En las últimas décadas se ha objetivado un aumento de patología mental en la infancia y adolescencia, tal y como refleja la Fundación de Atención de Niños y Adolescentes en riesgo (ANAR) en un informe sobre la evolución en los últimos 30 años (1994-2024)1. Paralelamente, se ha objetivado un aumento de prescripción de psicofármacos en la población pediátrica2. Es importante conocer que la farmacocinética y farmacodinamia difieren de la población adulta, y debemos tener en cuenta que los efectos de estos fármacos se producen sobre un cerebro en desarrollo. Aunque actualmente podemos prescribir psicofármacos a la población infantil con rigor científico con base en su eficacia y bajo riesgo de efectos secundarios, en muchas ocasiones su utilización se encuentra fuera de ficha técnica3. Sin embargo, la norma general establece seguir las indicaciones de los aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). En la práctica habitual, el abordaje de la patología de salud mental infantil no solo es competencia de psiquiatras y psicólogos; el pediatra será fundamental en la detección, orientación y tratamiento. Por ello, es importante conocer los psicofármacos más utilizados, sus indicaciones y efectos secundarios, siempre teniendo en cuenta que el tratamiento farmacológico tiene que formar parte de un programa terapéutico multimodal, incluyendo intervención educativa, psicopedagógica y psicológica. En la presente revisión narrativa se enfatiza en los aspectos prácticos de los psicofármacos más utilizados en la infancia.

La evidencia indica que la efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es muy elevada. Además, no provocan dependencia ni predisponen al consumo de sustancias adictivas cuando se usan como se han prescrito (dosis terapéutica y vía de administración oral). Su utilización es necesaria en un porcentaje alto de pacientes con TDAH moderado o grave, especialmente a partir de los seis años. Existen dos grupos diferenciados disponibles en España. Los psicoestimulantes (metilfenidato y dismesilato de lisdexanfetamina) y los no psicoestimulantes (atomoxetina [ATX] y guanfacina). La utilización de todos ellos por debajo de los seis años se encuentra fuera de ficha técnica.

Su utilización en pacientes menores de 18 años ha crecido progresivamente en los últimos años21. Están indicados para mejorar los síntomas del comportamiento y del pensamiento (como los que se producen en las psicosis). Disminuyen la activación de los circuitos dopaminérgicos por lo que son fármacos de primera línea en la psicosis, la manía, trastorno bipolar y los tics. También son el tratamiento de elección en los trastornos graves de conducta, cuando otras medidas no han resultado eficaces22.

La acción terapéutica la realizan a través de distintas interacciones con los receptores dopaminérgicos disminuyendo la activación de estos circuitos, ya que son antagonistas o antagonistas parciales de los receptores D2. Algunos de ellos también actúan sobre receptores serotoninérgicos y muscarínicos. Se dividen en antipsicóticos típicos o clásicos y atípicos o de segunda generación, con mejor tolerabilidad. Todos tienen indicaciones similares, diferenciándose principalmente en la intensidad de los efectos secundarios. En la tabla 4 se muestran los más utilizados, las presentaciones y dosis. Los efectos secundarios de los antipsicóticos son, en general, poco frecuentes debido a que las dosis que se suelen utilizar en la infancia y adolescencia son bajas. En la tabla 5 se señalan los efectos secundarios y su tratamiento23.

Los antipsicóticos típicos prácticamente no se utilizan en menores de 18 años, debido a los efectos secundarios frecuentes e intensos. Entre los que están aprobados por la FDA y la EMA, los más utilizados son el haloperidol y la clorpromazina. Se emplea en episodios de agitación psicomotriz, vía intramuscular, cuando no es posible administrar otro tratamiento por vía oral o para tratar estados psicóticos agudos o trastornos conductuales significativos de manera continuada, vía oral, cuando otros tratamientos no han resultado efectivos.

Los antipsicóticos atípicos tienen efectos secundarios similares a los típicos, pero menos intensos y más esporádicos. La mayor evidencia sobre su efectividad se ha obtenido en trastornos psicóticos como la esquizofrenia o el trastorno del espectro autista mejorando los síntomas diana y las dificultades conductuales en situación de comorbilidad. La risperidona y aripiprazol están aprobados por la FDA y la EMA a partir de los seis años, aunque se suelen emplear a edades más tempranas (fuera de ficha técnica).

El más utilizado y estudiado es la risperidona24. Se considera el tratamiento de elección en las situaciones en las que es necesario iniciar intervención farmacológica con un antipsicótico en la infancia o adolescencia. El aripiprazol también es un fármaco de primera línea, que funciona como agonista parcial de dopamina por lo que es menos incisivo que otros neurolépticos atípicos, aunque en general sus efectos secundarios suelen ser menos marcados25.

Aunque de utilización menos frecuente, también tienen utilidad otros antipsicóticos atípicos aprobados por la FDA y la EMA a partir de la preadolescencia, como la paliperidona, la olanzapina, quetiapina y la lurasidona.

Los fármacos de elección en la depresión son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Su mecanismo de acción se basa en el aumento de la transmisión serotoninérgica mediante el bloqueo del trasportador de recaptación de serotonina (5HT). Tienen un efecto antidepresivo y ansiolítico, por lo que están indicados en trastornos de ansiedad y del ánimo como primera opción farmacológica26. En los últimos años, se han utilizado otros antidepresivos con distintos mecanismos de acción como los inhibidores duales de recaptación de la 5HT y noradrenalina, aunque se deben considerar como segunda opción farmacológica cuando los ISRS no son efectivos. Por último, también se pueden utilizar los antidepresivos tricíclicos, aunque se consideran menos elegibles por sus efectos secundarios27.

Entre los aspectos más importantes para su utilización clínica, destacan los siguientes:

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  Las dosis de inicio deben ser la mitad de las dosis mínimas recomendadas, aumentando a los siete a 14 días a las dosis terapéuticas para evitar la aparición de efectos secundarios.

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  El efecto terapéutico se obtiene a las cuatro a cinco semanas de inicio del tratamiento. Si no existe efectividad hay que replantearse el diagnóstico, la presencia de comorbilidad o cualquier circunstancia que interfiera incluida la falta de adherencia.

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  Una vez se consigue la estabilidad clínica, se debe mantener de manera prolongada 10 o 12 meses antes de plantear su retirada progresiva.

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  Los estudios de depresión infantil encuentran altas tasas de respuesta a placebo. Por ello se precisan más estudios con ISRS y otros antidepresivos que evalúen mejor la eficacia y seguridad a largo plazo28.

En la tabla 6 se muestran los antidepresivos utilizados en la infancia, dosis de inicio, rango terapéutico y edad mínima para comenzar el tratamiento según recomendación de la FDA y la EMA.

Los efectos secundarios de los ISRS en la infancia suelen ser leves y transitorios, sobre todo en las primeras semanas de tratamiento29. Los más frecuentes son: molestias gastrointestinales como náuseas, vómitos y dolor abdominal, cefalea y problemas en el sueño en forma de pesadillos, insomnio o hipersomnia. En raras ocasiones se presentan problemas de impulsividad, agitación o desinhibición conductual.

En el año 2004, la FDA emitió una alerta sobre el incremento del riesgo de conducta e ideación autolítica en adolescentes tratados con antidepresivos. Sin embargo, en el 2007 otra alerta admitió la existencia de dichos fenómenos asociada a los síntomas propios de la depresión, por lo que no se puede imputar el problema a los antidepresivos.

El uso de benzodiacepinas en niños y adolescentes debería ser mínimo y transitorio, mientras hace efecto el ISRS y las terapias psicológicas. No deben usarse a largo plazo como hipnóticos. En la infancia, se utilizan frecuentemente para mejorar la ansiedad a corto plazo, pero no han demostrado su eficacia a largo plazo30. Se pueden emplear a partir de los dos años, pero se debe evitar antes de los nueve. En general, se sitúan en el último escalón terapéutico debido a que actúan sobre los receptores neuronales GABA. En adultos, los efectos GABAérgicos son sedantes y directamente ansiolíticos. Sin embargo, la maduración de las neuronas dotadas de esos receptores no finaliza hasta la adolescencia. Por ello, en niños pueden producir reacciones paradójicas y los efectos secundarios son más frecuentes. Su uso no está aprobado por la FDA ni por la EMA en menores de 18 años31.

En la práctica, fuera de ficha técnica, se pueden utilizar cuando existe ansiedad marcada y aguda durante un tiempo inferior a las cuatro semanas. En combinación con otras estrategias psicológicas o de otros ansiolíticos, que suelen necesitar un periodo de tiempo de varias semanas hasta que hacen efecto, momento en el que se retira la benzodiacepina de manera lenta y progresiva.

Es preferible utilizar benzodiacepinas de acción larga ya que la posibilidad de efectos secundarios es menor. Los principales son: clorazepato (dosis: 2,5-10mg) y diazepam (dosis: 2,5-5mg), administrados en dosis única matutina. Si se presenta somnolencia se reparten las dosis en más tomas. Si aumenta la ansiedad entre dos tomas, se emplea una dosis extra de manera puntual. Las dosis iniciales deben ser bajas, y se aumentarán cada tres a siete días si persiste la sintomatología. No se recomienda utilizar dos tipos de benzodiacepinas a la vez. Una vez controlada la sintomatología, la retirada se debe realizar de forma progresiva y lenta. Las de acción corta se deben reservar para situaciones especiales, en dosis única. El midazolam se puede utilizar para evitar ansiedad ante procedimiento médicos o quirúrgicos a dosis entre 0,25-0,5mg/kg (máximo 20mg), administrados 30 minutos previos en niños a partir del primer mes de vida32.

Hay que tener especial atención al desarrollo de habituación, dependencia y tolerancia y a los efectos secundarios. Los más frecuentes son la somnolencia, los problemas mnésicos y de atención, la desinhibición conductual, la hipotensión y mareo o el estreñimiento.

Como estabilizadores del humor se utilizan los antiepilépticos, el litio y los antipsicóticos. Están indicados en el trastorno bipolar y también en tratamiento sintomatológico de la impulsividad, comportamiento o agresividad33. En la tabla 7 se recogen las dosis de inicio, rango terapéutico y edad mínima de utilización.

La melatonina es una neurohormona que se utiliza como fármaco de primera elección en el insomnio de niños y adolescentes, dentro de un programa global de valoración de las características del sueño y de las medidas no farmacológicas36.

La dosis estimada es de 1-3mg en lactantes y preescolares, y 2-5mg en niños mayores y adolescentes. Se administra entre 30 y 60 minutos antes de ir a dormir37. Produce disminución de la latencia del sueño.

También existe melatonina de liberación prolongada que ha mostrado su efectividad en la disminución de la latencia y de los despertares nocturnos en niños con trastornos del neurodesarrollo.

La psicofarmacología en infancia y adolescencia ha avanzado mucho en los últimos años, pese a las limitaciones de los estudios existentes. Son necesarios más estudios que permitan analizar y optimizar aspectos clave como, entre otros, las indicaciones según edad, la seguridad y efectividad a largo plazo y la dosificación ajustada al peso y otras variables.

La importancia del conocimiento de las principales estrategias farmacológicas para abordar los trastornos mentales en niños gira en torno a dos indicadores. Por un lado, el aumento de la prevalencia de trastornos del comportamiento, del neurodesarrollo y emocionales38 y por otro la realidad del incremento de la prescripción de psicofármacos en estas edades, a medida que existe más evidencia científica sobre su utilidad39,40.

La prescripción de psicofármacos en población pediátrica debe integrarse en un plan terapéutico integral que contemple tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas, adaptadas a las necesidades del paciente. Este abordaje requiere una planificación detallada, objetivos terapéuticos claros y reevaluaciones periódicas para ajustar la estrategia según evolución clínica.

Es fundamental conocer los principales grupos farmacológicos, sus mecanismos de acción y efectos secundarios, especialmente en la población pediátrica, donde la titulación de dosis y la monitorización son cruciales debido a la variabilidad en la respuesta al tratamiento.

Pedro Javier Rodríguez Hernández ha recibido financiación para formación médica continuada de Laboratorios: Angellini, Exeltis Healthcare, Recordati, Rovi, Rubio y Takeda. Ha recibido ayudas para investigación de la Fundación Médicos de Tenerife. Ha recibido derechos de autor por libros o publicaciones de Editorial Médica Panamericana.

Gemma Ochando Perales ha recibido financiación para formación médica continuada de Laboratorios: Exeeltis, Rubio y Takeda. Ha recibido ayudas beca de investigación del Colegio de Médicos de Valencia. Ha recibido derechos de autor por libros o publicaciones de Editorial Médica Panamericana.

César Soutullo Esperón apoyo para investigacion de: Texas Child Mental Health Care Consortium (Youth Depression & Suicide Research Network) SB11, Innosphere las Fundaciones John S. Dunn, Fundación Vivian L. Smith y The Favrot Fund (2023–2025); es consultor/miembro del consejo asesor para NeuroTech Solutions, Innosphere, Limbix/Big Health y Medice; y ha impartido ponencias de educación médica continua(CME) para Bial, Medice, Cuquerella Medical Consulting y Tecnofarma. También ha recibido derechos de autor por libros o publicaciones de Editorial Médica Panamericana.

Rosa Calvo Escalona financiación para investigación de: Instituto de Salud Carlos III, IMI-2 EU, Acadia y Roche. Ponencias y material de educación médica continuada para Viatris y Neuraxpharm.

Paula Armero Pedreira no presenta conflictos de intereses.

Lorena Algarrada Vico no presenta conflictos de intereses.

Lorena Vázquez Gómez no presenta conflictos de intereses.