En la última década, la utilización de la ventilación no invasiva optimizada frente a la ventilación mecánica ha conseguido reducir la mortalidad y los días de estancia hospitalaria en el recién nacido prematuro (RNPT). Sin embargo, la oxigenoterapia se postula como un posible factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones intrínsecas de estos pacientes, como es la retinopatía de la prematuridad (ROP) y la displasia broncopulmonar (DBP)1.

La hiperoxia podría suponer un desarrollo anómalo de la retina en su primera etapa, ya que induce una alteración del crecimiento normal de los vasos sanguíneos junto con fenómenos de vaso-obliteración2–4. Asimismo, a nivel pulmonar, puede desencadenar respuestas inflamatorias mediadas por citoquinas que interfieren con el desarrollo normal del tejido pulmonar, impidiendo una correcta formación de la estructura bronquiolo alveolar, contribuyendo al desarrollo de DBP4. Las fluctuaciones de oxígeno, la lesión producida por flujos excesivos y una presión variable en la vía aérea, propio de las cánulas nasales de alto flujo (CNAF), podría contribuir al estado de hiperoxia y desarrollo de dichas complicaciones.

El uso de CNAF se está extendiendo en unidades neonatales5. Su mecanismo de acción consiste en enviar un flujo elevado y constante a la vía aérea con el fin de disminuir el trabajo respiratorio, mejorar el aclaramiento mucociliar, reducir el espacio muerto nasofaríngeo para el lavado de CO2 y generar cierta presión en la vía aérea. No obstante, la presión generada es variable, puesto que depende de la edad y el peso del paciente, del flujo administrado, de las fugas alrededor de la cánula nasal y de la apertura bucal6. Esto puede hacer que no se genere presión suficiente para alcanzar la capacidad residual funcional y mantener el reclutamiento alveolar, por lo que no sería el soporte respiratorio idóneo para RNPT<28 semanas o con distrés moderado-grave7,8.

Las indicaciones actuales incluyen su uso como alternativa a la CPAP tras la extubación y en el destete del soporte respiratorio >28 semanas, no siendo recomendada en RNPT extremos. Algunos estudios también describen su uso como soporte respiratorio en pacientes con distrés respiratorio leve-moderado y apneas de la prematuridad5,7,9,10.

El auge en su empleo está justificado por las ventajas que presenta en cuanto a comodidad del paciente, ya que facilita el inicio y el progreso de la nutrición enteral, disminuye el trauma nasal y mejora la estimulación sensorial al permitir un mayor contacto visual con la familia por la interfase utilizada, favoreciendo los cuidados centrados en el neurodesarrollo5,7,9.

No existe consenso en la forma de uso, indicaciones y consecuencias que puede tener la utilización precoz y prolongada de este soporte respiratorio. Está descrito que podría prolongar los días de necesidad de oxigenoterapia y producir mayor incidencia de DBP1,5,7,8. Algunos estudios también indican un aumento del riesgo de desarrollo de ROP, aunque sin resultados claros1,8,11.

La mayor parte de la literatura se focaliza en el estudio comparativo entre CPAP vs. CNAF, como destete de la ventilación invasiva, en cuanto a evolución clínica y repercusiones, con resultados contradictorios12. No se encuentra bibliografía focalizada en la repercusión que puede tener las características propias de las CNAF, como el uso de flujos excesivos y FiO2 máxima utilizada en el RNPT. Ante el uso creciente de dicho soporte respiratorio, es necesario el estudio de las posibles consecuencias que puede tener en estos pacientes, ya que el equilibrio respiratorio-hemodinámico es imprescindible para evitar las complicaciones relacionadas con la inmadurez inherente13.

Se plantea la hipótesis de que el uso de CNAF podría aumentar el tiempo de exposición a oxigenoterapia y a presión no controlada, pudiendo tener un impacto negativo en el desarrollo de complicaciones, como DBP y ROP. El objetivo principal del estudio es relacionar la utilización de CNAF, considerando características propias de dicho soporte respiratorio (días de uso, flujo máximo y FiO2 recibidas), con el desarrollo de DBP y ROP. Así como analizar y describir las características basales de la muestra.

Estudio descriptivo de cohorte histórica, realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de un hospital de tercer nivel, con una natalidad de 2300 partos anuales.

La población de estudio incluye RNPT con edad gestacional ≤32 semanas, nacidos en un periodo de 5 años entre mayo de 2019 y mayo de 2024, que han recibido asistencia respiratoria con CNAF durante su ingreso. Quedan excluidos aquellos prematuros entre 33 y 36 semanas, ≤32 semanas que recibieron asistencia respiratoria sólo con ventilación mecánica convencional o ventilación no invasiva, así como aquellos trasladados de otros centros sanitarios más allá del segundo día de vida.

Se han recogido las características basales de la población, incluyendo el sexo, la edad gestacional, el peso al nacimiento, el tipo de parto, la administración de corticoides prenatales para la maduración pulmonar, uso de ventilación no invasiva y de ventilación mecánica. En relación con el uso de CNAF, se han documentado los días de utilización, el flujo máximo administrado en litros por minuto (lpm) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) máxima alcanzada. Las variables de estudio se han recogido de forma categórica en 2 categorías (<6lpm, ≥6lpm; ≤25%, >25%), ya que suponen puntos de cortes de interés clínico, siendo los rangos más utilizados en las unidades neonatales españolas2.

Las CNAF se han administrado con sistema respiratorio Infantflow (fig. 1) o con sistema mezclador de oxígeno y aire con cánulas nasales Optiflow seleccionadas según el peso del paciente. Su principal indicación en nuestra Unidad es en 3 grupos de pacientes: a) como alternativa a la ventilación no invasiva (CPAP) tras la extubación o tras el destete de ésta; b) en pacientes con hipoxemia y distrés respiratorio leve, normoventilados y con patrón de buena aireación pulmonar en ecografía pulmonar; c) RNPT con apneas de repetición. Se suministra con un flujo mínimo de 2lpm hasta un máximo de 12lpm, con una FiO2 comprendida entre el 21 y 60%. El flujo se modifica en función de la clínica del paciente, limitando su uso y escalando soporte respiratorio en aquellos pacientes con acidosis respiratoria, incremento de distrés respiratorio, necesidad progresiva de aumento de FiO2 (máximo 60%), ecografía pulmonar con LUS igual o mayor de 8 puntos. No existe un protocolo específico de manejo de dicha terapia respiratoria, lo cual ha incentivado también la creación de este estudio para esclarecer su modo de empleo.

Figura 1.

Sistema respiratorio InfantFlow adaptado para administración de oxigenoterapia de alto flujo.

*En flujómetro «Press Low» se regula el flujo de gas a administrar al paciente.

**En «%O2» se ajusta la FiO2 a suministrar.

Para el diagnóstico de DBP se lleva a cabo una valoración del soporte respiratorio y test de reducción de oxígeno a las 36 semanas de edad posmenstrual para la categorización del grado de DBP, según la Clasificación de Displasia de Meyer et al. de 2017; y para el de ROP se realiza un fondo de ojo, ejecutado por el equipo de Oftalmología, según el protocolo específico de la Unidad, a las 31 semanas de edad posmenstrual (en RNPT <28 semanas) o a las 4 semanas de vida (en RNPT de ≥28 semanas).

Se analizaron 81 pacientes ≤32 semanas de edad gestacional que recibieron soporte respiratorio con CNAF. Cuarenta y seis eran de sexo masculino, con una media de edad gestacional al nacimiento de 206 días (DE 15,5), 29+3 semanas, y media de peso de 1247g (DE 410,6). El 64,2% nacieron mediante cesárea; y en el 63% se administró maduración prenatal completa con corticoides (tabla 1).

Todos los pacientes de la muestra recibieron asistencia respiratoria con CNAF con una mediana de 32,50 (RIC 29). En un 60,49% se administró a litros máximos ≥6lpm y una FiO2 media del 27%. Además, un 86,4% de los pacientes recibió ventilación no invasiva, utilizándose esta modalidad en el 34,3% de los casos de ROP y en el 31,4% de DBP. La ventilación mecánica se empleó en un 28,4% de la muestra, utilizándose en un 54,2% de los pacientes con ROP y en un 58,3% de DBP. Solo en 11 pacientes se administró únicamente CNAF (tabla 1 y fig. 2).

Figura 2.

Análisis descriptivo del soporte respiratorio administrado.

Eje de abscisas: categoría 1: aquellos pacientes a los que se administró únicamente CNAF; categoría 2: pacientes en los que se suministró CNAF+VNI; categoría 3: pacientes en los que se administró CNAF+VNI+VMI.

Eje de ordenadas: número de pacientes que incluye cada categoría.

Un 29,6% de los pacientes desarrollaron DBP. Un 54,2% presentó DBP leve, un 29,2% moderada y un 16,7% grave.

Se evidenció en un 73,9% de pacientes <28 semanas y en un 66,7% de <1000g, resultando una asociación entre menor edad gestacional y peso al nacimiento con DBP, confirmándose a nivel univariante (tabla 2).

Se encontró que el uso de CNAF puede tener un impacto negativo en el desarrollo de DBP. Los pacientes que desarrollan esta complicación recibieron CNAF con una mediana de días mayor (mediana 32,50, RIC 29) que el grupo de pacientes que no la desarrolló (mediana 4, RIC 12). En los pacientes en los que se administró un FiO2≥25%, el porcentaje de desarrollo de DBP fue del 44%, obteniendo 11,39 veces más de riesgo de presentarla que aquellos con FiO2<25%. Asimismo, los que recibieron ≥6lpm tienen 7,25 veces más de riesgo de desarrollar esta enfermedad pulmonar crónica que los pacientes con flujos bajos (tabla 2).

A nivel multivariante, las variables que resultan estadísticamente significativas son la edad gestacional y los días de uso de CNAF. Los RNPT <28 semanas tienen 5,46 veces más de riesgo de desarrollar DBP. Además, en nuestra cohorte, se evidencia que por cada día de uso de CNAF aumenta un 8,3% el riesgo de presentar esta complicación (tabla 2).

Un 32,1% del total de pacientes desarrollaron ROP. Un 34,6% grado 1, un 50% grado 2 y un 15,4% grado 3. Ningún paciente desarrolló ROP grado 4 o 5.

Se presentó en un 73,9% de pacientes <28 semanas, encontrándose una asociación estadísticamente significativa entre menor edad gestacional y desarrollo de ROP. En el análisis univariante se demuestra dicha asociación destacando que este grupo tiene 15,43 veces más de riesgo de desarrollar esta complicación en comparación con pacientes entre 28-32 semanas. Asimismo, se encontró una relación significativa entre el menor peso al nacimiento y el desarrollo de ROP, presentándose en un 70,8% de <1000g. A nivel univariante, los pacientes <1000g tienen 12,95 veces más de riesgo de desarrollar ROP que aquellos ≥1000g. Estas asociaciones se confirman en el análisis multivariante (tabla 3).

En cuanto al uso de CNAF, los pacientes con ROP recibieron un mayor número de días de CNAF en comparación con los que no la presentaron (mediana 18, RIC 24 vs. mediana 4, RIC 21). A nivel univariante, resulta un p-valor cercano al nivel de significación, pudiendo ser clínicamente relevante, ya que por cada día de uso de CNAF aumenta un 3% el riesgo de desarrollar ROP en esta cohorte. En aquellos pacientes que recibieron FiO2≥25%, el porcentaje de desarrollo de retinopatía fue mayor (42%), resultando 3,77 veces más de riesgo de desarrollar ROP en comparación con aquellos en los que se administró <25% (tabla 3). Sin embargo, focalizando el análisis a litros máximos utilizados, no se encuentra una asociación estadísticamente significativa.

Se realizó un nuevo análisis multivariante incluyendo la variable de ventilación mecánica, no variando los resultados obtenidos de los ya expuestos.

En este estudio retrospectivo se observa una posible relación entre la utilización de CNAF y el desarrollo de complicaciones de la prematuridad, como DBP y ROP.

Se observa una asociación entre la FiO2 máxima y la aparición de ROP. Este hallazgo es coherente con la evidencia que señala el papel de la hiperoxia, la duración de la oxigenoterapia y las fluctuaciones en los niveles de oxígeno como factores que afectan el desarrollo de la vascularización retiniana4. Aunque se demuestra una asociación entre el mayor riesgo de presentar ROP con el uso prolongado de este soporte respiratorio, se obtiene un valor cercano a la significación en el análisis univariante. Esto podría explicarse por el pequeño tamaño muestral del estudio. En cambio, no se identificó una relación directa entre el flujo máximo y la aparición de esta complicación, aunque la mayoría de los pacientes que desarrollaron ROP recibieron ≥6lpm.

Estos resultados son coherentes con la variabilidad de hallazgos en la bibliografía existente. En un metaanálisis publicado en 20248 que incluye 7 ensayos clínicos y un total de 781 pacientes prematuros <37 semanas, no encontraron relación estadísticamente significativa entre la administración de CNAF vs. CPAP en cuanto al desarrollo de ROP y DBP. En cambio, Mena et al.1 realizaron un estudio observacional y analítico de casos y controles con el fin de analizar la relación entre CNAF y el desarrollo de complicaciones, encontrando una asociación significativa con el riesgo de desarrollar tanto ROP como DBP. Asimismo, 2 estudios publicados en 2016 y 20198,13 observaron una incidencia aumentada de retinopatía en prematuros tras la implantación del uso de CNAF frente al destete con CPAP; así como mayor severidad de dicha patología y necesidad de tratamiento quirúrgico. Estos resultados apoyan una posible conexión entre la utilización de CNAF y ROP, aunque habría que considerar otros factores intercurrentes y características basales de la muestra.

En nuestro estudio se objetiva que el uso prolongado de CNAF, a mayor FiO2 y a litros máximos utilizados podría tener un impacto negativo en el desarrollo pulmonar, condicionando mayor riesgo de DBP.

Existe una bibliografía creciente que demuestra que el uso de CNAF prolonga los días de necesidad de soporte respiratorio7,8. Un ensayo clínico aleatorizado y controlado realizado en 201614 estudió el uso de CNAF como primer soporte respiratorio en prematuros >28 semanas con síndrome de distrés respiratorio. Resultó una tasa de fracaso de tratamiento mayor en el grupo de CNAF en comparación con CPAP (25,5% y 13,3% con p<0,001), así como una duración mayor del soporte respiratorio en el grupo de CNAF. Este hecho de forma inherente podría aumentar el riesgo de presentar DBP, aunque también hay que tener en cuenta otras teorías. Las CNAF, al generar una presión en la vía aérea variable y dependiente de las características de cada paciente, podría producir áreas más distendidas y otras más colapsadas, u originar un reclutamiento alveolar inconstante, lo cual podría conducir a atelectrauma sobre un pulmón mal reclutado e inmaduro. Además, las CNAF podrían no tener el efecto beneficioso que produce la presión positiva en la vía aérea para la maduración de la estructura bronquiolo-alveolar8,11.

Nuestros hallazgos se confirman a nivel univariante, destacando los días de uso como un resultado significativo en el análisis multivariante para el posible desarrollo de esta complicación. Taha et al.7 en un estudio retrospectivo de 2016 encontraron que la utilización de CNAF en prematuros se asoció a mayor riesgo de muerte y DBP en comparación con el uso de CPAP (56,8% frente a 50,4%, p<0,05). Igualmente, Healey et al.12 también realizaron un estudio retrospectivo examinando el uso de CNAF como alternativa a la CPAP en el destete de prematuros <30 semanas y 1500g; encontrando una incidencia aumentada de DBP tras la introducción de CNAF (35,3%, p<0,001). Tal y como se ha mencionado antes, el estudio analítico realizado en 20248 mostró una asociación significativamente relevante entre el aumento de días de oxigenoterapia, mayor incidencia de DBP y el uso de CNAF en RNPT.

En nuestra Unidad no existe un protocolo específico de actuación en cuanto a CNAF, en concordancia con lo que ocurre en otras unidades a nivel nacional. En 2021 se publicó un estudio con el objetivo de esclarecer el modo de empleo de CNAF en las diferentes unidades neonatales. Dicho estudio concluyó que, aunque está descrito que el flujo máximo se limita a 2lpm/kg, existe gran variabilidad en su uso, con aplicación de flujos que oscilan entre 1 y 15lpm, señalando la necesidad de realizar más investigaciones para desarrollar una guía de consenso que permita unificar su utilización5. Esta falta de estandarización en la indicación y en los parámetros de administración podría favorecer la aparición de un posible sesgo de indicación, ya que, al depender la decisión terapéutica del criterio individual, podría dificultar la extrapolación de resultados y conclusiones a nivel general.

De forma concordante con la bibliografía4,8,12 se confirma una relación entre el desarrollo de ROP y DBP con menor edad gestacional y peso al nacimiento.

Aunque la evidencia sugiere que las CNAF podrían ser una alternativa eficaz a la CPAP como soporte respiratorio en recién nacidos prematuros, su uso debe abordarse con cautela. Hasta el momento, no se ha demostrado de forma concluyente su eficacia y seguridad, sobre todo en el prematuro extremo. Se plantea que el uso de CNAF en estos pacientes, sobre todo cuando se administra de forma prolongada, a flujos máximos y con FiO2 altas, podría constituir un factor de riesgo adicional para el desarrollo de DBP. Asimismo, se postula un posible impacto negativo con la aparición de ROP.

No obstante, dado el pequeño tamaño muestral, el posible sesgo de indicación, y el diseño descriptivo retrospectivo del estudio, no es posible establecer una relación causal ni descartar la presencia de otros factores no medidos que puedan haber influido en los resultados. Por ello, estos hallazgos deben interpretarse con cautela, destacando la necesidad de la realización de estudios prospectivos con grupos de comparación adecuados, idealmente con un diseño controlado, para confirmar esta posible relación causal, definir con mayor precisión las indicaciones, los parámetros óptimos de uso y los potenciales efectos adversos de las CNAF, con el fin de garantizar una aplicación segura en las unidades neonatales.

Los autores declaran que no existen fuentes de financiación que hayan intervenido en la realización de este estudio.

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.