La diabetes mellitus tipo1 (DT1) puede identificarse en fases preclínicas mediante la detección de autoanticuerpos frente a antígenos de la célula beta y clasificarse antes del debut clínico. Este nuevo escenario plantea la necesidad de modelos asistenciales estructurados que permitan la identificación, estadificación y seguimiento coordinado de las personas con autoinmunidad positiva. El presente documento describe un Proceso Asistencial Integrado (PAI), desarrollado a partir de la evidencia científica disponible y del Consenso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP) (SED-SEEN-SEEP) sobre cribado y seguimiento de la DT1 preclínica. El modelo se organiza en tres subprocesos nucleares (identificación de población diana, detección y confirmación de autoanticuerpos y seguimiento clínico con estadificación) y un subproceso transversal de soporte basado en sistemas de información y evaluación mediante indicadores. Este PAI proporciona un marco estructurado, evaluable y escalable para la implementación homogénea del cribado y seguimiento de la DT1 en estadios preclínicos.
Type 1 diabetes (T1D) can be identified in preclinical stages through the detection of islet autoantibodies and staged before clinical onset. This evolving paradigm highlights the need for structured care models allowing coordinated identification, staging, and follow-up of individuals with positive islet autoimmunity. This document describes an Integrated Care Pathway (ICP) developed from the available scientific evidence and the national SED-SEEN-SEEP consensus on screening and monitoring of preclinical T1D. The model is organised into three core sub-processes (target population identification, autoantibody detection and confirmation, and clinical follow-up with staging) and one transversal support sub-process based on information systems and performance indicators. This ICP provides a structured, evaluable, and scalable framework for the homogeneous implementation of screening and follow-up of preclinical T1D.
La diabetes mellitus tipo1 (DT1) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la destrucción progresiva de las células beta pancreáticas, dando lugar a una deficiencia absoluta de insulina1. Clásicamente, el diagnóstico se ha basado en la detección de hiperglucemia con o sin síntomas, sin embargo, la evidencia actual indica que la DT1 es un proceso biológico continuo que puede identificarse varios años antes del debut clínico1–3. La presencia persistente de dos o más autoanticuerpos frente a antígenos de célula beta define una fase presintomática con riesgo elevado de progresión a diabetes clínica. La clasificación en estadio1 (normoglucemia), estadio2 (disglucemia) y estadio3 (diabetes clínica) ha sido validada internacionalmente y adoptada por sociedades científicas como la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) y la American Diabetes Association (ADA)1,4,5.
Diversos estudios han demostrado que la participación en programas estructurados de seguimiento en fases preclínicas reduce significativamente la incidencia de cetoacidosis diabética (CAD) al diagnóstico6–8, complicación asociada a una dificultad posterior para alcanzar objetivos glucémicos2. Asimismo, permite anticipar la educación terapéutica y planificar el seguimiento clínico de forma estructurada desde fases tempranas6.
En este contexto, la identificación de personas en riesgo y su seguimiento en estadios preclínicos plantean la necesidad de definir circuitos asistenciales claros y coordinados entre niveles asistenciales. La variabilidad en la práctica clínica y la ausencia de modelos organizativos estructurados pueden dificultar la aplicación homogénea de las recomendaciones disponibles. Con este objetivo, se propone un Proceso Asistencial Integrado (PAI) que estructure de forma homogénea la identificación, la confirmación diagnóstica, la estadificación y el seguimiento de la DT1 en estadios preclínicos, integrando la dimensión clínica, organizativa, educativa y evaluativa en un único modelo operativo. Este modelo se fundamenta en el documento de Consenso Nacional sobre «Cribado, estadificación y seguimiento de la DT1 en estadios preclínicos» elaborado por la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP)8.
ObjetivoEl presente documento tiene como objetivo describir un PAI para el cribado, la estadificación y el seguimiento de la DT1 en fases preclínicas, alineado con las recomendaciones internacionales y adaptado al contexto organizativo sanitario. Además, se pretende ofrecer una propuesta organizativa coherente, integrando dimensión científica, educativa y de gestión por procesos.
Fundamentación científica del cribadoLos familiares de primer grado (FPG) de personas con DT1 presentan un riesgo 10-15 veces superior al de la población general4,9, lo que los sitúa como el principal grupo diana para el cribado en la práctica clínica. No obstante, alrededor del 90% de los nuevos casos de DT1 se diagnostican en personas sin antecedentes familiares4,6, lo que ha impulsado el desarrollo de estudios piloto de cribado en población general.
Desde un punto de vista metodológico, el cribado de la DT1 puede abordarse mediante dos estrategias principales: una basada en la detección directa de autoanticuerpos, y otra que combina una evaluación previa del riesgo genético con la determinación posterior de autoanticuerpos en individuos de alto riesgo. La utilidad de los marcadores genéticos (HLA y puntuaciones de riesgo poligénico) ha sido ampliamente descrita4,6,10, sin embargo, la evidencia disponible respalda la determinación de autoanticuerpos frente a antígenos de la célula beta (GADA, IA-2A, IAA y ZnT8A) como marcadores fundamentales de autoinmunidad beta pancreática1,4,5,11, y base para la identificación de la DT1 en fases preclínicas.
En la actualidad, el cribado en FPG o en personas con riesgo genético elevado conocido es la estrategia respaldada por la evidencia clínica disponible y alineada con las recomendaciones de sociedades científicas y consensos internacionales8. Este enfoque sustenta el desarrollo de programas de cribado estructurados, integrados en modelos asistenciales con circuitos definidos y evaluación mediante indicadores.
Límites del procesoLímites de entradaEl proceso se inicia mediante dos vías: 1)FPG de personas con DT1 en los rangos de edad establecidos: niños y adolescentes (2-18años) y adultos (18-45años)4,6,9, y 2)personas con riesgo genético elevado conocido, identificado mediante alelos HLA de alto riesgo o puntuaciones de riesgo poligénico (PRS/GRS)4,6,10.
La indicación de cribado se realiza tras información estructurada y consentimiento informado, respetando los principios éticos de autonomía y derecho a no saber1,10.
Límites de salidaLa salida del proceso se produce ante la ausencia persistente de autoinmunidad tras seguimiento protocolizado4,9, por decisión voluntaria del paciente o tutores legales1, o por progresión a estadio3 con derivación estructurada al proceso de DT1 clínica de su entorno o sistema sanitario1,4,8.
Estructura general del procesoEl PAI se organiza en tres subprocesos nucleares y un subproceso transversal de soporte (fig. 1), con definición explícita de responsables, actividades, requisitos de calidad e indicadores (descritos detalladamente en el documento original, disponible como material suplementario).
El primer subproceso del PAI corresponde a la identificación sistemática de personas elegibles para cribado inmunológico. Esta fase se basa en la revisión estructurada de historias clínicas electrónicas, el registro de casos índice de DT1 y la captación activa de FPG dentro de los rangos de edad establecidos, así como de personas con riesgo genético elevado previamente identificado. Esta estrategia se fundamenta en que los FPG presentan un riesgo significativamente superior al de la población general4,9,12 y en que la estratificación genética mediante HLA o puntuaciones de riesgo poligénico puede mejorar la identificación de individuos susceptibles7,13.
La activación del proceso incluye la creación de agendas específicas, la definición de circuitos internos de comunicación entre atención primaria y atención hospitalaria y la coordinación entre niveles asistenciales para garantizar accesibilidad y equidad, en línea con las recomendaciones internacionales para el seguimiento estructurado de individuos con autoinmunidad positiva4,5,9. La inclusión requiere consentimiento informado y la entrega de documentación explicativa estructurada que permita comprender el significado del cribado, sus posibles resultados y las implicaciones clínicas asociadas, respetando los principios de autonomía y derecho a no saber1.
Este subproceso asegura homogeneidad en los criterios de inclusión, trazabilidad en la decisión clínica y registro estructurado de todas las actuaciones, constituyendo la base organizativa sobre la que se articula el resto del modelo.
Subproceso 2. Detección y confirmación de autoanticuerposEl segundo subproceso se centra en la detección inmunológica mediante un panel estandarizado que incluye autoanticuerpos frente a célula beta (GADA, IA-2A, ZnT8A e IAA), cuya utilidad diagnóstica y valor predictivo están ampliamente documentados1,2,10. Las determinaciones se realizan en laboratorios acreditados, utilizando metodologías validadas conforme a estándares internacionales de calidad analítica, dado que la sensibilidad y la especificidad varían según la técnica empleada14.
Ante un resultado positivo, el protocolo establece la confirmación mediante una segunda muestra, preferentemente utilizando metodología alternativa cuando esté disponible, con el objetivo de minimizar falsos positivos y reforzar la validez diagnóstica, siguiendo recomendaciones consensuadas para el manejo de individuos con autoanticuerpos positivos4,9. La comunicación de resultados se realiza siguiendo un procedimiento estructurado que garantiza información clara y acompañamiento clínico adecuado9.
En este subproceso se define el inicio y la cadencia de determinación de anticuerpos en cada tramo de edad. Según el mismo, las personas sin evidencia de autoinmunidad pueden requerir una nueva determinación o finalizar, según el protocolo establecido. La confirmación de autoinmunidad activa de forma inmediata el subproceso de seguimiento clínico, permitiendo una transición organizada hacia la fase de monitorización estructurada, coherente con la clasificación por estadios internacionalmente aceptada1.
Subproceso 3. Seguimiento clínico y estadificaciónEl tercer subproceso constituye el núcleo asistencial del PAI y tiene como objetivo la monitorización evolutiva de las personas con autoinmunidad confirmada. Incluye una valoración clínica inicial integral, la realización de HbA1c y pruebas de sobrecarga oral de glucosa según protocolo, y la asignación del estadio correspondiente conforme a criterios ADA vigentes5 y al modelo de estadificación reconocido internacionalmente1.
La periodicidad de seguimiento se adapta a la edad, número y tipo de autoanticuerpos y al estadio evolutivo, factores que condicionan la probabilidad de progresión a estadio32,7,12,13. El seguimiento estructurado permite detectar de manera precoz la progresión clínica, reduciendo la probabilidad de diagnóstico en estadio3 en situación de urgencia metabólica. Diversos estudios han demostrado que la participación en programas de seguimiento preclínico reduce significativamente la frecuencia de debut clínico en forma de CAD7,11, complicación que se asocia a peor control metabólico a largo plazo11.
El modelo incorpora de forma estructurada el Programa de Atención y Educación Terapéutica (PAET), considerado un eje central del proceso. El PAET aborda la comprensión del proceso autoinmune, el reconocimiento precoz de síntomas de progresión, la prevención de CAD, la adopción de hábitos de vida saludables y el afrontamiento emocional, en coherencia con los estándares internacionales de promoción de conductas saludables y bienestar psicosocial15,16. La progresión a estadio3 activa la derivación estructurada al proceso de DT1 clínica de su entorno, garantizando continuidad asistencial y evitando discontinuidades en la atención.
Asimismo, la identificación temprana facilita la eventual participación en ensayos clínicos o estrategias inmunomoduladoras que han demostrado capacidad para retrasar la progresión en determinados contextos17,18.
Subproceso 4. Sistema de información y evaluaciónEl cuarto subproceso actúa de forma transversal y sostiene la arquitectura global del modelo mediante un sistema de información integrado. Este sistema permite el registro estructurado de actividades, la generación de alertas automáticas ante hitos clínicos relevantes y el seguimiento continuo de indicadores de desempeño, alineado con las recomendaciones internacionales de monitorización sistemática en individuos con autoinmunidad positiva2,4,9.
Se definió una batería de 16 indicadores (tabla 1) destinados a evaluar el rendimiento del cribado en FPG y población con riesgo genético, la tasa de progresión a estadio3 (cuya historia natural ha sido ampliamente descrita en cohortes prospectivas)2,7,13, la incidencia de CAD como forma de presentación (estadio3)7,11, la cobertura del programa educativo16 y la utilización de teleconsulta. Estos indicadores permiten construir un cuadro de mando que facilita la evaluación continua, el análisis comparativo entre territorios y la identificación de áreas de optimización, reforzando un modelo de mejora continua basado en datos y centrado en resultados clínicamente relevantes, en coherencia con las estrategias internacionales de cribado y seguimiento estructurado15,16.
Indicadores para la monitorización del Proceso Asistencial Integrado (PAI)
| N.° | Descripción |
|---|---|
| 1 | Porcentaje de personas con AI presente para 1 Ab incorporadas a cribado FPG (2-18años) |
| 2 | Porcentaje de personas con AI presente para 1 Ab incorporadas a cribado FPG (18-45años) |
| 3 | Porcentaje de personas con AI presente para ≥2 Ab incorporadas a cribado FPG (2-18años) |
| 4 | Porcentaje de personas con AI presente para ≥2 Ab incorporadas a cribado FPG (18-45años) |
| 5 | Porcentaje de personas con AI presente incorporadas a cribado FPG en población (2-18años) con evolución a estadio3 |
| 6 | Porcentaje de personas con AI presente incorporadas a cribado FPG (18-45años) con evolución a estadio3 |
| 7 | Porcentaje de cetoacidosis (CAD) al diagnóstico de estadio3 en personas incorporadas a cribado FPG (2-18años) |
| 8 | Porcentaje de cetoacidosis (CAD) al diagnóstico de estadio3 en personas incorporadas a cribado FPG (18-45años) |
| 9 | Porcentaje de personas con AI presente para 1 Ab incorporadas a cribado PRG |
| 10 | Porcentaje de personas con AI presente para ≥2 Ab incorporadas a cribado PRG |
| 11 | Porcentaje de personas con AI presente para 1 Ab incorporadas a cribado PRG con evolución a estadio3 |
| 12 | Porcentaje de personas con AI presente para ≥2 Ab incorporadas a cribado PRG con evolución a estadio3 |
| 13 | Porcentaje de cetoacidosis (CAD) al diagnóstico de estadio3 en personas incorporadas a cribado PRG |
| 14 | Cobertura Programa Educativo (PE) en personas con AI presente para 1 Ab incluidas en cribado FPG y PRG |
| 15 | Cobertura Programa Educativo (PE) en personas con AI presente para ≥2 incluidas en cribado FPG y PRG |
| 16 | Porcentaje de consultas telemáticas dentro del PAI |
Ab: anticuerpo; AI: autoinmunidad; CAD: cetoacidosis diabética; FPG: familiares de primer grado; PRG: población de riesgo genético conocido.
La integración del sistema de información garantiza trazabilidad, transparencia en la gestión y sostenibilidad del PAI en el tiempo.
Recomendaciones clave- -
La implementación del PAI debe adaptarse a la estructura organizativa de cada Servicio de Salud, garantizando coordinación entre atención primaria y atención hospitalaria.
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Se recomienda el diseño previo de un plan formativo específico dirigido a los profesionales implicados antes de la puesta en marcha del cribado.
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Es fundamental disponer de métodos estandarizados y laboratorios acreditados para la determinación y la confirmación de autoanticuerpos.
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El seguimiento de personas con autoinmunidad confirmada debe ser protocolizado y multidisciplinar, incluyendo educación terapéutica estructurada y apoyo psicológico cuando sea necesario.
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Se recomienda el desarrollo de programas piloto de cribado poblacional que permitan evaluar rendimiento predictivo, viabilidad y coste-efectividad en el contexto del Sistema Nacional de Salud.
Este PAI proporciona un marco estructurado, evaluable y escalable para la identificación y el manejo precoz de la DT1 en estadios preclínicos, incorporando confirmación analítica protocolizada, laboratorios acreditados, seguimiento estructurado, integración de la educación terapéutica, continuidad asistencial y evaluación sistemática mediante indicadores. Se concibe como un modelo dinámico, alineado con la evidencia científica disponible y los consensos nacionales, cuya implementación debe realizarse garantizando capacidad real de seguimiento, estándares éticos y calidad organizativa. La estandarización de estos circuitos asistenciales podría facilitar futuras estrategias coordinadas de cribado y seguimiento de la DT1 en estadios preclínicos en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.
FinanciaciónEste documento ha sido desarrollado con el apoyo de Sanofi España. El contenido ha sido elaborado de forma independiente por los autores, como representantes de las sociedades científicas participantes, sin intervención del financiador en la interpretación de la evidencia ni en las conclusiones.
Contribución de los autoresTodos los autores han participado en la concepción, redacción, revisión crítica y aprobación final del manuscrito. El grupo coordinador ha supervisado la coherencia metodológica y editorial del documento.
Conflicto de interesesALGG ha recibido honorarios y/o financiación para actividades docentes y participación en congresos de Sanofi, Novo Nordisk y Sandoz, y participa en proyectos de investigación financiados por Sanofi y Lilly. FGP ha participado en reuniones de asesoría para Dexcom, Abbott Diabetes, Novartis, AstraZeneca, Sanofi, Insulcloud S.L. y Novo Nordisk, ha participado como investigador principal en ensayos clínicos financiados por Sanofi, Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals y Lilly, y ha actuado como ponente para Abbott Diabetes, Novartis, Sanofi, Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, AstraZeneca Pharmaceuticals LP, Bristol-Myers Squibb Co., y Lilly. SPM ha recibido honorarios de Sanofi (ponencias y como experta para elaboración de materiales) y Novalab (colaboración experta para elaboración de materiales). VB ha recibido honorarios por ponencias, asesoramiento o proyectos de investigación de Abbott, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Esteve, MSD, Novalab, Novo Nordisk, y Sanofi. RCH es investigador principal en estudios promovidos por Diamyd Medical AB, Novartis y Sanofi, y ha recibido honorarios por ponencias o asesoramiento científico de Abbott, Dexcom, Medtronic, NovoNordisk y Sanofi. MAMB es investigadora principal en estudios promovidos por Diamyd Medical AB, Sanofi y SAB Biotherapeutics, y ha participado en actividades remuneradas (conferencias o asesoramiento científico) por Novo Nordisk y Sanofi. La autora declara no tener conflicto de intereses en relación con la elaboración de este documento.
Este artículo ha sido elaborado conjuntamente por «Endocrinología, Diabetes y Nutrición», «Endocrinología, Diabetes y Nutrición» (edición en inglés), «Anales de Pediatría» y «Anales de Pediatría» (edición en inglés), y publicado conjuntamente por Elsevier España S.L.U. Los artículos son idénticos, salvo por pequeñas diferencias estilísticas y ortográficas, de acuerdo con el estilo de cada revista. Para citar este artículo, puede utilizarse cualquiera de las dos referencias.
