la IgG para el antígeno de cápside viral (VCA), de aparición muy precoz y más sensible que el Paul Bunnell.
Determinación de proteína C reactiva (PCR) en sangre capilarLa PCR, con un nivel de corte de 20mg/L, ha mostrado similar precisión diagnóstica que la procalcitonina (PCT)22,23. Puede presentar una ventana silente de unas 8h, lo que puede suponer una limitación en la valoración de procesos febriles muy iniciales, tan frecuentes en la práctica diaria.
En los últimos 20 años se han establecido de manera orientativa los siguientes niveles de corte en la probable etiología del proceso infeccioso24:
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20mg/L: infección probablemente vírica.
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30-70mg/L: infección de etiología dudosa. Algunas infecciones víricas pueden aumentar los valores.
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>70mg/L: infección probablemente bacteriana.
Los niveles de corte para la PCR son orientativos y no permiten tomar una decisión desvinculada de la clínica. Se ha propuesto la PCR como un parámetro complementario útil en la diferenciación etiológica de la neumonía adquirida en la comunidad, en la clasificación de las infecciones urinarias en probablemente altas (>70mg/L, pielonefritis aguda) o bajas (<70mg/L, cistitis), y sobre todo en la valoración de la fiebre sin focalidad en el niño con riesgo de bacteriemia oculta (BO), con la disminución consecuente de la derivación hospitalaria innecesaria, la optimización del manejo en AP, evitar la indicación de pruebas complementarias y la prescripción, muchas veces empírica, de antibióticos.
Las técnicas de determinación de PCR en sangre capilar son muy cómodas para el niño, tienen un bajo coste y permiten tener el resultado en pocos minutos, a partir del cual se pueden tomar decisiones prácticas en el mismo acto médico. Requieren de un lector automatizado (fig. 5).
Test de diagnóstico rápido para patología alérgica
Un TDR es útil en la consulta de AP para identificar al paciente alérgico, orientar las conductas de evitación y derivarlo al especialista para completar el estudio. Además, descarta sensibilizaciones en niños preescolares con clínica de sibilancias recurrentes que irán mejorando al crecer.
El TDR de patología alérgica es una prueba inmunocromatográfica in vitro para la determinación de los anticuerpos IgE específicos de alérgenos en sangre capilar, en un panel de 10 alérgenos inhalados y alimentarios a partir de una muestra de sangre capilar. La principal ventaja es la sencillez de realización y la rapidez en la obtención de resultados (20-30minutos).
En un estudio multicéntrico realizado25 en niños de 1 a 14 años en el que se compara el TDR con IgE específicas, el kit resultó idóneo en el 96,5% de los niños con sibilantes recurrentes, en los que se sospechaba atopia y se ahorró un 78,7% de derivaciones.
Debería considerarse como una herramienta de primer orden para la evaluación de los niños con sibilantes recurrentes en la AP.
RefractometríaEntre 1-3 años se desarrollan la mayoría de las ambliopías si existe una anisometropía o un estrabismo no corregidos.
Con la finalidad de realizar una detección más precoz de lo que permiten las técnicas basadas en optotipos, se han desarrollado nuevas herramientas, como son los denominados autorrefractómetros binoculares, que permiten una valoración objetiva de la refracción visual a partir de los 6 meses de edad26.
Estos dispositivos permiten explorar a edades mucho más precoces que los 3-4 años y detectar las principales patologías de riesgo para desarrollar una ambliopía.
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Anisometropías (defectos de refracción asimétricos).
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Estrabismos.
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Ametropías bilaterales: miopía congénita, astigmatismo o hipermetropías de alta graduación.
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Opacidades en el eje visual: cataratas, glaucoma infantil, vítreo primario, retinoblastoma.
Además, los autorrefractómetros permiten detectar defectos de refracción (hipermetropía, astigmatismo, miopía), uni- o bilaterales que, aunque no impliquen riesgo de generar una ambliopía, reducen la agudeza visual del niño pequeño, con las repercusiones que esto tiene en su aprendizaje.
Los autorrefractómetros (fig. 6) son instrumentos que permiten medir de forma automática y objetiva la refracción de ambos ojos simultáneamente a partir de los 6 meses de edad. Realizan automáticamente una fotorretinoscopia binocular por infrarrojos y requieren muy poca colaboración del paciente.
La sensibilidad media es del 81-92%, con la ventaja que puede realizarse la detección desde los 6 meses de vida, y con una fracción mínima de tiempo en comparación con el necesario para practicar la agudeza visual mediante optotipos.
En nuestro medio se ha realizado27 un estudio prospectivo multicéntrico en 4 centros de AP de Barcelona a pacientes entre 18 y 30 meses de edad. En este estudio la sensibilidad para detectar pacientes con factores de riesgo para ambliopía fue del 89% y la especificidad del 91. Cerca del 50% de los pacientes derivados de 18-30 meses precisaron corrección óptica desde la primera valoración por el equipo de oftalmología, y a un 40% con defecto de refracción confirmado, sin indicación de corrección inicialmente, se les citó para seguimiento oftalmológico.
Como conclusión, los autorrefractómetros son la técnica de elección para el cribado de los defectos de refracción en niñas y niños de 1 a 4 años. Además, permiten cribar a todos los niños con defectos del desarrollo y la comunicación que actualmente no reciben, en ocasiones, una correcta atención al ser incluidos en el grupo de pacientes que «no colaboran».
Dermatoscopia en pediatría de atención primariaLa dermatoscopia constituye una técnica diagnóstica in vivo y no invasiva que ha revolucionado el abordaje de la patología cutánea pediátrica28. Su integración en la cartera de servicios de AP representa un cambio paradigmático hacia una «pediatría de precisión», actuando como un nexo fundamental entre la clínica y la anatomía patológica al eliminar los fenómenos de refracción y reflexión de la luz sobre la piel29. Al ser una técnica rápida e indolora, resulta ideal para el paciente pediátrico al no generar estrés emocional, ni molestias físicas.
El valor fundamental de la dermatoscopia reside en la visualización de estructuras más allá de la capa córnea de la piel, en la epidermis, la unión dermoepidérmica y la dermis papilar, imperceptibles al ojo humano30. En la edad pediátrica, esta técnica incrementa significativamente la sensibilidad diagnóstica del profesional, incluso con entrenamiento básico. Para facilitar su implementación en AP, se recomienda el uso de algoritmos simplificados como la Regla de los 3 puntos de Soyer.
La implementación de la dermatoscopia pediátrica se sustenta en 3 pilares:
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Minimización de la iatrogenia: Permite una mejora en la prevención secundaria de melanoma infantil, evitando biopsias y extirpaciones quirúrgicas innecesarias, lo que reduce el impacto psicológico, el dolor y las cicatrices en el niño.
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Optimización del flujo asistencial: La técnica posee un valor predictivo negativo cercano al 100% para asegurar la benignidad de una lesión, lo que reduce la ansiedad familiar y disminuye las derivaciones innecesarias a dermatología especializada.
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Versatilidad clínica: Su utilidad trasciende las lesiones pigmentadas, facilitando el diagnóstico y seguimiento de múltiples patologías como parasitosis31, lesiones inflamatorias, alopecias mediante tricoscopia32 y afecciones ungueales mediante onicoscopia.
Es una técnica coste-efectiva con una curva de aprendizaje accesible.
Ecografía clínica pediátricaLa ecografía clínica o a pie de consulta (point of care ultrasound [POCUS]) se ha consolidado como una herramienta de gran valor en la práctica asistencial pediátrica. Entendida como una extensión de la exploración física, permite integrar la imagen en tiempo real, facilitando la respuesta a preguntas diagnósticas concretas y mejorando la toma de decisiones en el mismo acto asistencial33. Su inclusión en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud supone un respaldo institucional clave para su desarrollo.
La ecografía pulmonar destaca por su elevada sensibilidad para el diagnóstico de neumonía y otras infecciones respiratorias, evitando la exposición a radiación y permitiendo la monitorización evolutiva. Además, mejora la precisión diagnóstica y contribuye a optimizar el tratamiento, reduciendo el uso de antibióticos y de otras pruebas complementarias34,35.
La ecografía abdominal permite una valoración inicial de numerosos cuadros clínicos como el dolor abdominal agudo, la invaginación intestinal, la estenosis hipertrófica del píloro o la patología nefrourológica, facilitando la toma de decisiones inmediatas sobre el manejo o la necesidad de atención especializada36.
En la evaluación musculoesquelética, la ecografía presenta una elevada rentabilidad clínica, siendo útil para la detección de fracturas, derrames articulares, sinovitis o colecciones37. Además, permite orientar la sospecha de entidades traumatológicas o reumatológicas específicas (vasculares o inflamatorias, con clínica compatible) a partir de hallazgos indirectos, lo que agiliza la toma de decisiones clínicas y la indicación de estudios adicionales. Asimismo, constituye la técnica de elección para el cribado de la displasia del desarrollo de la cadera en lactantes, consolidando su papel en la detección precoz de trastornos ortopédicos en la edad pediátrica.
La ecografía cerebral y craneal, especialmente en lactantes, permite una aproximación inicial a la patología intracraneal y extracraneal con buen rendimiento diagnóstico en contextos seleccionados38,39. Su uso en AP facilita la detección de alteraciones estructurales y el seguimiento evolutivo de diversas lesiones, evitando pruebas más complejas o invasivas y favoreciendo el diagnóstico precoz de patología neurológica relevante, incluso ante manifestaciones clínicas inespecíficas.
La ecografía cervical constituye una herramienta útil en el estudio de afecciones frecuentes del cuello, siendo de gran ayuda en la evaluación de adenopatías, patología tiroidea y valoración inicial de masas cervicales, orientando de forma ágil la actuación clínica40.
La ecografía cutánea permite visualizar la piel y el tejido subcutáneo. Resulta útil en la caracterización de lesiones superficiales, quistes, cuerpos extraños, procesos inflamatorios o infecciosos y malformaciones vasculares, aportando información sobre su profundidad, extensión y vascularización, lo que mejora la orientación diagnóstica en la consulta.
La integración del POCUS en AP mejora el proceso diagnóstico-terapéutico al permitir identificar hallazgos de interés clínico y orientar la toma de decisiones desde la propia consulta. Esto se traduce en una reducción de derivaciones innecesarias, un uso más racional de los recursos sanitarios y una mayor eficiencia del sistema. Asimismo, acorta los tiempos diagnósticos y aumenta la satisfacción de pacientes y profesionales al proporcionar respuestas inmediatas en el punto de atención, un aspecto particularmente importante en un entorno asistencial basado en la accesibilidad y la capacidad resolutiva.
La implantación de la ecografía clínica pediátrica en España sigue siendo limitada y desigual. Aunque muchos profesionales disponen de acceso a equipos de ecografía, su uso efectivo es inferior al esperado, fundamentalmente por la falta de formación específica y la presión asistencial. No obstante, existe un amplio consenso sobre la necesidad de incorporar la ecografía en la formación pediátrica, lo que refleja su creciente interés y potencial de desarrollo.
La formación constituye un elemento determinante para garantizar un uso adecuado del POCUS. Es necesario desarrollar programas estructurados que incluyan formación teórica, entrenamiento práctico supervisado y evaluación de competencias. El uso de la ecografía por pediatras con formación específica está aceptado siempre que se garantice una adecuada capacitación, una aplicación apropiada en el contexto clínico y mecanismos de control de calidad, asegurando así la seguridad del paciente.
En definitiva, la ecografía clínica pediátrica es una herramienta accesible, segura y de alto valor que refuerza la capacidad resolutiva de la AP. Su inclusión en la cartera de servicios y la evidencia disponible avalan su integración en la práctica clínica. Su desarrollo requiere equipamiento adecuado, formación estructurada y disponibilidad de tiempo asistencial. Su implementación permitirá avanzar hacia una pediatría más resolutiva, eficiente y centrada en el paciente, contribuyendo además a un modelo sanitario alineado con los Objetivos de Desarrollo Sostenible. En este contexto, su incorporación representa una oportunidad estratégica para reforzar el papel de la AP en el sistema sanitario.
ConclusiónLa implantación progresiva de las técnicas contempladas en esta actualización de la cartera de servicios común de AP pediátrica en el Sistema Nacional de Salud supondrá un cambio de paradigma decisivo en la práctica de la pediatría en este nivel asistencial, con un aumento relevante en el nivel de resolución y en la satisfacción profesional.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
