Existen tratamientos complementarios a la ventilación mecánica (VM) del paciente crítico pediátrico que son fundamentales para optimizar la oxigenación, el intercambio gaseoso y la adaptación al soporte respiratorio. El óxido nítrico (NO) inhalado constituye un vasodilatador pulmonar selectivo útil en situaciones específicas como hipertensión pulmonar, fallo de ventrículo derecho (VD) e hipoxemia refractaria, especialmente como terapia de rescate, aunque su uso rutinario en el síndrome de dificultad respiratoria aguda pediátrica (SDRAP) no ha demostrado beneficios en supervivencia. La posición en decúbito prono mejora la distribución ventilación/perfusión, favorece el reclutamiento alveolar y reduce la lesión pulmonar asociada a VM, siendo considerada una estrategia adyuvante en pacientes con SDRAP grave e hipoxemia persistente. Aunque su impacto sobre la supervivencia pediátrica continúa en evaluación, representa una herramienta fisiológicamente sólida dentro de la ventilación protectora. La sedoanalgesia protocolizada es esencial para asegurar confort, sincronía con el ventilador y prevención de complicaciones como delirio, síndrome de abstinencia (SA) o sobresedación. El uso racional de opioides, sedantes alfa-2 agonistas y bloqueantes neuromusculares, junto con monitorización mediante escalas validadas, permite optimizar resultados clínicos y reducir efectos adversos. La combinación individualizada de estas estrategias constituye actualmente un pilar fundamental en el soporte respiratorio avanzado del paciente crítico pediátrico.
There are complementary treatments to mechanical ventilation in critically ill pediatric patients that are essential for optimizing oxygenation, gas exchange, and adaptation to respiratory support. Inhaled nitric oxide is a selective pulmonary vasodilator useful in specific situations such as pulmonary hypertension, right ventricular failure, and refractory hypoxemia, especially as rescue therapy, although its routine use in pediatric acute respiratory distress syndrome (ARDS) has not been found to improve survival. The prone position improves ventilation/perfusion distribution, promotes alveolar recruitment, and reduces ventilator-associated lung injury, making it a valuable adjunctive strategy in patients with severe ARDS and persistent hypoxemia. Although its impact on pediatric survival is still being evaluated, it represents a physiologically sound tool for protective ventilation. Protocolized sedation and analgesia are essential to ensure comfort, synchrony with the ventilator, and prevention of complications such as delirium, withdrawal syndrome, or oversedation. The rational use of opioids, alpha-2 agonist sedatives, and neuromuscular blocking agents, along with monitoring using validated scales, allows for optimized clinical outcomes and reduced adverse effects. The individualized combination of these strategies is currently a cornerstone of advanced respiratory support for critically ill pediatric patients.
El óxido nítrico (NO) es un modulador natural de la inflamación que juega un papel importante en la fisiología vascular y respiratoria. Se sintetiza a partir de la arginina, por la enzima NO sintetasa (NOS)1. Existen tres isoformas. Tipo I, neuronal (nONS), regulada por calcio, con una función de señalización celular, neurotransmisión y regulación autonómica. Tipo II, inducible (iONS), se activa fundamentalmente en procesos de inflamación aguda y respuesta inmune con citoquinas, endotoxinas, etc. Tipo III, endotelial (eONS), regulada por calcio, regula el tono vascular y tiene un efecto antitrombótico2.
Mecanismo de acciónEl mecanismo de acción se basa en su capacidad para difundir la membrana alveólo-capilar hacia las células del músculo liso vascular de capilares. Provoca un incremento de guanosina cíclico (GMP cíclico) que provoca vasodilatación pulmonar. Por su escasa vida media, su efecto solo se produce en el lecho vascular pulmonar, sin provocar hipotensión sistémica. Al unirse a la hemoglobina (Hb), forma metahemoglobina (MetaHb). La MetHb se convierte nuevamente en Hb, por la acción de la metahemoglobina reductasa. El dióxido de nitrógeno (NO2) es un gas que se forma por la oxidación del NO y que puede provocar edema pulmonar y broncoconstricción.
Efectos del óxido nítrico- •
Vasodilatación pulmonar selectiva. Mejora la relación ventilación-perfusión (V/Q) al inducir vasodilatación exclusiva de alvéolos bien ventilados3.
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Disminución de la poscarga del ventrículo derecho (VD).
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Broncodilatación.
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Neuroprotección. Efectos al aumentar la vascularización en áreas con hipoperfusión cerebral tras un evento hipóxico-isquémico.
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Efecto cardioprotector. En aterosclerosis, el endotelio tiene una capacidad reducida para producir NO, lo que contribuye a la disfunción vascular y a progresión de la enfermedad.
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Biomarcador de vías respiratorias. La fracción exhalada de NO (FeNO) es un biomarcador de la inflamación de las vías respiratorias. Se produce por la isoforma inducible en respuesta a la señalización de citoquinas4.
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Efecto antitumoral. Puede tener un papel en la apoptosis de células tumorales5,6.
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Efecto antiinfeccioso. Efecto en el tratamiento de infecciones respiratorias (bacterias resistentes, COVID-19, micobacterias y virus)7.
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Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN).
Indicada en recién nacidos (> 34 semanas) con hipoxemia asociada a HP. Se ha demostrado que mejora la oxigenación y reduce la necesidad de rescate con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). La respuesta clínica suele ser rápida. En aquellos que no muestran respuesta, se debe descartar cardiopatías donde NO podría ser ineficaz o incluso perjudicial.
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Enfermedad pulmonar hipoxémica neonatal.
En recién nacidos a término y prematuros, mejora la oxigenación y reduce la necesidad de ECMO, pero sin efecto sobre la supervivencia. En el síndrome de aspiración de meconio ha mostrado una ligera reducción en la necesidad de ECMO, sin diferencia en mortalidad. En hernia diafragmática congénita no mejora la necesidad de ECMO ni la mortalidad.
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Hipertensión arterial pulmonar (HP).
La clasificación actual de la HP establece cinco grupos8. El 1 corresponde a la HP. El 2 es la asociada a enfermedad del corazón izquierdo. El 3 la asociada a enfermedades pulmonares8 El 4 la asociada a obstrucciones de arteria pulmonar y el 5 a mecanismos inciertos o multifactoriales. El NO estaría indicado en tratamiento del grupo I y durante el diagnóstico para la prueba de vasorreactividad.
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Cardiopatía congénita.
Indicado en HP asociada a cardiopatías y como disminución de postcarga en el manejo del fallo de VD. También indicado en cirugías de Glenn y Fontan para mejorar el flujo pulmonar y en el trasplante cardiaco para prevenir el fallo del VD.
Algunos autores usan de forma profiláctica tras la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC), obteniendo una reducción de las crisis de HP en el posoperatorio9,10. Otros autores han publicado una menor tasa de insuficiencia renal con la administración de NO en el gas fresco de la CEC11.
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Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Las guías PALICC-2, no recomiendan su uso rutinario, ya que, aunque provoca una mejoría discreta de la oxigenación, no ha demostrado mejorar la supervivencia, ni días de ventilación mecánica (VM) ni de estancia en UCIP12. Su empleo estaría indicado como medida de rescate como puente a ECMO y en HP documentada o fallo VD agudo13,14.
También podría estar indicado en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica con escasa afectación pulmonar, donde pueden estar presentes otros mecanismos que contribuyen a la hipoxemia como la vasoconstricción pulmonar hipóxica o HP en pacientes con foramen oval15.
Dosificación y monitorizaciónEl gas se suministra habitualmente en cilindros. Dado que reacciona rápidamente con el oxígeno, los sistemas deben inyectar el NO en la rama inspiratoria de forma precisa y proporcional al flujo respiratorio, minimizando el tiempo de contacto antes de llegar al paciente.
Esquema de dosificaciónLa mayoría de los beneficios se obtienen en el rango de 5-20ppm. Dosis superiores raramente ofrecen ventajas, pero aumentan el riesgo de efectos tóxicos. La dosis inicial, generalmente es de 20ppm. Si no hay respuesta a los 30-60 minutos, se puede intentar un aumento transitorio incluso hasta 40ppm y si no responde, se debería interrumpir el tratamiento gradualmente.
MonitorizaciónDebe ser continua para el análisis de los gases del circuito (NO, O2, NO2) y periódica para los parámetros sanguíneos. El NO2 debe mantenerse <5ppm. Se monitorizarán niveles de MetaHb. Se vigilará recuento plaquetario y función renal.
RetiradaEl destete se inicia si está estable con dosis bajas. Debe ser lento para evitar el efecto rebote, complicación grave debida a que la exposición a NO exógeno provoca una disminución de la actividad de la NOS, disminuyendo la producción endógena. Además, se observa un incremento de endotelina-1 (tabla 1).
Medicación para sedoanalgesia y bloqueo neuromuscular en el paciente pediátrico ventilado
| Fármaco | Clase | Indicaciones en VM | Dosificación Sugerida (bolo/perfusión) | Efectos secundarios y riesgos |
|---|---|---|---|---|
| Fentanilo | Opioide | Analgesia primaria, dolor agudo y grave | Bolo: 1-2μg/kg. Perfusión: 0,5-5μg/kg/h. | Depresión respiratoria, tórax rígido (infusión rápida), tolerancia, SA |
| Morfina | Opioide | Analgesia médica y posoperatoria | Bolo: 50-75μg/kg.Perfusión: 10-70μg/kg/h. | Hipotensión (histamina), estreñimiento, acumulación de metabolitos en fallo renal |
| Dexmedetomidina | Agonista alfa-2 | Sedante de primera línea; reducción de delirio | Bolo: 0,5-1μg/kg.Perfusión: 0,2-1,4μg/kg/h. | Bradicardia, hipotensión, hipertensión de rebote si se suspende bruscamente |
| Midazolam | Benzodiazepina | Sedación y control de agitación aguda | Bolo: 0,05-0,1 mg/kg. Perfusión: 0,03-0,2 mg/kg/h. | Delirio, depresión respiratoria, sedación prolongada, riesgo elevado de SA |
| Propofol | Sedante / hipnótico | Sedación corta (< 48h), puente para extubación | Bolo: 0,5-2 mg/kg. Perfusión: 0,3-4 mg/kg/h. | SIP, hipotensión, hipertrigliceridemia |
| Ketamina | Sedante / analgésico | Sedación adyuvante, broncoespasmo, PIC elevada | Bolo: 0,5-2 mg/kg. Perfusión: 0,5-4 mg/kg/h. | Alucinaciones, sialorrea, hipertensión, taquicardia |
| Vecuronio | BNM(No despol.) | Parálisis para facilitar VM | Bolo: 0,1 mg/kg. Perfusión: 0,05-0,1 mg/kg/h. | Debilidad prolongada, miopatía si se asocia con corticoides |
| Rocuronio | BNM(No despol.) | Intubación de secuencia rápida y parálisis continua | Bolo: 0,4-1,2 mg/kg. Perfusión: 0,5-0,9 mg/kg/h. | Debilidad muscular residual, taquicardia leve |
| Cisatracurio | BNM(No despol.) | Parálisis en fallo renal o hepático (Hofmann) | Bolo: 0,1-0,3 mg/kg. Perfusión: 0,06-0,2 mg/kg/h. | Perfil favorable en infusión continua, bradicardia leve |
Todas las dosis deben titularse según protocolos y respuesta clínica evaluada mediante escalas validadas. No se recomienda el uso rutinario de BNM por más de 48 horas sin una indicación clínica persistente.
VM: ventilación mecánica; μg/kg: microgramos por kilogramo; μg/kg/h: microgramos por kilogramo por hora; mg/kg: miligramos por kilogramo; mg/kg/h: miligramos por kilogramo por hora; SA: síndrome de abstinencia iatrogénica; SIP: síndrome de infusión de propofol; PIC: presión intracraneal; BNM: agentes bloqueantes neuromusculares; No despol.: no despolarizante; alfa-2: receptor alfa-2 adrenérgico; h: horas.
En los últimos años el NO se reserva para fenotipos específicos con fallo VD, HP o hipoxemia refractaria. El futuro será la identificación de biomarcadores genéticos, el desarrollo de sistemas de administración más portátiles, y la optimización de terapias combinadas. La vigilancia de la toxicidad y la adherencia a protocolos de destete siguen siendo pilares para garantizar la seguridad.
Decúbito prono en el síndrome de dificultad respiratoria aguda pediátricaDesde que Moreno y Lyons describieron en 1961 la mejoría de la oxigenación con el decúbito prono, esta técnica ha evolucionado hasta consolidarse como una estrategia adyuvante relevante en el manejo de la enfermedad pulmonar hipoxémica16. En adultos con SDRA grave, su aplicación precoz y prolongada en el contexto de ventilación protectora ha demostrado un beneficio significativo en mortalidad17. Sin embargo, en población pediátrica, aunque el prono se asocia de forma consistente a mejoría de la oxigenación, los estudios disponibles no han reproducido estos resultados en términos de supervivencia, lo que condiciona recomendaciones más prudentes12,18,19.
Fundamento fisiopatológicoEl SDRA se caracteriza por una afectación pulmonar heterogénea, con predominio de atelectasia y consolidación en las regiones dependientes y relativa preservación de la aireación en las zonas no dependientes19. En decúbito supino, esta distribución condiciona:
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Regiones ventrales: mayor ventilación, pero menor perfusión
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Regiones dorsales: mayor perfusión, pero colapso alveolar
Esto genera un importante desequilibrio ventilación/perfusión y aumento del shunt intrapulmonar20.
El decúbito prono modifica esta relación al redistribuir la ventilación hacia las regiones dorsales, que continúan siendo las más perfundidas, mejorando así la relación ventilación/perfusión y la oxigenación16,19. Este efecto se ve favorecido por la reducción de la compresión pulmonar ejercida por el corazón y el contenido abdominal, así como por una distribución más homogénea de las presiones transpulmonares.
En población pediátrica, determinadas características anatómicas y fisiológicas (como una mayor distensibilidad de la pared torácica, menor capacidad residual funcional y mayor tendencia al colapso de la vía aérea distal) pueden acentuar la heterogeneidad ventilatoria en el SDRA. En este contexto, el prono podría favorecer una distribución más homogénea de la ventilación19.
Más allá de la mejoría en la oxigenación, uno de los efectos más relevantes del decúbito prono es la reducción de la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica (VILI). Al homogeneizar la distribución del volumen corriente, disminuye la sobredistensión de las regiones mejor ventiladas y el colapso cíclico de las zonas dependientes, reduciendo el stress y el strain (deformidad) pulmonar19. Este efecto sobre la mecánica pulmonar se considera clave para explicar el beneficio observado en adultos17.
Evidencia clínica en población pediátricaA pesar de su sólido fundamento fisiopatológico, la evidencia clínica en pediatría es limitada. El ensayo clínico multicéntrico más relevante no demostró diferencias en mortalidad, días libres de VM ni recuperación de la lesión pulmonar, a pesar de una mejoría significativa en la oxigenación. Es importante señalar que este estudio incluyó pacientes con un amplio espectro de gravedad y que la relación PaO2/FIO2 (PF) ya era mayor de 160 en los dos grupos el primer día, lo que podría haber diluido un posible efecto en subgrupos más severos18.
Revisiones sistemáticas recientes, incluyendo análisis Cochrane, confirman que el decúbito prono mejora de forma consistente parámetros de oxigenación como el índice de oxigenación, pero no ha demostrado impacto en resultados clínicos relevantes, con una certeza de evidencia baja o muy baja, pero con algunos resultados en reducción discreta de la mortalidad en publicaciones recientes21,22.
El estudio observacional multicéntrico PARDIE ha puesto de manifiesto una considerable variabilidad en la utilización del prono en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), sugiriendo que su uso está influido en gran medida por la extrapolación de evidencia en adultos más que por datos específicos en niños. La gravedad del SDRAP y la presencia de comorbilidades parecen condicionar su aplicación en la práctica clínica19.
Recomendaciones actuales: PALICC-2Las guías PALICC-2 (2023) sugieren considerar el uso del decúbito prono en pacientes con SDRAP grave que presentan hipoxemia persistente a pesar de la optimización de la VM. Esta recomendación es débil y se basa en evidencia de baja calidad.
Las guías enfatizan que el prono debe integrarse dentro de una estrategia global de ventilación protectora. La optimización de la PEEP, la limitación de la presión de conducción (driving pressure), el volumen corriente y la adecuada sincronía paciente-ventilador son elementos fundamentales para maximizar su efecto12.
Consideraciones prácticasEn la práctica clínica, el decúbito prono puede considerarse en pacientes con SDRAP grave que presentan hipoxemia persistente a pesar de una ventilación optimizada. Su uso parece más adecuado en pacientes con mayor grado de alteración de la relación ventilación/perfusión y potencial de reclutamiento pulmonar.
Es preferible su aplicación precoz en el curso del SDRA, en lugar de reservarlo como medida de rescate tardía. No todos los pacientes se benefician de esta intervención, y su uso en formas leves de SDRAP es limitado12,20.
Aplicación y seguridadLa indicación de prono sería en aquellos pacientes que presentan una relación PF <150mmHg con FiO2> 60% y una ventilación optimizada con PEEP alta. Las sesiones de prono se realizan habitualmente durante periodos prolongados, generalmente entre 12 y 16 horas al día17. Es fundamental la monitorización continua de la oxigenación, la mecánica respiratoria y la estabilidad hemodinámica. Un incremento del índice PaO2/FiO2 superior al 15% tras el cambio de posición se considera indicativo de buena respuesta16.
El decúbito prono es una técnica segura cuando se aplica de forma protocolizada por equipos entrenados. Las complicaciones más frecuentes incluyen lesiones cutáneas, edema facial y riesgo de desplazamiento de dispositivos invasivos. Los estudios pediátricos no han demostrado un aumento significativo de eventos adversos graves, aunque la evidencia disponible es limitada21.
Las principales contraindicaciones incluyen: fracturas de columna o pelvis, esternotomía o laparotomía reciente, hipertensión endocraneal no controlada, inestabilidad hemodinámica grave, neumotórax no drenado y lesiones extensas (quemaduras, heridas abiertas) en la superficie corporal anterior18.
Perspectivas futurasEl ensayo PROSpect, actualmente en curso, evaluará el impacto del decúbito prono en pacientes con SDRAP moderado-grave. El protocolo de este estudio multicéntrico internacional ha sido publicado recientemente por Kneyber et al.23. Sus resultados permitirán definir con mayor precisión el papel de esta intervención en términos de resultados clínicos y contribuirán a identificar los pacientes que podrían beneficiarse de su uso19.
ConclusiónLa posición en decúbito prono representa una intervención con un sólido fundamento fisiopatológico y un efecto consistente sobre la oxigenación en el SDRAP. Sin embargo, a diferencia de lo observado en adultos, los beneficios en mortalidad y otros resultados clínicos relevantes en población pediátrica deben consolidarse18.
Su uso debe integrarse dentro de una estrategia de ventilación protectora pulmonar y orientarse a pacientes seleccionados, especialmente aquellos con hipoxemia persistente y potencial de reclutamiento pulmonar. En este contexto, el principal reto no es determinar si el prono es eficaz, sino identificar en qué pacientes puede aportar un beneficio clínico significativo19.
Sedoanalgesia en ventilación mecánicaEl manejo del dolor, la agitación y el delirio es un pilar fundamental en las UCIP, particularmente en niños que requieren VM24. Se estima que aproximadamente el 63,3% de los pacientes pediátricos en estas unidades reciben algún tipo de medicación analgésica, sedante o bloqueante neuromuscular durante el ingreso24. El objetivo primario es garantizar el confort del paciente, facilitar la sincronía con el ventilador, reducir la respuesta metabólica al estrés y prevenir eventos adversos como la extubación accidental25. No obstante, el equilibrio es delicado; se debe evitar tanto la infra como la sobresedación, ya que esta última se asocia frecuentemente a VM prolongada, estancias hospitalarias más extensas, miopatía del paciente crítico y aparición tanto de síndrome de abstinencia (SA) como delirio24.
Para poder monitorizar la efectividad y pertinencia del tratamiento sedoanalgésico, es preciso utilizar de manera sistemática herramientas validadas adaptadas a la edad y capacidad de comunicación, que deben preceder a cualquier intervención farmacológica26. Para la evaluación del dolor en pacientes ventilados o no comunicativos, se recomiendan las escalas Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) o COMFORT-B24,27. Esta última, junto con la State Behavioral Scale (SBS), se considera la más fiable para monitorizar el nivel de sedación en niños con soporte respiratorio invasivo28.
A pesar de que el delirio afecta significativamente los resultados clínicos, su monitorización sigue siendo un desafío en los cuidados críticos pediátricos29. Se recomienda el cribado rutinario al menos dos veces al día mediante el Cornell Assessment for Pediatric Delirium (CAPD) o el Pediatric Confusion Assessment Method for theICU (pCAM-ICU)24,30. Para pacientes sometidos a bloqueo neuromuscular (BNM) o con patología neurocrítica, donde las escalas clínicas no son aplicables, el uso de sistemas derivados del electroencefalograma, como el índice biespectral (BIS), puede ayudar a evitar la indeseable infrasedación31.
AnalgesiaLos opioides intravenosos constituyen la primera línea de tratamiento para el dolor moderado a grave en la VM26,31. El fentanilo es a menudo el agente de elección debido a su estabilidad hemodinámica y la ausencia de metabolitos activos, lo que facilita su uso en casos de disfunción renal. La morfina y la hidromorfona, sin embargo, deben emplearse con cautela en insuficiencia renal por el riesgo de acumulación de metabolitos que prolongan sus efectos sedantes y respiratorios32.
Una recomendación fuerte con nivel de evidencia moderado es la incorporación de adyuvantes no opioides, como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (ibuprofeno o ketorolaco), para mejorar la calidad de la analgesia posoperatoria y reducir los requerimientos totales de opioides («ahorro de opioides»)24,31.
SedaciónHistóricamente, las benzodiazepinas (midazolam) han sido los sedantes más utilizados; sin embargo, hoy se consideran un factor de riesgo independiente para el desarrollo de delirio pediátrico24,33. Las guías actuales recomiendan los agonistas alfa-2 (dexmedetomidina) como el tipo de sedante de primera línea para pacientes pediátricos en VM. En el posoperatorio cardiaco, la dexmedetomidina ha demostrado reducir no solo la duración de la VM, sino también la incidencia de taquiarritmias24,34.
Por otro lado, el propofol en infusión continua puede utilizarse de forma segura para sedación a corto plazo (< 48h) a dosis inferiores a 4mg/kg/h, siendo especialmente útil durante el periodo de periextubación para facilitar la retirada de otros agentes sedantes. Debido al riesgo de síndrome de infusión de propofol (SIP), se recomienda una monitorización estrecha de los triglicéridos, el lactato y la función cardiaca24,35.
La ketamina se sugiere como sedante adyuvante en casos donde no se alcanzan los objetivos con otros agentes, destacando, además, otros beneficios adicionales como serían su efecto broncodilatador o su capacidad para reducir la presión intracraneal en el traumatismo craneoencefálico bajo VM36.
Bloqueo neuromuscularEl uso de agentes bloqueantes neuromusculares debe ser la última opción terapéutica, reservada para optimizar la sincronía ventilatoria en insuficiencia respiratoria grave o para reducir el consumo de oxígeno en estados de bajo gasto cardiaco. Es fundamental asegurar una analgesia y sedación profundas antes y durante el BNM para evitar la experiencia traumática de consciencia durante la parálisis37.
El uso prolongado de BNM, especialmente junto con corticoides, aumenta el riesgo de miopatía del paciente crítico38.
Protocolización, algoritmos y resultados clínicosLos pacientes sometidos a VM necesitarán de un agente analgésico opioide, siendo el fentanilo el más habitual tanto por el perfil hemodinámico como por los escasos efectos adversos. Se recomienda utilizar la ketamina en situaciones de obstrucción de vía aérea inferior. Por otro lado, una vez conseguida una analgesia óptima, se utilizará un agente sedante. En pacientes que precisen sedación profunda, serán preferibles tanto el propofol como el midazolam dado que con los agentes alfa 2 agonistas no se consigue dicha profundidad de sedación, y en caso de precisar bloqueantes neuromusculares, son recomendables fármacos con propiedades amnésicas, como los previos25.
La implementación de protocolos de sedoanalgesia organizados y monitorizados por equipo médico y de enfermería y algoritmos estandarizados es una estrategia recomendada para reducir la variabilidad clínica24 y mitigar la aparición del SA39.
Por otro lado, la optimización del entorno mediante la higiene del sueño, la movilidad temprana y la presencia de los padres son componentes no farmacológicos críticos para mejorar los desenlaces funcionales31.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
