Los errores de medicación (EM) son uno de los principales eventos adversos a medicamentos en los Sistemas de Salud Hospitalarios1, ocurriendo una fracción importante en las transiciones asistenciales tales como: ingresos, traslados dentro del hospital o altas2,3. Cualquier diferencia entre los medicamentos habituales de un paciente, y los medicamentos prescritos luego de una transición asistencial, se considera una discrepancia2. Por una parte, una discrepancia justificada corresponde a la decisión planificada, documentada o no, del prescriptor de agregar, cambiar o suspender un medicamento. En cambio, la no justificada ocurre cuando existe un error de conciliación (EC)4. La conciliación de los medicamentos corresponde a un proceso formal en el que los profesionales de la salud, en conjunto con los pacientes, aseguran una información de la medicación completa, adecuada y precisa, para generar así la «mejor historia farmacoterapéutica posible» (MHFP) y con ello realizar la prescripción en la nueva transición5. Para la Organización Mundial de la Salud y para la Joint Commission International es prioritario abordar los problemas de conciliación debido a su alto impacto en los pacientes y en los Sistemas de Salud6,7.

La población pediátrica es especialmente sensible a experimentar eventos adversos por medicamento e incluso podrían tener tasas más altas que los adultos8. En los últimos años se ha observado un aumento del número de niños con enfermedad crónica, en ocasiones con mayor fragilidad y complejidad médica9 y se presume en este escenario mayor vulnerabilidad a los problemas de conciliación10,11, sobre todo aquellos con mayor número de medicamentos preadmisión12. Una revisión de la literatura especializada, que agrupó 10 estudios pediátricos, mostró que 22 a 72% de los pacientes tienen una discrepancia no justificada en la admisión13.

Dentro de las situaciones que promueven los EC se tiene la falta de registros únicos de salud, el desconocimiento de los pacientes de sus medicamentos, el bajo nivel educacional del paciente/tutor y la realización de una historia médica deficiente12,14,15. La falta de formación a los médicos en materias de seguridad del medicamento, sobre todo en los problemas entre transiciones, puede ser solucionado con intervenciones educativas. Estas pueden ser más simples que otras intervenciones y generar cambios en las conductas de prescripción16. Las participaciones educativas dirigidas a reducir problemas de conciliación se han estudiado exitosamente en pacientes adultos de países desarrollados17,18, pero existe una escasez de estudios que evalúen una intervención educativa en países donde el problema de conciliación no ha sido abordado en políticas públicas. Adicionalmente, existe muy poca investigación sobre la frecuencia de EC en la población pediátrica crónica. Debido a lo anteriormente expuesto, el objetivo de este trabajo es determinar la frecuencia de discrepancias no justificadas en la admisión hospitalaria de pacientes pediátricos crónicos y evaluar su cambio tras una intervención educativa.

Estudio cuasiexperimental con diseño antes y después de una intervención19. Consistió en una primera etapa donde se midió la frecuencia de discrepancias no justificadas durante la admisión hospitalaria (ocho semanas: mayo-junio 2018), luego se realizó una intervención (julio) y posteriormente una segunda fase donde se evaluaron las mismas variables la primera etapa (etapa 2, de siete semanas: agosto-septiembre 2018). El estudio se llevó a cabo en el Hospital Pediátrico Dr. Exequiel González Cortés (HEGC), ubicado en la Región Metropolitana, Chile; específicamente, en las unidades de hospitalización de los servicios médico-quirúrgico (MQ) compuesta por 119 camas.

Se incluyeron en el estudio pacientes menores de 18 años que ingresaron en día hábil a los servicios de hospitalización desde urgencia, consultorio adosado de especialidades (CAE) o derivados de un consultorio externo al hospital, que tuviesen afecciones crónicas, de acuerdo con la definición de Huynh et al.20, de tener consumo de al menos un medicamento por más de tres meses para una enfermedad particular al momento de realizar la entrevista. Los diagnósticos principales relacionados a la condición crónica fueron agrupados por CIE-1021.

Intervención. Se realizó una intervención tras finalizar la primera etapa. Esta consistió en una formación a cada médico prescriptor, efectuada de forma grupal por dos de los investigadores durante la jornada de trabajo. A los médicos que no pudieron asistir a la sesión grupal se les hizo posteriormente la capacitación de forma personalizada. La formación consistió en una sola sesión presencial de 15 minutos en forma de clase magistral y no se realizó una evaluación de la transferencia de los conocimientos adquiridos. Los contenidos abordados en la formación fueron: 1) La definición del problema; 2) Los objetivos y metodología del trabajo propuesto; 3) Los resultados de la primera etapa; 4) Recomendaciones para evitar estos errores. Al final de la formación se asignó un tiempo para preguntas y discusión de lo aprendido. También, se desarrolló una infografía con los mismos contenidos de la formación, la cual fue ubicada en la sala donde los médicos realizaban la prescripción. La intervención se dio por finalizada cuando se entregó capacitación a todo el staff médico.

Para la creación de la MHFP se procedió a obtener información de los medicamentos previos a través de cuatro fuentes: entrevista a tutores (realizada al momento del ingreso del estudio), registros internos de farmacia ambulatoria, última receta médica que portaba el tutor y ficha clínica. El investigador recolector de la información no pertenecía a los procesos de atención habitual del paciente y no se comunicaba con los prescriptores, excepto para resolver discrepancias. La MHFP fue comparada con los medicamentos prescritos en la hospitalización tras 24 horas de la admisión a MQ. Las discrepancias no justificadas (DNJ), consideradas como EC, se chequearon mediante revisión de la evolución médica y luego consulta al prescriptor, para diferenciarlas de las justificadas. Los EC fueron clasificados por grupo terapéutico involucrado, según Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC) y su potencial para alcanzar al paciente de acuerdo a las categorías de gravedad (de la A a la I)22. El tipo de discrepancia fue categorizado como «Omisión» (cuando faltaba un medicamento crónico necesario), «Diferente dosis, vía o frecuencia de administración» (cuando se mantenía el medicamento crónico pero cambiaba erróneamente su posología) e «inicio de medicación no necesaria» (cuando se inicia un medicamento que el paciente no requería en esta transición y que el prescriptor pensaba que era parte de su terapia crónica). Para evitar sesgos de clasificación, cada discrepancia fue revisada por un grupo multidisciplinario integrado por dos farmacéuticos, una matrona con grado profesional y una enfermera, todos independientes a los procesos de atención de los pacientes.

En el presente estudio la frecuencia de pacientes pediátricos crónicos con al menos una DNJ en la admisión hospitalaria logró ser reducida en un 43% mediante una estrategia educativa, de igual forma se redujo el promedio de DNJ por paciente en un 52%. Llama la atención la alta magnitud de este problema en nuestra muestra de pacientes. Como se desprende de los resultados de este trabajo, y tal como lo plantea la Organización Mundial de la Salud6, los problemas de conciliación son prevalentes y preocupantes para las instituciones de salud. El sistema público de salud chileno en la mayoría de sus hospitales no tiene registros únicos de salud que permitan contar con información precisa de la medicación cuando la transición se hace desde la atención primaria o desde los centros adosados a especialidades (CAE), donde se realiza la atención ambulatoria de las instituciones hospitalarias. Tampoco existe una obligatoriedad ni los recursos para realizar procesos de conciliación de la medicación por parte de las autoridades sanitarias del país.

Es conocido que los factores de riesgo para DNJ son la fragmentación de los sistemas de salud y la escasa comunicación entre niveles de atención25. Si a esto le sumamos que los pacientes crónicos médicamente complejos representan un subgrupo de alta probabilidad de errores médicos10, se explica la alta proporción inicial de DNJ en este estudio. A pesar de todas estas amenazas nuestra estrategia educativa genera una reducción, abordando solo un elemento de la amplia variedad de factores de riesgo, como lo es la percepción de los equipos clínicos frente a este problema.

Algunas intervenciones que han demostrado reducir las DNJ son la realización del proceso de obtención de la MHFP por un farmacéutico, la instauración de tecnologías de la información, el abordaje multidisciplinario y las intervenciones educativas a los prescriptores26,27. Los problemas de seguridad del medicamento, tal como lo es la conciliación, son poco abordados en la formación de las distintas carreras de la salud. Promover acciones y estrategias para asegurar las competencias de los profesionales es fundamental para prevenir eventos adversos causados por medicamentos28,29. La educación médica continua y la difusión pasiva de información mediante el uso de presentaciones y materiales impresos son técnicas que permite alterar el comportamiento médico30,31 y fueron fundamentales en el éxito de la intervención. Otra fortaleza de la intervención es que fue construida a partir de los datos de la primera etapa, lo que se enmarca dentro de los procesos de auditoría y retroalimentación, estrategias que han demostrado lograr cambios en la conducta de los profesionales de salud32.

En la primera etapa existe una alta proporción de pacientes con al menos una discrepancia no justificada, cifra concordante con otros estudios13. Al igual que otros trabajos una proporción alta de DNJ podría afectar potencialmente a los pacientes y son los problemas de omisión los más frecuentes20,33. Respecto a la gravedad, este estudio se asemeja a lo mostrado por Tam et al. (2005) que a partir de seis estudios (n = 588 pacientes), estimaron que de un 11 a 59% de los errores de medicación a la admisión fueron clínicamente importantes34. Estudios previos que usan estrategias educativas tienen similar impacto sobre las DNJ en adultos17,18, y parece que es necesaria la obligatoriedad en las capacitaciones para su efecto35.

En la mayor parte de los grupos terapéuticos se logró una reducción de la frecuencia de DNJ por medicamento. Como el principal tipo de DNJ fue la omisión creemos que la intervención educativa pudo promover en el prescriptor la adecuada anamnesis farmacológica, a través de la búsqueda activa de los medicamentos de uso crónico. Por la ausencia del registro de datos de cada prescriptor no pudimos evaluar la intervención de forma individual, lo que podría haber permitido entender el mecanismo de su efecto y optimizar su impacto futuro mediante rediseño.

Como fortalezas de este estudio cabe destacar la forma de detectar DNJ ya que se basa en procedimientos estandarizados y ampliamente avalados por grupos internacionales de seguridad6,36. La revisión de cada DNJ por un grupo multidisciplinario y el entrenamiento previo del evaluador le da una mayor exactitud al proceso de detección de DNJ. Otra fortaleza del diseño es la inclusión de muchas variables potenciales confusoras y la persistencia de la magnitud de la asociación tras su ajuste por estas covariables. Otro hallazgo llamativo fue que, a pesar de una mayor ocupación hospitalaria en la segunda etapa por motivos que no pudimos precisar, con igual número de prescriptores, la intervención mantiene su efecto. Es conocido que una mayor carga de trabajo de los prescriptores puede significar mayor riesgo de eventos adversos37. Dilucidar la influencia de este problema sobre la magnitud y dirección del efecto de nuestra intervención amerita futuros estudios.

Como todo estudio de esta naturaleza se presentaron algunas limitaciones38: es posible que, a pesar de la generación de grupos comparables entre sí, otras razones complementarias a la intervención, que no se conocen, pudieran explicar la reducción de las DNJ, como por ejemplo la complejidad farmacoterapéutica de los pacientes abordados, entre otros factores. Aunque al menos un mes de la medición de cada etapa se produjo en invierno, un mes con una alta cantidad de ingresos respiratorios, no se puede descartar influencia de la estacionalidad en la diferencia observada entre etapas. Adicionalmente, las premisas ocupadas en el cálculo del tamaño de muestra fueron distintas a los resultados obtenidos, lo que pudiese significar una pérdida de poder estadístico en el estudio, por lo que es necesario estudios futuros con muestras más grandes para reafirmar los hallazgos.

La intervención propuesta es simple, replicable, requiere pocos recursos para su realización y no depende de tener un proceso de conciliación de la medicación dentro de la institución. Además, refuerza la importancia de una adecuada anamnesis en la búsqueda de una historia de la medicación objetiva y completa. Cualquier institución que quiera trabajar en este tema debe asumir que este problema existe e independiente de su cuantificación interna, la aplicación de esta estrategia educativa puede mejorar sus procesos.

En conclusión, la aplicación de una intervención educativa reduce las discrepancias no justificadas en pacientes pediátricos crónicos hospitalizados. Una proporción importante de estos errores pudo haber producido daño en los pacientes.

Los autores declaramos no haber recibido financiación externa para la realización de la investigación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.