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Vol. 72. Núm. 1.
Páginas 62-66 (Enero 2010)
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Infección respiratoria por influenza A H1N1 en cuidados intensivos de la República Argentina
Influenza A H1N1 respiratory infection in an intensive care unit in Argentina
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G. Caprotta
Autor para correspondencia
gcapro@gmail.com

Autor para correspondencia.
, P. González Crotti, Y. Primucci, H. Alesio, A. Esen
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital de Trauma y Emergencia Dr. Federico Abete, Malvinas Argentinas, Buenos Aires, Argentina
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Tabla 1. Presentación y comportamiento clínico de los pacientes pediátricos con influenza A H1N1
Tabla 2. Dosis recomendadas de oseltamivir en niños
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Resumen
Introducción

Durante la epidemia de influenza A H1N1 se observó alto impacto en la población infantil y en algunos casos con requerimiento de internación en cuidados intensivos. Describimos la presentación y el comportamiento clínico de los pacientes pediátricos críticos atendidos en nuestro servicio.

Material y métodos

Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) polivalente de 20 camas. Se incluyeron todos los pacientes confirmados por reacción en cadena de la polimerasa ingresados desde el 1 de junio hasta el 1 de agosto de 2009.

Resultados

Ingresaron 113 pacientes, de los cuales 20 (17,7%) resultaron positivos para el virus influenza A H1N1. Diecinueve pacientes (95%) requirieron asistencia respiratoria mecánica (ARM), 18 pacientes (90%) presentaron distrés respiratorio, 16 de ellos (80%) al momento del ingreso y 2 (10%) durante su internación. La tasa de letalidad fue del 50%.

Conclusión

Se observó gran afectación respiratoria en los casos confirmados internados en la UTIP con alta tasa de requerimiento de ARM y tasa de letalidad del 50%.

Palabras clave:
Influenza A
H1N1
Cuidados intensivos pediátricos
Abstract
Introduction

During the Influenza A H1N1 pandemic an aggressive manifestation of the disease was observed in children and some cases required admittance to intensive care unit. We describe the initial presentation and clinical behavior of critical pediatric patients treated in our unit.

Material and methods

Observational, descriptive and retrospective study performed in a 20 bed Pediatric Intensive Care Unit (PICU). All patients with H1N1 presence confirmed by Polymerase Chain Reaction (PCR) admitted from June 1st 2009 to August 1st 2009 were included.

Results

Influenza A HINI virus was positive in 20 out of 113 patients (17,7%) tested , with 95% (19) of these patients requiring mechanical ventilation. Out of these 20, 18 (90%) had respiratory distress, 16 of them (80%) at admittance and 2 (10%) during their stay in PICU. The mortality rate was 50%.

Conclusion

We observed severe respiratory disease that required mechanical ventilation in confirmed cases admitted to the PICU and a mortality rate of 50%.

Keywords:
Influenza A
H1N1
Pediatric intensive care
Texto completo
Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) alertó el viernes 24 de abril de 2009 sobre la existencia de varios centenares de casos humanos sospechosos de gripe porcina en México y Estados Unidos.

El 11 de junio de 2009, la OMS elevó el nivel de alerta de pandemia a fase 61.

Al 13 de julio de 2009, 133 países habían confirmado oficialmente 114.008 casos de infección humana por virus influenza A H1N1 con 609 fallecidos, y actualmente está afectando a la población de más de un centenar de países del mundo, entre ellos Argentina.

En nuestro país se han notificado en forma oficial un total de 762.711 casos de enfermedad tipo influenza. Se han confirmado 5.710 casos; de éstos, 337 fallecieron en 18 provincias. El total de casos de infección respiratoria aguda grave que requirieron hospitalización asciende a 6.3842.

Nuestra Unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) cuenta con 20 camas polivalentes y se designó como centro de derivación de la provincia de Buenos Aires.

Describimos la presentación y el comportamiento clínico de los pacientes pediátricos críticos atendidos en nuestro servicio con influenza A H1N1.

Material y métodos

Diseño: observacional, descriptivo y retrospectivo.

Lugar de realización: UCIP del Hospital de Trauma y Emergencia Dr. Federico Abete, municipalidad de Malvinas Argentinas, provincia de Buenos Aires.

Se incluyeron todos los pacientes de un mes a 14 años de edad ingresados desde el 1 de junio hasta el 1 de agosto de 2009 con diagnóstico de infección respiratoria por influenza A H1N1 confirmado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR)3.

Se tomó muestra de aspirado de secreciones nasofaríngeas de todos los pacientes sospechosos y éstas se procesaron con ciclador térmico en tiempo real ExiciclerTM 96 (Bioneer Corporation).

Se recolectaron los datos en planillas y se consignaron la edad, el sexo, el tiempo de evolución de los síntomas previo al ingreso a la UCIP, los días totales de internación en la UCIP, los días totales de asistencia respiratoria mecánica (ARM) y los valores de laboratorio iniciales según tablas de valores normales (VN) para edad: hemograma, enzimas hepáticas, bilirrubina total, urea y creatinina4.

Dentro de los antecedentes personales se incluyeron vacunas recibidas según calendario oficial5 (corroborado con carnet), vacunación antigripal y enfermedades previas (respiratorias, cardiopatías congénitas, metabólicas, neurológicas, renales, oncológicas, inmunosupresión, desnutrición, prematurez, síndromes genéticos, etc.).

Dentro de los datos socioeconómicos se incluyeron lugar de residencia (urbana, suburbana o rural), nivel de instrucción materna y paterna (educación completa con secundario finalizado) y hacinamiento. Contacto con personas con síntomas de gripe o con material (humano o animal) sospechoso de tener gripe porcina.

Se evaluó el patrón radiológico observado y se lo categorizó en focal y segmentario, intersticial difuso y normal.

Se incluyeron resultados de los cultivos bacterianos tomados al ingreso, previos a la administración de medicación, y los resultados de la búsqueda de otros virus por inmunofluorescencia indirecta o serologías cuando fue necesario y con el fin de valorar coinfecciones.

Se registraron las complicaciones durante la internación: broncoespasmo, neumonía, neumotórax, empiema pleural, absceso pulmonar, síndrome de Reye, encefalitis, pericarditis, miocarditis, glomerulonefritis, síndrome de Guillain-Barré, insuficiencia renal y otros6,7.

Se consignaron los tratamientos recibidos: antiviral con oseltamivir, antibióticos, corticoides e inotrópicos.

Se valoró, además, la ocurrencia de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) utilizando el cociente presión arterial de oxígeno sobre fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) menor a 200 y la radiología compatible en ausencia de insuficiencia cardíaca corroborada por ecocardiograma8.

Se realizaron determinaciones seriadas de PCR en secreciones nasofaríngeas cada 5 días durante todo el tiempo que duró la ventilación mecánica para observar la negativización del ARN viral en los pacientes tratados con oseltamivir. El tratamiento se suspendió al obtener resultados de PCR negativos.

Las dosis utilizadas de oseltamivir fueron las recomendadas por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires9,10.

Además, se utilizaron corticoides en los pacientes distresados que no presentaran evidencia de infección activa, pero que persistieron con criterios de SDRA11.

Para el análisis estadístico, se utilizaron media, mediana y modo en planillas de Excel y Epinfo.

Resultados

Durante el período evaluado, ingresaron a nuestra UCIP 113 pacientes, de los cuales 20 (17,7%) resultaron positivos para el virus influenza A H1N1 por PCR (tabla 1). Todos los pacientes provenían de salas de internación pediátrica, el 30% pertenecía al municipio de Malvinas Argentinas y el 70% restante se derivó desde otros municipios de la provincia de Buenos Aires.

Tabla 1.

Presentación y comportamiento clínico de los pacientes pediátricos con influenza A H1N1

Paciente  Edad,meses  Sexo  Antecedente patológico  Vacunación completa  Síntomas previos a la internación, días  Internación, días  Complicación  ARM,días  SDRA  Paciente fallecido 
24  Femenino  No refiere  No  No presentó  No  No 
Masculino  No refiere  No  51  Neumonía bacteriana  37  Sí  No 
      Enfermedad               
      pulmonar               
12  Masculino  crónica  No  No presentó  Sí  No 
Masculino  No refiere  No  20  Neumonía bacteriana y broncoespasmo  19  Sí  No 
11  Masculino  No refiere  No  24  Neumonía bacteriana y neumotórax  21  Sí  No 
11  Masculino  No refiere  Sí  15  10  Neumonía bacteriana  Sí  No 
Masculino  No refiere  No  No presentó  Sí  No 
19  Femenino  No refiere  Sí  63  Neumonía bacteriana y broncoespasmo  21  No  No 
Femenino  No refiere  Sí  26  Neumotórax ybroncoespasmo  26  Sí  No 
10  Masculino  Prematuro y desnutrición  Sí  38  Neumonía bacteriana y broncoespasmo  38  Sí  No 
11  Femenino  No refiere  No  15  41  Neumonía bacteriana, neumotórax y broncoespasmo  41  Sí  Sí 
12  Femenino  No refiere  Sí  Fallo multiorgánico  Sí  Sí 
13  Masculino  No refiere  No  29  Neumonía bacteriana, neumotórax y broncoespasmo  28  Sí  Sí 
14  Femenino  No refiere  No  No presentó  Sí  Sí 
15  Masculino  Síndrome genético y prematuro  No  Neumonía bacteriana  Sí  Sí 
16  Masculino  No refiere  Sí  No presentó  Sí  Sí 
      Enfermedad               
      pulmonar               
      crónica y enfermedad neurológica crónica no               
17  24  Masculino  evolutiva  No  Neumonía bacteriana  Sí  Sí 
18  20  Masculino  Enfermedadrenal  No  16  Insuficiencia renal  15  Sí  Sí 
19  12  Masculino  No refiere  Sí  No presentó  Sí  Sí 
20  Femenino  Cardiopatía congénita  Sí  19  Neumonía bacteriana y neumotórax  16  Sí  Sí 

ARM: asistencia respiratoria mecánica; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo.

La edad promedio de los pacientes fue de 9,5 meses (con un rango de uno a 24 meses), con predominio masculino (1,85:1).

El tiempo de comienzo de los síntomas fue en promedio de 4,4 días previos al ingreso a la UCIP (uno a 15 días); presentaban como manifestación clínica inicial tos (95%), fiebre (65%), rinorrea (60%), vómitos (10%) y náuseas (10%), similar a otros estudios reportados (fig. 1)12,13.

Figura 1.

Síntomas previos al ingreso en la unidad de terapia intensiva pediátrica.

(0,1MB).

El 40% de los pacientes se encontraba con vacunas incompletas para la edad. De los 6 pacientes que tenían indicación de vacunación antigripal para influenza estacional, sólo uno (16%) la había recibido5.

El 35% de los pacientes presentaba antecedentes personales patológicos, el 15% de ellos más de uno: enfermedad pulmonar crónica (15%), prematurez (10%), desnutrición (10%), cardiopatías congénitas (5%), enfermedad renal (5%), síndrome genético (5%) y enfermedad neurológica crónica (5%).

Todos los pacientes residían en zonas urbanizadas, 9 pacientes (45%) en condiciones de hacinamiento. El nivel de instrucción materna fue la siguiente: secundaria incompleta (45%), primaria completa (35%), secundaria completa (15%) y primaria incompleta (5%).

Los hallazgos de laboratorio al ingreso fueron los siguientes: recuento normal de leucocitos (55%) (VN: 5.000–15.000/mm3), leucocitopenia (5%), leucocitosis (40%); recuento normal de plaquetas (56%) (VN: 150.000–400.000/mm3), hiperplaquetosis (45%); el hematocrito (VN: 30%) en promedio fue de 28,6% (23–39), el 60% de los pacientes se encontraba anémico. Con respecto a las enzimas hepáticas, creatinquinasa (CK) y láctico deshidrogenasa (LDH), ningún paciente presentó valores alterados. Se encontró función renal anormal en 2 pacientes.

El patrón radiológico observado fue infiltrado focal y segmentario (35%), intersticial difuso (60%) y normal (5%).

Al momento de la internación, el 15% de los pacientes presentaba coinfección con virus sincicial respiratorio, el 5% con Mycoplasma, en el 10% se halló bacteriemia (hemocultivos positivos) y en el 5% infección del tracto urinario.

Todos los pacientes recibieron tratamiento empírico inicial con antibióticos y oseltamivir (tabla 2). El 20% requirió el uso de inotrópicos al ingreso como tratamiento del shock séptico.

Tabla 2.

Dosis recomendadas de oseltamivir en niños

Edad  Dosis recomendada cada 12h  Dosis para pacientes en ARM cada 12h 
Niños menores de un año
Menor de 3 meses  12mg  24mg 
3 a 5 meses  20mg  40mg 
6 a 11 meses  25mg  50mg 
Niños mayores de un año
Menos de 15kg  30mg  60mg 
15–23kg  45mg  75mg 
23–40kg  60mg  75mg 
Más de 40kg  75mg  75mg 

ARM: asistencia respiratoria mecánica.

Durante la evolución se utilizaron corticoides en 8 pacientes con SDRA (40%), éstos no tenían signos de infección activa al momento de su administración y se constató un 20% menos de mortalidad en comparación con aquellos pacientes que no recibieron corticoides.

El 90% de los pacientes cursó SDRA durante su evolución, de éstos, el 80% lo presentaba ya al momento del ingreso, con hipoxemia grave; se hallaron valores de PaO2/FiO2 en promedio de 82 (54–135).

Se observaron complicaciones en el 70% de los pacientes (neumonía intrahospitalaria [85%], broncoespasmos [42,8%], neumotórax [35,7%], insuficiencia renal [14,2%], y falla multiorgánica durante su evolución [sólo un paciente]).

La media de días de internación fue de 18,45 (1–63) y la media de días en ARM fue de 15,35 (0–41). Entre los sobrevivientes, la media de días de internación fue de 22,1 (1–63) y la media de permanencia en ARM fue de 17,8 (0–38). Mientras que entre los fallecidos, la media de días fue de 13,4 (2–41) y de 12,9 (2–41), respectivamente.

Se observó negativización de la PCR a los 15 días promedio (7–28).

La tasa de mortalidad fue del 50%. Entre los pacientes con antecedentes personales patológicos (n = 7) se observó un 57% de mortalidad (n = 4), mientras que entre los pacientes sin antecedentes (n = 13) fue del 46% (n = 6).

Los pacientes fallecidos presentaron en promedio 4 días de síntomas previos al ingreso a la UCIP, y para los no fallecidos éste fue de 5 días.

Discusión

De los 20 pacientes ingresados con diagnóstico confirmado de enfermedad grave por influenza A H1N1, se destaca la presencia exclusiva de menores de 24 meses, con predominancia masculina. La población presentó bajo nivel socioeconómico y de instrucción materna, hacinamiento, vacunación incompleta y anemia en muchos casos.

La mayoría de los pacientes tenían lesiones pulmonares graves, con grave hipoxemia con requerimientos de ARM. Se observó un elevado porcentaje de SDRA con tiempo de ventilación mecánica prolongado en los sobrevivientes, al igual que en otras series publicadas14. La mortalidad observada fue compatible con la gravedad del distrés.

Los pacientes con antecedentes patológicos presentaron mayor mortalidad comparados con los pacientes previamente sanos.

En nuestra serie se observó una menor mortalidad en los pacientes que recibieron corticoides como parte del tratamiento del SDRA. Esto podría deberse a los criterios de selección utilizados para administrar los corticoides y no necesariamente a la presencia de éstos. El diseño de nuestro trabajo no permite dilucidar esta cuestión, para esto sería necesario una investigación prospectiva, aleatorizada y doble ciego.

El hallazgo radiológico más frecuente fue el infiltrado intersticial difuso propio del SDRA, pero no se encontró un patrón radiológico distintivo de H1N1. No se observaron datos de laboratorio característicos ni diferencias en la cantidad de días con síntomas previos al ingreso. La coinfección no se asoció con mayor mortalidad.

Conclusión

En resumen, e nuestra experiencia, la infección respiratoria grave por influenza A H1N1 en menores de 2 años se presentó como una afección pulmonar grave con SDRA, altos requerimientos de ARM y alta tasa de letalidad. Esperamos que el presente trabajo pueda contribuir en la atención de los pacientes pediátricos críticos con esta afección.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a la Dra. Alicia Mitschenko y a su equipo de Virología por su apoyo y su aporte continuo, y al Servicio de Biología Molecular de nuestro Hospital.

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