La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) afecta al 2%-6% de la población pediátrica1, y es la alergia alimentaria diagnosticada con mayor frecuencia en lactantes durante el primer año de vida2. En el estudio EuroPrevall, realizado en una cohorte de niños reclutados desde el nacimiento en nueve países europeos, la incidencia global de la APLV confirmada mediante prueba de provocación en menores de 2años fue del 0,54%3. No obstante, la mayoría de los niños afectados adquieren tolerancia a la leche de vaca con el tiempo, con un descenso en la prevalencia de APLV al 1% a los 6años de edad4. Los efectos adversos provocados por el consumo de la leche de vaca se deben a una respuesta inmunitaria que puede estar mediada por anticuerpos IgE (IgE mediada, reacción de hipersensibilidad tipoI) u otros mecanismos (noIgE mediada). En la población española se ha descrito una incidencia de APLV IgE mediada del 0,36% durante el primer año de vida5.

El diagnóstico de la APLV supone un reto debido a su amplio espectro clínico, que implica al aparato digestivo, la piel y el aparato respiratorio. No es difícil que se haga un diagnóstico incorrecto de APLV en la práctica diaria debido a la falta de síntomas específicos y la alta proporción de diagnósticos basados en la experiencia clínica sin confirmación mediante pruebas complementarias, tales como las pruebas de exclusión-provocación, el prick test o la detección de anticuerpos IgE frente a las proteínas de la leche de vaca6. El diagnóstico erróneo puede llevar a restricciones alimentarias innecesarias, que a su vez pueden afectar al crecimiento y el desarrollo cuando no se usan fórmulas hipoalergénicas, aumentando el estrés familiar y la carga para el sistema sanitario. El infradiagnóstico y el retraso diagnóstico también tienen efectos perjudiciales para la salud del lactante, con síntomas persistentes, retraso del crecimiento y riesgo de deficiencias de micronutrientes. Además, el sobrediagnóstico de la APLV puede implicar costes significativos por el uso excesivo de las distintas fórmulas especiales disponibles para su manejo7.

En septiembre de 2014, un grupo de expertos en el manejo de niños con problemas gastrointestinales y/o enfermedades atópicas participó en un taller celebrado en Bruselas (Bélgica) y desarrolló por consenso un sistema de puntuación para la evaluación de la APLV basada en su sintomatología, la Cow's Milk-related Symptom Score (CoMiSS™)8. La puntuación CoMiSS es una herramienta fácil de usar, rápida y corta, que evalúa la presencia y la intensidad del llanto y la regurgitación, la consistencia de las deposiciones y las manifestaciones cutáneas y respiratorias. Es un instrumento útil para la valoración de la APLV, que ayuda a establecer su diagnóstico, especialmente en casos de alergia noIgE mediada, y que puede emplearse para monitorizar la mejora de los síntomas8. Para identificar a los lactantes con riesgo de APLV, se acepta el punto de corte arbitrario de ≥12 propuesto y utilizado como criterio de inclusión en el ensayo original9. Numerosos estudios han evaluado la utilidad de la CoMiSS en diferentes contextos, principalmente en lactantes con síntomas posiblemente relacionados con la APLV, así como antes y después de la eliminación de la leche de vaca, en la APLV IgE mediada y noIgE mediada, como herramienta diagnóstica independiente, en lactantes considerados sanos y en pacientes con afecciones distintas a la APLV10-16. También se han publicado varios artículos de revisión que ofrecen una síntesis detallada de los resultados de estos estudios clínicos17-19. Un metaanálisis que incluía 14 estudios y 1.238 niños con aplicación de un punto de corte de ≥12 mostró una sensibilidad combinada del 64% y una especificidad del 75%, con un área bajo la curva ROC de 0,786, demostrando el potencial de la puntuación CoMiSS para la valoración de la APLV y la monitorización de la respuesta a la dieta exenta de leche de vaca20.

Sin embargo, hasta donde sabemos, no se ha realizado ningún estudio en España para evaluar la utilidad clínica de la puntuación CoMiSS. Por lo tanto, el objetivo principal del estudio fue determinar si el uso de esta puntuación podría ayudar a los pediatras españoles en la evaluación de los lactantes con APLV, comparando los resultados de la CoMiSS en lactantes diagnosticados de APLV tanto IgE mediada como noIgE mediada y con distintos niveles de gravedad.

Uno de los principales hallazgos del estudio fue el pequeño porcentaje de la muestra con una puntuación CoMiSS positiva (≥12), del 33,1%, a pesar de que la APLV se había diagnosticado previamente en todos los pacientes. Esto sugiere un posible uso inadecuado de la herramienta en casos no mediados por IgE. No obstante, algunos investigadores han advertido que las guías internacionales22 desarrolladas para apoyar a los médicos en el diagnóstico de APLV noIgE mediada en lactantes pueden estar contribuyendo al sobrediagnóstico de esta afección22. En un análisis secundario del ensayo clínico aleatorizado Enquiring About Tolerance (EAT), realizado en 1.303 lactantes, la prevalencia de los síntomas establecidos en la guía international Milk Allergy in Primary Care (iMAP) para el manejo de la alergia a la leche en atención primaria23 fue del 38% para síntomas leves-moderados a los 3meses y del 74% desde los 3 a los 12meses24. Una de las principales preocupaciones con respecto al sobrediagnóstico de la APLV noIgE mediada es su contribución a una restricción excesiva de alimentos durante el primer año de vida, un periodo clave en el crecimiento y el desarrollo inmunológico. A pesar de ello, las guías pueden ser útiles para los médicos si se siguen rigurosamente y si de hecho se realizan las pruebas de provocación. En nuestro estudio solo se realizaron pruebas de provocación en el 56% de los casos de APLV noIgE mediada, por lo que es probable que algunos de los pacientes incluidos no fueran realmente alérgicos a la leche de vaca25.

Se ha debatido cuál es el punto de corte de la CoMiSS más adecuado para reconocer la presencia de síntomas de alergia a la leche de vaca en lactantes. El grupo de expertos que desarrolló el instrumento original ha propuesto reducir el punto de corte basal de 12 a 10puntos, además de la inclusión del angioedema y la sustitución de la escala de Bristol por la de Bruselas (Brussels Infants and Toddlers Stool Scale [BITSS]) para evaluar la consistencia de las heces26. Son necesarios estudios adicionales para determinar si al cambiar el punto de corte y realizar otras pequeñas modificaciones mejoran la sensibilidad y la especificidad de la puntuación CoMiSS. En cualquier caso, otros autores continúan recomendando el punto de corte de 12puntos como el más adecuado para identificar a los lactantes que podrían beneficiarse de una dieta exenta de leche de vaca27. Hay consenso de que la APLV es poco probable con una puntuación CoMiSS de 6 o inferior8,26,27. En el presente estudio se aplicó el punto de corte convencional (CoMiSS ≤12puntos) para considerar los resultados positivos.

La evolución en la puntuación CoMiSS difirió entre los grupos de APLV IgE mediada y APLV noIgE mediada, con valores más altos en el momento del diagnóstico además de una reducción mayor a los 7días del inicio de la FEH en el primer grupo. En el análisis de los síntomas individuales de la CoMiSS, el llanto y la regurgitación mostraron reducciones significativamente mayores en el grupo de APLV noIgE mediada, mientras que el eccema atópico, la urticaria y los síntomas respiratorios mostraron reducciones mayores en el grupo de APLV IgE mediada. Estos hallazgos son consistentes con el hecho de que los síntomas cutáneos y respiratorios son manifestaciones observadas con frecuencia en los lactantes con APLV IgE mediada en comparación con el amplio espectro de síntomas gastrointestinales poco específicos que podrían sugerir una APLV noIgE mediada. En la práctica clínica, a menudo es difícil distinguir entre la APLV mediada por IgE y la nomediada por IgE en base a los síntomas y la exploración física. Sin embargo, las diferencias en los resultados de la CoMiSS entre los grupos de APLV IgE mediada y de APLV noIgE mediada encontradas en nuestro estudio deben interpretarse teniendo en cuenta que los diagnósticos fueron reportados por los propios pediatras y que no se investigaron las pruebas o procedimientos utilizados para establecer la clasificación de la APLV.

Otro de los hallazgos fue el tiempo significativamente más largo hasta la mejoría de los síntomas tras iniciar la dieta de eliminación con FEH en lactantes diagnosticados de APLV noIgE mediada en comparación con los diagnosticados de APLV IgE mediada. Según el algoritmo del documento de consenso sobre la APLV no mediada por IgE de la Asociación Española de Pediatría, se puede esperar mejoría con la dieta de eliminación tras un periodo de tiempo variable en función de la presentación clínica, de entre 1 y 5días en las formas agudas, de 1 a 2semanas en los casos de eccema o hemorragia gastrointestinal, y de 2 a 4semanas en los casos de estreñimiento, diarrea y retraso del crecimiento28.

En el análisis de la distribución de las puntuaciones CoMiSS según el nivel de gravedad de la clínica (clasificada como leve, moderada, grave y muy grave), se observaron diferencias estadísticamente significativas, con reducciones mayores de las puntuaciones para los distintos síntomas, en particular el llanto, la regurgitación, la urticaria y las molestias respiratorias en las categorías graves. Otros estudios han encontrado un descenso en los valores de la CoMiSS en lactantes con sospecha de APLV tras el inicio de una intervención nutricional12, así como reducciones más pronunciadas en lactantes con una prueba de provocación positiva que en aquellos con una prueba negativa10, pero la asociación entre la gravedad de los síntomas y la magnitud de la reducción en la puntuación CoMiSS tras la introducción de la FEH no se había evaluado previamente.

Los presentes resultados deben interpretarse teniendo en cuenta algunas limitaciones del estudio. El sesgo de selección puede haber afectado a la representatividad de la muestra y a la validez externa de los resultados. La muestra no fue aleatoria ni se estratificó proporcionalmente al número de especialistas en pediatría registrados en las 17comunidades autónomas del país. No obstante, los 294 participantes proporcionaron información valiosa sobre un grupo extenso de lactantes menores de 2años diagnosticados de APLV a los que se aplicó la herramienta CoMiSS antes de la introducción de una FEH y 7días después. En este sentido, la muestra bajo estudio, de 1.176 lactantes, es la más grande registrada hasta la fecha. La clasificación de la APLV fue reportada por los pediatras participantes, pero el cuestionario no incluía preguntas específicas sobre el enfoque utilizado para establecer el diagnóstico de APLV IgE mediada frente al de APLV noIgE mediada. Por otra parte, como no se realizaron pruebas de provocación para el diagnóstico de la APLV en todos los casos, es posible que se haya sobreestimado la incidencia de la APLV, lo que podría explicar el porcentaje limitado de niños con puntuaciones CoMiSS positivas. Además, el intervalo de 7días entre las dos valoraciones con la CoMiSS fue corto, y no se sabe si los resultados podrían haberse visto afectados si se hubiera prolongado más.

La encuesta realizada revela que solo un tercio de los lactantes con sospecha de APLV en base a la clínica tuvieron una puntuación CoMiSS positiva (≥12puntos). En los casos de APLV IgE mediada, las medias de las puntuaciones CoMiSS fueron significativamente más altas en el momento del diagnóstico en comparación con los casos noIgE mediados, y también mostraron reducciones mayores una semana después de introducir una FEH. El diagnóstico de APLV debe reconsiderarse detenidamente en pacientes con puntuaciones CoMiSS negativas, especialmente en aquellos con sospecha de alergia no mediada por IgE, siguiendo las recomendaciones publicadas por la ESPGHAN. Un mayor conocimiento y experiencia con la CoMiSS como herramienta de referencia podría mejorar su fiabilidad y su utilidad en la práctica clínica para la valoración de la APLV.

Proyecto financiado por Laboratorios Ordesa S.L.

A.S.-O. es empleada de Laboratorios Ordesa S.L., que contribuyó a la financiación del estudio. En cualquier caso, Laboratorios Ordesa S.L. no participó en absoluto en el análisis o interpretación de los datos. Los autores restantes no declaran ningún conflicto de intereses.