Se deberá reconstituir el vial, cargar la dosis recomendada según la edad con jeringas de insulina convencionales (fig. 1). Puede repetirse a los 30-60min.

Figura 1.

Minidosis de glucagón.

Este tratamiento solo será eficaz si ha habido ingesta previa o exceso de insulina. No será eficaz en situaciones de ayuno o vómitos persistentes.

Es imprescindible la monitorización frecuente de la glucemia y cetonemia. El tratamiento se basa en la hidratación con líquidos azucarados y el ajuste de insulina según la ingesta.

• -

  Sin cetosis (<0,6mmol/l):

  • ∘

    Glucemia <90mg/dl → Reducción de las dosis de insulina según la ingesta de hidratos de carbono (HC) (reducir un 20% la insulina lenta y un 50% las dosis de insulina rápida).

    Valorar antiemético e insulina postingesta si presenta vómitos sin cetosis.

  • ∘

    Glucemia 90-180mg/dl → Pauta de insulina habitual.

• -

  Cetosis leve-moderada (0,6-3mmol/l):

  • ∘

    Glucemia <90mg/dl → Valorar cetosis por falta de ingesta.

    Ofrecer HC de absorción rápida, e insulina rápida habitual, tras asegurar la ingesta y si la glucemia >90mg/dl.

    Insulina lenta habitual.

  • ∘

    Glucemia 90-180mg/dl → Insulina rápida habitual si ingesta de HC.

    Insulina lenta habitual.

• -

  Cetosis grave/riesgo de CAD (>3mmol/l):

  • ∘

    Glucemia <90mg/dl → Actuación según el apartado anterior (cetosis leve, glucemia <90mg/dl).

  • ∘

    Glucemia 90-180mg/dl → Si ingesta de HC, insulina rápida habitual con 0,05UI/kg adicional.

  Insulina lenta habitual.

  Si hay intolerancia oral, valorar gasometría y fluidoterapia intravenosa.

Figura 2.

MDI con riesgo de hipoglucemia.

La hiperglucemia mantenida pone en riesgo el desarrollo de cetosis. Es imprescindible la monitorización frecuente de la glucemia y cetonemia.

Figura 3.

MDI con riesgo de cetosis.

La dosis de insulina para la corrección de una hiperglucemia puede calcularse según el peso y/o factor de sensibilidad calculado (FSI): glucemia actual–glucemia deseada/FSI; FSI: 1800/DDT (dosis diaria total: rápida y lenta).

• -

  Hiperglucemia sin cetosis (<0,6mmol/l): bolo corrector con insulina rápida subcutánea cada 2-4h (dosis: por FSI+10%, o 0,1UI/kg).

• -

  Hiperglucemia con cetosis moderada (0,6-3mmol/l): administrar dosis correctora de insulina cada 1-2h (dosis: por FSI+20%, o 0,15UI/kg).

• -

  Hiperglucemia con cetosis grave (>3mmol/l): realizar gasometría y aplicar el protocolo CAD.

Deberá promoverse la hidratación oral o intravenosa con líquidos azucarados si la glucemia <250mg/dl y con líquidos no azucarados si es >250mg/dl.

Si la enfermedad intercurrente se prevé que dure más de 2 o 3 días, deberá valorarse aumentar la dosis de insulina lenta habitual entre un 20 y un 30%.

Infusora (MiniMed™780G) acoplada a MCG (Guardian™4 o Simplera Sync™) con algoritmo alojado en la infusora para su manejo.

El objetivo es modificable (100-110-120mg/dl), y la insulina basal es automática, además de microbolos correctores.

Dispone de un «objetivo temporal» con utilidad en situaciones con riesgo de hipoglucemia (el objetivo aumenta hasta 150mg/dl, sin autocorrecciones).

Los bolos para la ingesta no son modificables.

Infusora (Tandem t:slim X2™) y sensor (Dexcom G6™/G7™). El algoritmo está en la infusora y se maneja a través de esta o desde una aplicación móvil.

El sistema se guía por un FSI modificable, para mantener la glucemia entre 112,5 y 160mg/dl. La tasa basal se modifica automáticamente además de administrar bolos correctores.

Dispone de la «actividad ejercicio» (objetivo entre 140-160mg/dl), y de la «actividad sueño» (objetivo 112,5-120mg/dl).

Los bolos para la ingesta/correcciones pueden ser modificados.

Infusora (mylife YpsoPump) y sensor (Dexcom G6™ o FreeStyleLibre3™). Algoritmo ubicado en una aplicación móvil con manejo remoto.

Permite objetivos modificables (80-198mg/dl). La tasa basal es automática y las correcciones se administran como bolos extendidos.

Dispone del «modo ease-off» (prevención de hipoglucemias) y del «modo boost» (tratamiento de hiperglucemia) que pueden activarse en tiempo real o programado.

Los bolos para la ingesta/correcciones pueden modificarse.

Podrán usarse los modos especiales de cada dispositivo para el manejo del paciente. Se ofrecerá hidratación con líquidos azucarados.

• -

  Sin cetosis (<0,6mmol/l):

  • ∘

    Glucemia <90mg/dl → Reducción de las dosis de insulina según la ingesta de HC:

    • Sistema MiniMed™780G:

      • •

        Mantenimiento del «modo automático» y cambio de parámetros: subir objetivo y/o aumentar la duración de la insulina activa (DIA).

      • •

        Activar «objetivo temporal».

      • •

        Cambiar a «modo manual» y activar basales temporales entre 0-100%.

    • Sistema Tandem Control-IQ™:

      • •

        Aumento del FSI.

      • •

        Activar «modo ejercicio».

    • Sistema CamAPS™FX:

      • •

        Aumento del objetivo programado.

      • •

        Activar «modo ease-off».

    • ∘

      Glucemia 90-180mg/dl → Mantener los dispositivos en modo habitual.

    • -

      Cetosis leve-moderada (0,6-3mmol/l): mantener los dispositivos en modo habitual.

    • ∘

      Glucemia <90mg/dl → Valorar cetosis por falta de ingesta.

      Cuando la glucemia es >90mg/dl, ofrecer HC de absorción rápida con bolo de insulina a dosis habituales una vez asegurada la ingesta.

    • ∘

      Glucemia 90-180mg/dl → Si se administran HC se introducirán los bolos de insulina habitual.

    • -

      Cetosis grave/riesgo de CAD (>3mmol/l): mantener los dispositivos en modo habitual.

    • ∘

      Glucemia <90mg/dl y glucemia 90-180mg/dl: ver apartado anterior.

      Si aparecen vómitos o intolerancia oral valorar gasometría e iniciar fluidoterapia intravenosa.

Figura 5.

AID con disminución de las necesidades de insulina.

La primera actuación será un cambio inmediato del equipo de infusión y cánula.

• -

  Hiperglucemia sin cetosis (<0,6mmol/l): cambio del equipo/catéter y administrar bolo corrector a través de la bomba con el repuesto:

  • ∘

    MiniMed™780G: cambio a «modo manual» e introducir glucemia para el bolo corrector.

  • ∘

    Tandem Control-IQ™: bolo corrector en modo automático.

  • ∘

    CamAPS (Ypsopump): introducir glucemia para administrar el bolo corrector.

  Mantener los sistemas en «modo automático» y evaluar la glucemia a las 2h: si disminuye y/o está por debajo de 250mg/dl, mantener el funcionamiento habitual. Si la glucemia no baja, repetiremos el proceso y valoraremos realizar cetonemia.

• -

  Hiperglucemia con cetosis moderada (0,6-3mmol/l): cambio del equipo/catéter y bolo corrector con pluma subcutánea. Dosis de corrección: 0,1-0,15UI/kg y/o con el FSI. Puede utilizarse el calculador de bolo de la bomba y administrar la dosis recomendada con la pluma.

  Reevaluar la glucemia/cetonemia a las 2h:

  • ∘

    Cetonemia en descenso (<0,6mmol/l): mantener «modo automático» y reevaluar en 2h. Si no hay cetosis, asegurar el cambio de catéter y comprobar el funcionamiento del repuesto.

    Si la cetonemia permanece elevada: ingesta de 20g de HC con bolo con pluma subcutánea. Cuando la cetonemia sea negativa comprobar el funcionamiento del catéter de repuesto.

  • ∘

    Cetonemia en ascenso (>0,6mmol/l): transición a MDI en régimen basal-bolo con ingesta de HC.

  Hidratación oral con líquidos no azucarados si glucemia >250mg/dl y azucarados si <250mg/dl.

• -

  Hiperglucemia con cetosis grave (>3mmol/l): suspender la administración de insulina y/o retirar el catéter, valorar gasometría y protocolo CAD. Una vez resuelta la cetosis, nuevo equipo de infusión/catéter y comprobar su funcionamiento.

Figura 6.

AID con aumento de las necesidades de insulina.

Si la situación que provoca la hiperglucemia se mantiene durante 2-3 días, valorar cambios en los dispositivos para facilitar el manejo:

• -

  MiniMed™780G: optimizar parámetros (DIA 2h y/o objetivo 100mg/dl) o cambio a «modo manual» y programar basal temporal a 100-200%.

• -

  Tandem Control-IQ™: disminuir FSI y/o activar perfil enfermedad (si está configurado).

• -

  CamAPS Ypsopump: reducir objetivo en «modo automático» y/o activar «modo boost».

• -

  Cirugía menor o previsión de duración menor de 2h y ayuno de una comida

  • 1.

    Dieta absoluta, fluidoterapia con suero glucosalino 5/09% a necesidades basales (Holliday: primeros 10kg, 100ml×kg, segundos 10kg, 50ml×kg, >20kg, 20ml×kg).

  • 2.

    Glucemia capilar horaria o guiarse por las glucemias del sensor (si se mantiene entre 90-180mg/dl). Mantener el sensor previamente, durante y después de la cirugía.

  • 3.

    Dosis de insulina basal subcutánea habitual (considerar disminuir dosis en un 20-30% si hay tendencia a hipoglucemia).

  • -

    Cirugía mayor o previsión de duración mayor de 2h y ayuno prolongado.

    Además de la dieta, la fluidoterapia y el uso del sensor, la insulina se administrará como insulinoterapia intravenosa (IV): diluir 50UI de insulina rápida o regular en 50ml de suero salino fisiológico (SSF) (1UI/ml) y modificar la perfusión según los controles de glucemia:

    • •

      <70mg/dl: suspender la insulina durante 15min, corregir la hipoglucemia y reanudar la perfusión IV cuando la glucemia >70mg/dl

    • •

      70-140mg/d: 0,025U/kg/h

    • •

      140-200mg/dl: 0,05U/kg/h

    • •

      >200mg/dl: 0,1U/kg/h

Valorar mantener la pauta de insulina subcutánea o el paso a insulinoterapia intravenosa en función del estado general, el tipo y la duración de la cirugía.

• -

  Contacto previo con el equipo de Pediatría y/o de Diabetes pediátrica.

• -

  Uso de MCG:

  • ∘

    Verificar que la MCG tenga 72h de vida útil y que funciona correctamente.

  • ∘

    Comprobar que la ubicación del sensor no interfiera en el campo quirúrgico o con el bisturí eléctrico (los dispositivos MCG son compatibles con los bisturís eléctricos unipolares y bipolares, puede dejarse el sensor adherido siempre que no esté en el campo quirúrgico o plano de diatermia).

  • -

    Mantener la glucemia entre 90-180mg/dl.

  • ∘

    Si la glucemia es >200mg/dl de manera mantenida, comprobar cetonemia:

    • •

      Si el tratamiento es con insulina intravenosa ajustar la perfusión, si no, administrar bolo subcutáneo con pluma de insulina rápida según FSI y siempre que no se haya administrado una dosis en las últimas 3h.

  • ∘

    Si la glucemia es <70mg/dl, administrar bolo de suero glucosado al 10% (2ml/kg) y repetir la glucemia en 15min. Considerar cambiar fluidoterapia con glucosa al 10%. Si mantiene insulina intravenosa y aparece hipoglucemia, suspender la infusión durante 15min hasta que aumente la glucemia.

• -

  Mantener la fluidoterapia intravenosa hasta que se inicie la tolerancia oral.

• -

  Mantener la glucemia entre 90-180mg/dl. Si se requiere ingreso en Cuidados Intensivos (UCIP), aumentar el objetivo glucémico a 140-180mg/dl.

• -

  Reanudar la insulinoterapia subcutánea en régimen habitual tras la tolerancia oral, para mantener la glucemia en objetivo y sin cetosis.

• -

  Utilizar la ratio insulina/hidratos de carbono y el FSI para el ajuste de la dosis de insulina.

• -

  Las necesidades de insulina en el postoperatorio varían en función del peso, los síntomas digestivos, el grado de dolor y la medicación concomitante.

• -

  Cirugía menor o previsión de duración menor de 2h y ayuno de una comida

  • 1.

    Manejo de dieta, fluidoterapia y sensor como en el apartado anterior (Cirugía menor en paciente en tratamiento con MDI).

  • 2.

    Mantener dispositivo AID con funcionamiento habitual o pasar a un modo conservador del dispositivo en las 4-6h previas a la intervención:

    • •

      MiniMed™780G: aumentar objetivo o activar «objetivo temporal».

    • •

      Tandem Control-IQ™: activar «actividad ejercicio».

    • •

      CamAPS Ypsopump: aumentar objetivo y/o activar modo «ease-off».

      • -

        Cirugía mayor o previsión de duración mayor de 2h y ayuno prolongado

    • 1.

      Además del manejo de la dieta, la fluidoterapia y el sensor,

    • 2.

      Detener la infusora subcutánea (retirar bomba de insulina).

    • 3.

      Insulinoterapia intravenosa como se ha expuesto en el apartado anterior.

Valorar mantener el AID en función del estado general, el tipo y la duración de la cirugía.

• -

  Uso de MGC (expuesto en el apartado anterior).

• -

  Uso de la bomba de insulina:

  • ∘

    Batería de la bomba cargada o con pila suficiente.

  • ∘

    Suficiente insulina en el reservorio (al menos 36h).

  • ∘

    Transmisor comunicado con la infusora.

  • ∘

    Alarmas y audio activados.

  • ∘

    Modo avión apagado.

  • ∘

    Comprobar que no se está administrando bolo insulina antes de la cirugía.

  • ∘

    Comprobar parada predictiva activada (dispositivos en modo manual).

• -

  Mantener la MCG. La insulina podrá administrarse manteniendo el sistema AID con la configuración habitual o con perfusión de insulina intravenosa.

• -

  Mantener la glucemia entre 90-180mg/dl

  • ∘

    >200mg/dl de forma mantenida, comprobar cetonemia:

    • •

      Si el tratamiento es con insulina intravenosa, actuar como se ha expuesto previamente.

    • •

      Si se mantiene el AID, desactivar el modo conservador o administrar bolo corrector subcutáneo con pluma de insulina rápida o valorar el paso a insulinoterapia intravenosa.

  • ∘

    <70mg/dl, corrección de la glucemia y valorar suspender la infusión (intravenosa o subcutánea) durante 15min hasta la resolución.

• -

  Manejo de fluidoterapia y monitorización como en el apartado anterior.

• -

  Si se retiró la bomba previamente o durante la cirugía, reanudar el funcionamiento habitual del dispositivo una vez que se haya conseguido la tolerancia oral, glucemia en objetivo y no hay cetonemia.