Las infecciones de transmisión sexual son un problema de salud pública con una incidencia creciente en los últimos años. El manejo de estas infecciones en población adolescente es un reto urgente y actual, que debe basarse en intervenciones educativas (como el acceso a una educación sexual integral desde primera infancia y la formación en salud sexual de profesionales sanitarios), estrategias preventivas (acceso a vacunación, ofreciendo programas de profilaxis pre y post-exposición y programas de cribado de ITS), y garantizar el acceso libre y confidencial a los servicios sanitarios públicos a la población adolescente que permita un diagnóstico y un tratamiento adecuado y precoz, evitando complicaciones y reduciendo el estigma asociado a estas infecciones. En este documento se describen los principales avances en cuanto a la atención de las infecciones de transmisión sexual en población adolescente, analizando las peculiaridades de esta población vulnerable.
Sexually transmitted infections (STIs) constitute a significant public health concern, with an increasing incidence in recent years. The management of these infections among the adolescent population represents a current challenge and should be based in comprehensive educational interventions (such as access to comprehensive sexuality education from early childhood and specialized training in sexual health for health care professionals), preventive strategies (including access to vaccination, implementation of pre- and post-exposure prophylaxis programs, and organized STI screening initiatives), and ensuring free, confidential access to public health care services for adolescents. This approach facilitates timely and appropriate diagnosis and treatment, thereby preventing complications and reducing the stigma associated with these infections. This document describes the main advances in the management of sexually transmitted infections in the adolescent population, with an analysis of the specific characteristics of this vulnerable group.
Abordar las infecciones de transmisión sexual (ITS) en la población adolescente hoy en día es un tema actual, necesario y urgente. La adolescencia es una etapa en la vida de una persona que está sujeta a cambios importantes, tanto físicos como psicológicos y sociales. Estos cambios hacen al adolescente vulnerable al dejar de depender de sus tutores y referentes para afrontar su ocio y al carecer de percepción de riesgo. El inicio de las relaciones sexuales cada vez es más precoz, unido al uso irregular de métodos de barrera, el incremento en el número de parejas sexuales, la normalización de prácticas sexuales de riesgo, la dificultad de acceso al sistema sanitario, el fácil acceso a la pornografía y la ausencia de una educación afectivo sexual integral, curricular y temprana han contribuido de forma alarmante al aumento de las ITS en la población adolescente.
En este contexto, la adquisición de una ITS en esta etapa puede tener consecuencias relevantes en salud no solo a corto plazo, sino también a medio y a largo plazo, incluyendo embarazos no deseados, complicaciones reproductivas, transmisión de infecciones de forma vertical y a sus iguales, impacto psicosocial y estigmatización.
Por todo ello, es necesario resaltar esta realidad entre los profesionales que atienden a adolescentes. El objetivo de este documento es mostrar la situación epidemiológica actual y los avances en cuanto a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las ITS en adolescentes, así como los retos actuales para la atención de esta población tan vulnerable.
Epidemiología actual de las ITS en adolescentesLas ITS constituyen un problema de salud pública por su incidencia creciente y sus complicaciones si no se tratan. Existen ocho patógenos responsables de la mayoría de casos de ITS: Chlamydia trachomatis (CT), Trichomonas vaginalis (TV), Neisseria gonorrhoeae (NG), Treponema pallidum (TP), virus herpes simplex (VHS), virus del papiloma humano (VPH), virus de la hepatitisB (VHB) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1.
A nivel global, se calcula que más de un millón de personas de entre 15 y 49años adquieren diariamente una ITS curable, lo que supone una incidencia anual aproximada de 376 millones de nuevos casos. Estas cifras reflejan la magnitud del problema y su persistencia a pesar de los avances en diagnóstico y tratamiento. Así, actualmente se están llevando a cabo más cribados de ITS para detectarlas a tiempo, y a su vez se dispone de pruebas diagnósticas mejores, como son las técnicas de biología molecular, lo cual hace que se diagnostiquen más casos, pero el incremento de las mismas en términos globales es una realidad, y la carga de enfermedad es especialmente elevada en adolescentes y adultos jóvenes, en quienes confluyen factores de riesgo biológicos y conductuales1.
En Europa, los sistemas de vigilancia epidemiológica han evidenciado un incremento notable de las ITS en los últimos años. En 2023 se confirmó un aumento del 31% en los casos de gonorrea y del 13% en los de sífilis respecto al año anterior, y un incremento acumulado del 300% y del 200%, respectivamente, en comparación con 2014. Ese mismo año se notificaron aproximadamente 230.000 casos de infección por CT, lo que la convierte en la ITS bacteriana más frecuentemente diagnosticada.
En España, la tendencia es similar a la observada en el conjunto de Europa. La incidencia de gonorrea se ha casi triplicado en los últimos cinco años y es actualmente más de once veces superior a la registrada en 2014. La infección por CT mantiene también una incidencia creciente. El grupo de edad de 15 a 24años concentra una proporción significativa de los casos diagnosticados, con diferencias relevantes según sexo. En este grupo etario, las mujeres jóvenes presentan tasas más elevadas de clamidia y gonorrea, lo que puede explicarse en parte por factores biológicos, así como por una mayor probabilidad de cribado en comparación con los hombres2.
Estas cifras deben interpretarse teniendo en cuenta que muchas ITS cursan de forma asintomática, especialmente en mujeres, lo que conduce a un infradiagnóstico y a una subestimación de la incidencia real. Esta característica refuerza la importancia de las estrategias de cribado sistemático en adolescentes sexualmente activos.
Factores asociados: biológicos, conductuales, sociales y estructuralesLa ectopia cervical observada en las adolescentes y la composición de la microbiota cervical y vaginal parece aumentar el riesgo de ITS3.
Los factores conductuales incluyen el adelanto de la edad de inicio de las relaciones sexuales (16,5años en 2023)4, el aumento de parejas sexuales, el uso no adecuado de preservativos (77% entre 15 y 19años)4 y las prácticas sexuales bajo los efectos del alcohol y otras drogas.
La falta de una educación sexual integral reglada en niños y adolescentes y el acceso precoz a la pornografía favorecen las prácticas sexuales de riesgo3.
Es imprescindible garantizar el acceso fácil y la confidencialidad de la población adolescente a los servicios sanitarios3.
Avances recientesAvances en el diagnósticoEn los últimos años se han producido avances significativos en el diagnóstico de las ITS, con un impacto especialmente relevante en la población adolescente. Las últimas actualizaciones de guías nacionales e internacionales recomiendan el cribado de CT y NG al menos anual en mujeres sexualmente activas menores de 25años y en hombres que tengan sexo con hombres, así como testar VIH y sífilis a partir de los 15años, con periodicidad variable según prácticas sexuales3,5. Para el cribado de CT y NG debe considerarse la recogida de la muestra con autotoma vaginal en adolescentes con vagina y en primer chorro miccional para personas con pene, pues presentan alta sensibilidad y favorecen su aceptabilidad, además del exudado faríngeo y rectal según prácticas3-6.
Las técnicas moleculares están recomendadas para la detección de ITS como CT o NG, y los modelos point-of-care (POC), en 90minutos en nuestro medio y 30minutos con técnicas disponibles en Estados Unidos, facilitan no solo el tratamiento dirigido, que limita el desarrollo de resistencias, sino también una reducción de los adolescentes con ITS que no reciben tratamiento6,7. Los test de 4.ª-5.ª generación para diagnosticar el VIH, que detectan anticuerpos y antígenos, permiten reducir la ventana diagnóstica a 15-45días8.
Avances en el tratamientoEl tratamiento de las ITS incluye tanto el beneficio individual como en términos de salud pública y debe considerarse esencial como estrategia preventiva, especialmente por la dificultad en los avances con las vacunas. En los adolescentes se recomienda un tratamiento presuntivo basado en síndromes clínicos, si no se dispone de técnicas rápidas de diagnóstico, pues el seguimiento suele ser un desafío5,6.
La adherencia al tratamiento es una de las grandes dificultades en los adolescentes. Por ello, se recomiendan las pautas cortas (azitromicina 1g en toma única) en CT y toma simplificada (un comprimido cada 24horas), o, en el caso de infección por VIH, fármacos de larga duración (inyectables de cabotegravir-rilpivirina cada 2meses)5-9.
El tratamiento se muestra en la tabla 1.
Tratamientos empíricos basados en síndromes y regímenes de tratamiento para infecciones específicas en adolescentes
| Síndrome | Tratamiento | Comentarios |
|---|---|---|
| Uretritis / Cervicitis / Proctitis | Ceftriaxona 500mg i.m. en dosis únicaYAzitromicina 1g vía oral en dosis única (preferible para la adherencia al tratamiento)OCeftriaxona 500mg i.m. en dosis únicaYDoxiciclina 100mg vía oral cada 12horas durante 7días (más efectivo para la infección rectal por clamidia) | En caso de proctitis, extender la doxiciclina a 21días si se confirma o sospecha LGV |
| Primer episodio clínico de herpes genital | Aciclovir 400mg vía oral cada 8horas durante 7-10díasOValaciclovir 1g vía oral cada 12horas durante 7-10días | El tratamiento debe iniciarse dentro de los primeros 5días, o mientras aparezcan nuevas lesiones o persistan los síntomas sistémicos |
| Terapia episódica para el herpes genital recurrente | Aciclovir 800mg vía oral cada 12horas durante 5 díasOAciclovir 800mg vía oral cada 8horas durante 2 díasOValaciclovir 500mg vía oral cada 12horas durante 3díasOValaciclovir 1g vía oral cada 24horas durante 5días | El tratamiento episódico del herpes recurrente es más eficaz si la terapia se inicia dentro del día siguiente a la aparición de la lesión o durante los pródromos |
| Microorganismo | Tratamiento | Comentarios |
|---|---|---|
| Neisseria gonorrhoeae | Ceftriaxona 500mg i.m. en dosis única | Realizar test de curación 14días después del tratamiento en caso de infección faríngea |
| Chlamydia trachomatis | Azitromicina 1g vía oral en dosis única (preferible para la adherencia al tratamiento)ODoxiciclina 100mg vía oral cada 12horas durante 7días (más efectivo para la infección rectal por clamidia) | Realizar test de curación después del tratamiento si no se utiliza doxiciclina |
| Sífilis primaria, secundaria y latente temprana | Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades i.m. en dosis únicaO50.000UI/kg con un máximo de 2,4 millones de unidades | |
| Sífilis latente tardía, sífilis indeterminada y sífilis terciaria con examen de LCR normal | Penicilina G benzatina 7,2millones de unidades en total, administradas en 3dosis de 2,4millones de unidades i.m. (o bien 50.000UI/kg con un máximo de 2,4millones de unidades) cada una a intervalos de 1semana | |
| Neurosífilis, sífilis ocular y otosífilis | Penicilina G sódica, 18 a 24millones de unidades por día, administradas en dosis de 3 a 4millones de unidades i.v. cada 4horas durante 10 a 14días (o bien 200.000-300.000UI/kg con un máximo de 2,4millones de unidades cada 4horas durante 10 a 14días) |
i.m.: intramuscular, i.v.: intravenoso, LCR: líquido cefalorraquídeo, LGV: linfogranuloma venéreo.
La educación sexual integral desde la infancia es esencial para la prevención de las ITS e incluye no solo las ITS, sino la salud mental, el respeto y el placer en la sexualidad. Se debe proporcionar información adecuada a la edad, e incluir diferentes formatos (online, aplicaciones) puede ser útil, especialmente en adolescentes6.
Además de las vacunas frente a tres ITS virales (VHB, VHA y VPH), con la inclusión de chicos en los programas de VPH, existe la vacuna frente a Mpox a partir de los 12años. Aunque no para esta indicación, la vacuna frente al meningococo 4CMenB ha demostrado una reducción de un 30% para gonococo, especialmente en adolescentes6,7.
La profilaxis pre-exposición (PrEP) es altamente eficaz para reducir las nuevas infecciones por VIH y está aprobada en España a partir de los 16años. La dificultad de la adherencia a la toma de una pastilla diaria es una de las grandes limitaciones de la eficacia de la PrEP, y diferentes estrategias inyectables cada 2 (cabotegravir) o 6meses (lenacapavir), aún no disponibles en nuestro país, han mostrado su eficacia8.
A la eficacia de la profilaxis post-exposición (PEP) conocida frente al VIH se añade la de la PEP con doxiciclina, llamada DoxiPEP (200mg en las 72h siguientes a exposición sexual de riesgo), frente a las infecciones por CT, sífilis, y algo menor en NG, en poblaciones seleccionadas, con alta predisposición a las ITS (no estudiada en población adolescente)7,8.
Programas exitososLas intervenciones recientes frente a las ITS en adolescentes buscan facilitar el acceso tanto para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento, y todo ello ha demostrado mejorar los resultados en salud. Las características comunes de estas intervenciones incluyen la gratuidad, la confidencialidad, la ausencia de barreras administrativas y la adaptación a las necesidades de la juventud. Así, por ejemplo, en Francia, para menores de 26años existe el acceso gratis y sin necesidad de petición médica para las pruebas. También hay algunos programas que permiten el acceso sanitario gratuito y sin cita en centros monográficos para la juventud o las ITS, aún limitados a las grandes ciudades en nuestro país y que permiten la petición de pruebas online con resultados por este medio en Drassanes Exprés <https://drassanesexpres.vallhebron.com/pacientes> o https://testate.org>, disponibles en Cataluña.
Retos actualesA pesar de los avances descritos, persisten algunos retos y peculiaridades en la atención a población adolescente en el contexto de las ITS, además de las propias del grupo de edad.
En primer lugar, el acceso a servicios de salud es más dificultoso que en personas adultas, por la necesidad (o la creencia en la necesidad) del consentimiento y la notificación a los progenitores, la preocupación acerca de la confidencialidad, la falta de información sobre los procedimientos para obtener atención sanitaria y la escasez de proveedores especializados9,10, existiendo también diferencias locales, en relación con el número de recursos en las zonas urbanas frente a las rurales. Por otra parte, es necesario resaltar que a partir de los 12años existe la figura de menor maduro que permite al médico evaluar si un menor presenta la madurez suficiente para tomar una decisión médica concreta11. Hacer que los servicios sean accesibles incluye garantizar la confidencialidad (informando de ella a los usuarios, así como de los límites de esta) y que se presten en horarios convenientes. En cualquier caso, se debe permitir a los adolescentes acceder a asesoramiento y orientación sin el consentimiento de sus padres o tutores, independientemente de su edad.
En este sentido, otro reto pendiente en el manejo de las ITS en la población adolescente es la implementación de una educación sexual integral en el currículum escolar y en el de los docentes. Una investigación reciente sobre la inclusión de la educación sexual en los planes de estudio de las titulaciones educativas del sistema público universitario español constata que se mantiene una insuficiente presencia en la formación inicial del profesorado12. En cuanto al currículum escolar, el Ministerio de Educación, Formación Profesional y Deportes, el Ministerio de Sanidad y el Grupo de Trabajo de Escuelas Promotoras de Salud incluyen la propuesta de incluir la educación afectivo-sexual en los contenidos escolares, pero señalan que cada centro educativo cuenta con autonomía para adaptar esta propuesta a la realidad de su entorno y población, y a las necesidades de su alumnado y profesorado13, lo que limita enormemente su implementación real.
En relación con la educación afectivo-sexual, el hecho de que muchas personas adolescentes recurran a internet como su principal fuente de información sobre sexualidad es otro de los desafíos actuales. Aunque pueden encontrar recursos valiosos, también es común que accedan a contenido erróneo o inadecuado. Un estudio actual que examina las fuentes que respaldan la información sobre salud sexual en TikTok demostró que el contenido en redes carece de fuentes fiables14.
En comparación con los jóvenes heterosexuales y cisgénero, los jóvenes pertenecientes a minorías sexuales y de género informan de una menor tasa de uso del preservativo en su última relación sexual, un inicio sexual más temprano (antes de los 13años) y un mayor número de parejas sexuales a lo largo de su vida, en relación con diferentes factores15, lo que puede conducir a un aumento de las tasas de ITS16. Además, tienen un peor acceso a los servicios de salud debido a un entorno sanitario no inclusivo16. Los pediatras deben estar familiarizados con los conceptos de minorías sexuales y de género y ser conscientes de que la identidad sexual es una propiedad de los individuos que se desarrolla a lo largo de la infancia y la adolescencia17.
Por último, aunque no exclusivo de la adolescencia, es un motivo global de preocupación en el ámbito de las ITS la aparición de resistencias a los antimicrobianos de uso habitual, principalmente en relación con NG y Mycoplasma genitalium (MG)18.
Perspectivas futurasEn el momento actual, las líneas de investigación prioritarias en ITS, tanto en la población general como en adolescentes, se centran en diferentes ejes19.
PrevenciónVacunasEn cuanto a NG, estudios observacionales y de casos y controles sugieren que la vacuna de 4 componentes antigénicos (4CMenB), originalmente diseñada para meningococoB, podría reducir la incidencia de gonorrea hasta en un 31-47% en poblaciones jóvenes20. Aunque no se ha confirmado en el único estudio aleatorizado realizado en hombres que tienen sexo con hombres21 y no se dispone de datos exclusivos de población adolescente, su eficacia está aún por determinar en estudios en curso. El desarrollo de vacunas específicas contra NG está en fase preclínica y clínica temprana22.
Para CT existen candidatos vacunales que han demostrado seguridad e inmunogenicidad en ensayos clínicos de faseI en mujeres adultas23. A pesar de estos avances, ninguna vacuna contra CT ha sido aprobada para uso clínico, ni en adolescentes ni en adultos.
Respecto al VHS, dos vacunas basadas en tecnología mRNA han iniciado ensayos clínicos en adultos jóvenes, con potencial para uso preventivo y terapéutico en adolescentes en el futuro24.
Tecnologías multipropósito de prevención.Las llamadas tecnologías multipropósito de prevención (MPT por sus siglas en inglés) combinan anticoncepción y prevención de ITS. Están en rápido desarrollo y abarcan varias formulaciones y vías de administración. Las MPT en investigación incluyen píldoras orales, anillos vaginales, implantes, inyectables, películas vaginales y parches. Los productos orales y anillos vaginales se encuentran en fases clínicas más avanzadas y son especialmente interesantes para la población adolescente por su potencial de alta adherencia y autonomía25.
Estrategias educativasRecientemente se han evaluado intervenciones que incluyen recursos digitales que pueden ser aplicadas en entornos clínicos o comunitarios, mostrando eficacia en la reducción de conductas de riesgo y aumento en la realización de pruebas para ITS, aunque la valoración de su impacto en la prevalencia de ITS es limitado26.
Estas nuevas intervenciones deben alinearse con la forma en que los adolescentes buscan y comparten información27. Esto implica hacerles partícipes en el diseño de estas estrategias, conocer sus canales digitales habituales, integrar contenidos en las plataformas donde construyen nuevos vínculos afectivos y sexuales, y mantener sistemas de respuesta rápida capaces de contrarrestar mitos que puedan circular con gran velocidad.
DiagnósticoAdemás de las técnicas diagnósticas POC, que son rápidas y de bajo coste, como perspectivas futuras para emplear de forma rutinaria destaca el desarrollo de dispositivos moleculares de un solo uso que permiten la detección simultánea de NG, CT y TV en muestras autorrecogidas, con resultados en menos de 30minutos y una precisión comparable a pruebas de laboratorio convencionales28. Asimismo, se han validado pruebas basadas en amplificación isotérmica (LAMP) que permiten también la detección rápida de múltiples patógenos en menos de una hora7.
Este tipo de tecnología facilita el diagnóstico inmediato y la toma de decisiones terapéuticas en la misma consulta, lo que es especialmente relevante en adolescentes por su alta tasa de abandono y dificultad de seguimiento
TratamientoLas innovaciones en relación con el tratamiento incluyen nuevos antibióticos, el tratamiento guiado según resistencias (resistance-guided therapy [RGT]) de MG y el tratamiento acelerado de parejas (expeditive partner treatment [EPT]).
Gepotidacina, zoliflodacina y lefamulina son nuevos antimicrobianos que se encuentran actualmente en evaluación clínica para el tratamiento de la infección gonocócica en adultos y adolescentes29.
La RGT para MG utiliza técnicas moleculares para identificar resistencias genotípicas a macrólidos y fluoroquinolonas. Con este enfoque se administra doxiciclina 7días mientras se esperan los resultados, de forma que se puede completar el tratamiento de forma dirigida30.
La EPT, que permite tratar a las parejas sexuales sin visita médica previa, está respaldada por sociedades estadounidenses como los CDC y la Academia Americana de Pediatría31,32, pero no forma parte de las guías europeas actuales. Es necesario valorar los riesgos y los beneficios de esta estrategia y avanzar en su implementación si el balance es favorable.
Recomendaciones del grupo de trabajo de VIH e ITS de SEIP- ∘
Todos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a recibir educación sexual integral desde la primera infancia. Dicha educación debe ofrecerse desde el ámbito sanitario, educativo y comunitario. La información debe ser adaptada a la edad, empleando un lenguaje claro, inclusivo, comprensible y aportando herramientas que les permitan vivir su sexualidad de una forma positiva. Se deben abordar temas como la afectividad, la sexualidad, el género, la orientación, el consentimiento y la violencia. Además, se debe incluir formación sobre métodos de prevención, reconocimiento de síntomas y signos asociados con la presencia de ITS así como la importancia de recibir tratamiento adecuado y realizar estudio de contactos33.
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De igual forma, consideramos que es fundamental la formación en salud sexual de los profesionales sanitarios que trabajan con niños, niñas y adolescentes, especialmente en el ámbito de la pediatría, para que puedan realizar un abordaje actualizado, integral y libre de estigmas.
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Es necesario garantizar el acceso libre, sencillo y confidencial de los adolescentes a los servicios sanitarios públicos, que deben ofrecer atención integral, de calidad y adaptada a esta población34. En nuestro país, la mayoría de edad sanitaria se establece en los 16años, pero hemos de saber que entre los 12 y los 15años el pediatra puede considerar que el menor cuenta con madurez suficiente («menor maduro») para aceptar la realización de pruebas, tratamientos y decidir si se informa o no a su familia35.
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También debe asegurarse el acceso libre y gratuito a diferentes métodos de barrera (preservativos) y lubricantes desde centros sanitarios, comunitarios o educativos.
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La vacunación es una de las herramientas más útiles para la prevención de enfermedades infecciosas, entre ellas las ITS. Actualmente está aprobado y debe revisarse el calendario vacunal y recomendarse las vacunas que se presentan en la tabla 236,37.
Tabla 2.Recomendaciones de vacunación para la prevención de ITS en adolescentes
Pauta Comentarios Hepatitis A Dos dosis (0-6 meses) Si tiene vacunas administradas se recomienda serología para objetivar respuesta vacunal adecuada Hepatitis B Tres dosis (0-1-6meses) Virus papiloma humano Dosis única Mpox Adolescentes mayores 12 años.• Pre-exposición: dos dosis (0-1mes)• Post-exposición: dosis única(0,5 ml vía subcutánea) Pre-exposición: adolescentes con prácticas sexuales de riesgo reiteradasPost-exposición: tras contacto estrecho, idealmente en primeros cuatro días (aunque puede ofrecerse hasta 14días) NG y 4CMenB Dos dosis (0-1 mes) si no vacunado en la infanciaDosis única (si vacunado en la infancia) Hay estudios que demuestran la reducción en el riesgo de adquirir gonorrea tras vacunación frente a meningococoB con vacuna 4CMenB, por lo que debería considerarse su uso en adolescentes con riesgo de ITS38 - ∘
El cribado en adolescentes debe realizarse ante vida sexual activa, debiéndose facilitar mediante la autotoma. En los niños y niñas el cribado se llevará a cabo siempre que exista sospecha de violencia sexual.
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Es importante asegurar el seguimiento y la recogida de resultados de pruebas realizadas, así como el acceso a tratamiento en caso de ser necesario. En caso de dudas sobre adherencia al tratamiento, deben ofrecerse pautas cortas, unidosis, administradas en la misma consulta, asegurando así que se realiza de forma correcta.
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Es importante realizar estudio de contactos, abordando así a población asintomática que puede propagar ITS a nivel comunitario.
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Deben conocerse y facilitarse el acceso a los programas de profilaxis pre y post-exposición de VIH. La PrEP ha demostrado ser eficaz y segura y está aprobada en nuestro país en adolescentes desde los 16años39.
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Las ITS deterioran la calidad de vida por las posibles complicaciones derivadas (como infertilidad) y por el estigma adicional asociado a las ITS que dificulta que se disfrute de una vida sexual plena. Es por ello que se debe monitorizar e incorporar la medición de la calidad de vida en la práctica clínica habitual, promover la salud psicosocial de la población adolescente, e incidir en la eliminación de las barreras sociales y legales y la reducción del estigma40.
Red de Investigación CIBERINFEC del ISCIII (CB21/13/00077).
Conflicto de interesesLos autores no declaran conflicto de intereses.
