La oxigenoterapia constituye una intervención fundamental en el manejo de la hipoxemia, y debe considerarse una terapia ajustada, monitorizada y escalonada, integrada en el manejo global del paciente pediátrico.
Este trabajo revisa de forma práctica las principales indicaciones de la oxigenoterapia en enfermedad aguda y crónica, así como los diferentes sistemas de administración disponibles. Se describen los dispositivos de bajo flujo, como las cánulas y las mascarillas simples o con reservorio, y los sistemas de alto flujo, incluyendo la mascarilla Venturi y la oxigenoterapia de alto flujo con cánulas nasales, destacando sus características, ventajas y limitaciones.
Se enfatiza la importancia de una valoración clínica integral para la selección del dispositivo más adecuado, evitando basarse exclusivamente en los valores de saturación de oxígeno. Asimismo, se revisa la evidencia disponible sobre el uso de oxigenoterapia de alto flujo en enfermedades frecuentes como la bronquiolitis.
Finalmente, se abordan los efectos asociados y consideraciones prácticas relevantes, como el cálculo del consumo de oxígeno durante el traslado de los pacientes.
Oxygen therapy is a key intervention in the management hypoxemia that should be approached as a titrated, monitored, and stepwise therapy and integrated in the overall care of pediatric patients.
This article provides a practical overview of the main indications for oxygen therapy in acute and chronic conditions, as well as the various delivery systems available. It describes low-flow devices, such as cannulas and simple or reservoir masks, and high-flow systems, including Venturi masks and high-flow nasal cannula, highlighting their characteristics, advantages, and limitations.
Emphasis is placed on the importance of a comprehensive clinical evaluation for selecting the most appropriate device, rather than relying solely on oxygen saturation levels. It also reviews the current evidence on the use of high-flow nasal cannula in common conditions, such as bronchiolitis.
Finally, the article addresses the associated adverse events and relevant practical considerations, such as the calculation of oxygen consumption during patient transport.
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Conocer las indicaciones de la oxigenoterapia.
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Conocer los diferentes dispositivos para administración de oxígeno, su forma de uso y cuándo utilizarlos en función de la situación clínica del paciente.
La oxigenoterapia se define como el aporte de oxígeno (O2) a un paciente a una concentración mayor que en el aire ambiente. Es el tratamiento fundamental de la hipoxemia. Existen, en la actualidad, multitud de sistemas para su administración y diferentes parámetros empleados para la monitorización de la oxigenación.
Su indicación, pasada la estabilización inicial, es adecuada en cualquier proceso agudo con presión arterial de oxígeno (PaO2)<60mmHg o saturación transcutánea de oxígeno (SpO2)<90%. Así, para la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica se acepta este nivel de PaO2>60mmHg o SpO2>90%, pero, dados los posibles errores de la pulsioximetría, se recomienda una SpO2 objetivo de 93-97%, para tener margen de seguridad. Por lo general, se deben evitar las lecturas sostenidas de SpO2 del 100% (excepto, por ejemplo, en la hipertensión pulmonar o intoxicación por monóxido de carbono [CO]).
Como toda modalidad terapéutica, la oxigenoterapia tiene sus dosis, modos de administración, efectos terapéuticos y efectos adversos. Su toxicidad depende de la concentración administrada y la duración de la exposición.
IndicacionesLa indicación principal de oxigenoterapia es la presencia de hipoxemia, definida por una PaO2 menor a 60mmHg, lo que corresponde, aproximadamente, con una SpO2 menor al 90%. Por debajo de estos valores, la afinidad de la hemoglobina por el O2 disminuye rápidamente y el contenido total de O2 y el aporte de este a los tejidos se ve afectado.
En el paciente crítico, debe administrarse O2 a alta concentración durante la fase inicial de estabilización, ajustando posteriormente la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) para evitar la hiperoxia, con un objetivo de SpO2 entre el 93-97% tras la monitorización adecuada1.
Otra indicación de la oxigenoterapia son situaciones en las que, a pesar de PaO2 superior a 60mmHg, ocurre un deterioro del aporte tisular. Por lo tanto, una PaO2 normal no excluye hipoxia tisular, ya que el aporte de O2 depende del gasto cardíaco y de la hemoglobina, y no solo de la oxigenación arterial. Esto sucede, por ejemplo, cuando se produce un bajo gasto secundario a shock cardiogénico o en la anemia aguda.
La oxigenoterapia tiene como objetivo evitar las consecuencias de la hipoxemia (hipertensión arterial pulmonar, acidosis metabólica, poliglobulia e hipoxia tisular) y controlar la sintomatología, mediante la reducción del trabajo respiratorio y el trabajo miocárdico generados por la puesta en marcha de mecanismos compensatorios2.
Indicaciones en enfermedad agudaSe distinguen 2 grupos de indicaciones agudas, según haya o no hipoxemia2,3:
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Hipoxemia arterial. Es la indicación más frecuente. Responde a varios mecanismos fisiopatológicos:
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Alteración en la relación ventilación / perfusión: genera áreas pulmonares bien perfundidas, pero sin ventilación, o viceversa, resultando en hipoxemia. Neumonía, bronquiolitis, asma o atelectasias son algunos ejemplos.
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Hipoventilación alveolar (central o periférica): disminuye la entrada de O2 y eleva el dióxido de carbono (CO2), llevando a la hipoxemia. Esto ocurre, por ejemplo, en enfermedades neuromusculares o en depresiones respiratorias por fármacos.
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Cortocircuito derecha / izquierda: shunts intracardíacos o pulmonares que permiten el paso de sangre no oxigenada a la circulación sistémica, resistente a la corrección con O2 suplementario. Sucede en cardiopatías congénitas cianosantes, fístulas arteriovenosas, tromboembolias, etc. Cuando el shunt supera el 20%, la hipoxemia persiste pese a la oxigenoterapia.
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Disminución de la FiO2: ocurre en ambientes de baja presión parcial de O2 (grandes alturas) o en espacios cerrados.
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Hipoxia tisular sin hipoxemia. Resulta imprescindible la corrección de la causa subyacente con el fin de mejorar la oxigenación tisular:
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Situaciones de bajo gasto cardíaco o alta demanda de O2: se reduce la entrega de O2 a los tejidos, pudiendo requerir oxigenoterapia incluso con PaO2 normal, si hay evidencia de hipoxia tisular (lactato elevado, disfunción orgánica). Esto ocurre en el shock, anemia, sepsis, insuficiencia cardíaca, traumatismo severo, convulsión.
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Intoxicación por CO: el CO desplaza el O2 de la hemoglobina y altera la liberación tisular, generando hipoxia celular a pesar de una PaO2 normal. La oxigenoterapia con altas concentraciones (100%) está indicada para acelerar la eliminación del CO y revertir la hipoxia.
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Hipoxemia crónica grave, definida como 3 desviaciones estándar por debajo de lo esperable, con el niño en situación estable respirando aire ambiente.
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Presencia de desaturaciones nocturnas significativas durante más del 20% del tiempo de registro.
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Presencia de hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular derecha o policitemia secundaria a hipoxemia crónica.
La selección inicial del sistema de administración de O2 no debe fundamentarse exclusivamente en el valor aislado de la SpO2, sino en una valoración clínica integral del paciente. Esta debe incluir el grado de trabajo respiratorio, la estabilidad hemodinámica, el nivel de consciencia y la evolución temporal del cuadro.
En los pacientes clínicamente estables con SpO2<92%, puede iniciarse oxigenoterapia mediante cánulas nasales. Si la hipoxemia persiste o la situación clínica es de mayor gravedad, se recomienda escalar a dispositivos de mayor flujo y FiO2. Ante la presencia de dificultad respiratoria significativa o respuesta clínica insuficiente, debe valorarse de forma precoz la necesidad de soporte ventilatorio avanzado2.
Sistemas de bajo flujoSuministran O2 puro (100%) a un flujo menor que el pico de flujo inspiratorio del paciente. El O2 administrado se mezcla con el aire inspirado y se obtiene una FiO2 variable, dependiendo del patrón respiratorio del paciente, del pico flujo inspiratorio y de las características del sistema de la interfaz utilizada7–9.
Los dispositivos de bajo flujo y sus características se recogen en la tabla 1.
Dispositivos de bajo flujo y sus características
| Dispositivo | Características |
|---|---|
| Cánula o gafas nasales | - Indicada en los pacientes que respiran espontáneamente y que requieren dosis bajas de O2- Modalidad más empleada. Ligeras y cómodas. Permiten la alimentación oral, la comunicación y la movilización del paciente- FiO2 variable en función del flujo utilizado (24-40%). En los niños, a diferencia de los adultos, no se puede predecir, y siempre será más alta que la predicha para los adultos- Su eficacia disminuye en respiradores bucales o durante el sueño- Se administran flujos de O2 entre 1 y 2l/m en los lactantes y hasta 4l/m en los pacientes pediátricos. No se aconseja cuando son necesarios flujos superiores a 6l/m, debido a que flujos mayores ocasionan irritación de la mucosa nasal y no aumentan la FiO2 |
| Mascarilla simple | - Indicada cuando se requieren flujos mayores de O2 (4-10 l/m) o cuando la cánula nasal no es tolerada o el paciente presenta respiración bucal predominante- Mascarilla que cubre boca y nariz. Bajo coste, accesible, bien aceptado por los pacientes de mayor edad- Dispone de 2 orificios laterales por donde entra el aire ambiente y sale el aire espirado- FiO2 variable entre el 30 y el 50%- No dispone de bolsa reservorio |
| Mascarilla reservorio | - Indicada en insuficiencia respiratoria grave con respiración espontánea, sin retención de CO2 y en intoxicaciones por CO- Mascarilla que cubre boca y nariz. Dispone de orificios laterales que permiten la salida de aire durante la espiración, lo que hace evitar su reinhalación. Durante la inspiración, los orificios permanecen cerrados para evitar la entrada de aire ambiente- Lleva asociada una bolsa reservorio en la parte frontal- Se debe asegurar un flujo suficiente (entre 10 y 15l/m) para llenar el reservorio y evitar su colapso durante la inspiración- Este dispositivo permite administrar FiO2 más cercana al 100% |
CO: monóxido de carbono; CO2: dióxido de carbono; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; O2: oxígeno; l/m: litros por minuto.
El flujo administrado al paciente es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, independientemente del patrón respiratorio del paciente, permitiendo con ello regular de forma más exacta la FiO2 administrada.
Los dispositivos de alto flujo y sus características se recogen en la tabla 2.
Dispositivos de alto flujo y sus características
| Dispositivo | Características |
|---|---|
| Mascarilla Venturi | - Cubre boca y nariz- Asocia un mecanismo regulador de FiO2. El O2 y el aire se mezclan y se ajusta en función de la concentración de O2 deseada- El flujo de O2 a alta velocidad arrastra aire del exterior hacia el interior del regulador (efecto Venturi)- Administración de FiO2 exacta (a diferencia de sistemas de bajo flujo)- Cada dispositivo, en función del modelo comercializado, dispone de una tabla orientativa para ajustar el flujo |
| Oxigenoterapia de alto flujo con cánulas nasales* | - Administración de un flujo elevado de aire mezclado con O2 u O2 puro, a través de un dispositivo de cánulas nasales específicas- La FiO2 a administrar se ajustará mediante el dispositivo mezclador. Si no se dispone de mezclador, se puede administrar mezclando 2 caudalímetros, uno de aire y otro de O2- Para su uso es indispensable humidificar y calentar el aire- Su indicación siempre debe acompañarse de un seguimiento estrecho y no debe suponer un retraso para instaurar otro tipo de soporte respiratorio |
La oxigenoterapia de alto flujo representa una herramienta útil dentro del manejo de la insuficiencia respiratoria pediátrica. No obstante, su uso debe ser prudente, individualizado y siempre integrado en una estrategia terapéutica escalonada10–12.
FiO2: fracción inspirada de oxígeno; O2: oxígeno.
En la bronquiolitis, donde existe un mayor número de ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas (tabla 3), la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) ha demostrado beneficios frente a la oxigenoterapia convencional de bajo flujo, especialmente en la reducción de la tasa de fracaso terapéutico y de la necesidad de escalada de soporte respiratorio. Sin embargo, no ha evidenciado una superioridad clara frente a otras modalidades, como la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), que continúa siendo más eficaz en casos de insuficiencia respiratoria moderada o grave. Por ello, su uso debería considerarse fundamentalmente en lactantes con hipoxemia en quienes ha fracasado la oxigenoterapia convencional. Una vez instaurada, es imprescindible una monitorización estrecha de la respuesta clínica. La ausencia de mejoría en un periodo de tiempo razonable debe obligar a reconsiderar la estrategia terapéutica, evitando retrasos en la instauración de medidas más eficaces, como la CPAP, ya que ello puede asociar un peor pronóstico.
Metaanálisis comparativos de oxígeno de alto flujo con oxígeno de bajo flujo y/o presión positiva continua en la vía aérea
| Autor y año | N.° | Grupos | Conclusiones |
|---|---|---|---|
| Lin et al., 201919 | 9 | OBF / OAF / CPAP | OAF es segura como soporte respiratorio inicial, pero falta evidencia que demuestre beneficios para los niños con BA en comparación con OBF y CPAP |
| Moreel et al., 202020 | 7 | OBF / OAF / CPAP | OAF puede situarse entre OBF y CPAP como terapia de rescateFalta de evidencia para aprobar su uso en todas las BA |
| Tang et al., 202121 | 27 | OBF / OAF / CPAP | CPAP es mejor como tratamiento inicial en BA en reducción fallo tratamiento |
| Dafydd et al., 202122 | 23 | OBF / OAF / CPAP | OAF es superior a OBF en fallo de tratamiento y no hay diferencias con la CPAP |
| Zhao et al., 202123 | 6 | OAF / CPAP | OAF parece tener mayor riesgo de fallo en el tratamiento y un incremento de riesgo de intubación y mortalidadSe necesitan ensayos con potencia adecuada |
| Cataño-Jaramillo et al., 202224 | 3 | OAF / CPAP | CPAP menor riesgo y más tiempo hasta el fallo de tratamiento en BA moderada / graveCPAP mayor riesgo de efectos adversos (lesión nasal) |
| Cao et al., 202225 | 7 | OBF/ OAF / CPAP | OAF igual mejoría en la PaO2 que OAF y CPAP, con mayor descenso en la FR |
| Buendía et al., 202226 | 5 | OAF / CPAP | CPAP es más coste / efectiva que OAF en BA moderada / grave |
| Gutiérrez-Moreno et al., 202327 | 21 | OBF / OAF / CPAP | OAF no se asocia con una disminución de VM o ingreso en la UCIP, y parece ser menos eficaz que la VNI como terapia de rescateNo hay evidencia para apoyar el uso indiscriminado de OAF en BA en planta de hospitalización |
| Armarego et al., 202428 | 16 | OBF / OAF / CPAP | OAF tiene beneficios sobre el OBF (mejoría FC, FR, reducción estancia hospitalaria y duración oxigenoterapia)Se necesitan más estudios que comparen OAF con CPAP |
BA: bronquiolitis aguda; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; FC: frecuencia cardíaca; FR; frecuencia respiratoria; OAF: oxigenoterapia de alto flujo; OBF: oxigenoterapia de bajo flujo; PaO2; presión arterial de oxígeno; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos; VM: ventilación mecánica; VNI: ventilación no invasiva.
En otras enfermedades respiratorias, como el estatus asmático13,14 o la insuficiencia respiratoria hipoxémica de diversa etiología15–18, la evidencia disponible es limitada y, en ocasiones, contradictoria. En el estatus asmático, los ensayos clínicos muestran resultados dispares frente a la oxigenoterapia de bajo flujo (OBF), sin demostrar de forma consistente un beneficio clínico claro ni en la mejoría clínica ni en la reducción de ingresos en unidades de cuidados intensivos. En la neumonía con insuficiencia respiratoria hipoxémica, la OAF no ha demostrado superioridad frente a otras modalidades, destacando la CPAP por mejores resultados en reducción de fracaso terapéutico y mortalidad. En el síndrome de distrés respiratorio agudo pediátrico, el uso prolongado de soporte respiratorio no invasivo previo a la intubación se asocia a peores resultados clínicos, especialmente si no hay mejoría precoz.
En consecuencia, la indicación de la OAF debe basarse en una valoración clínica integral, teniendo en cuenta la gravedad del cuadro, la respuesta a las terapias iniciales y la evolución clínica del paciente.
Durante el tratamiento, se debe ajustar la FiO2 administrada, que variará en función del dispositivo empleado y el flujo de O2 suministrado (tabla 4).
Valores aproximados de fracción inspirada de oxígeno en función del dispositivo y del flujo de oxígeno administrado en los adultos
| Dispositivo | Características | Flujo (l/m) | FiO2 (%) |
|---|---|---|---|
| Cánulas o gafas nasales | Bajo flujoGas suministrado insuficienteFiO2 variable | 1234 | 24283236 |
| Mascarilla simple | 5-66-77-8 | 405060 | |
| Mascarilla reservorio | 10-15 | >80 | |
| Mascarilla Venturi | Alto flujoAporta todo el gasFiO2 fija | 468101215 | 242831354050 |
En el paciente pediátrico, estos valores serán mayores.
FiO2: fracción inspirada de O2; l/m: litros por minuto.
Las complicaciones de la oxigenoterapia incluyen efectos adversos relacionados con la administración excesiva de O2 y con la duración prolongada del tratamiento. Los riesgos se consideran, en general, leves y asociados, en su mayor parte, a la interfaz utilizada. Los más comunes son abrasiones y heridas locales en las fosas nasales y región de presión del dispositivo de administración o sequedad de las mucosas oral y nasal29.
Consideraciones para el traslado de un paciente con necesidades de oxígenoEl cálculo del volumen de O2 que contiene una bala de O2 a presión ambiental es esencial durante la utilización de oxigenoterapia en un traslado.
Las balas de O2 modernas cuentan con una pantalla digital que facilita el cálculo de litros restantes. Para saber los minutos de uso que proporciona una bala, se dividen los litros restantes entre el flujo que se está utilizando (litros/minuto).
Minutos de uso=litros de oxígeno restantes / litros por minuto.
Si no se dispone de este tipo de balas, los modelos más antiguos cuentan con un medidor de presión (expresada en bares).
Para conocer el tiempo que va a tardar en consumirse ese O2, es necesario conocer primero el volumen total que contiene la bala a 1bar de presión (presión ambiental), con la siguiente ecuación:
O2a presión ambiental=volumen de la bala (litros) × presión de la bala (bares) / presión ambiental (1bar). O sea: O2a presión ambiental=volumen (litros) × presión (bares).
Una vez conocido el volumen de O2 que tiene la bala a presión ambiental (litros de O2 restantes), se realiza la operación comentada previamente para saber que se puede hacer con seguridad el traslado de un paciente recibiendo O2 al flujo que precise:
Minutos de uso=litros de oxígeno restantes / litros por minuto.
Ejemplo: bala de 5litros y con presión 150 bares, para un paciente con O2 por mascarilla Venturi a 6l por minuto en un traslado de 40min de duración.
O2a presión ambiental: 5 litros×150 bares=750litros.
Minutos de uso: 750litros / 6 litros por minuto=125minutos.
En este caso, sí sería posible trasladar al paciente con esa bala.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.
