El cáncer pediátrico (CP) es una enfermedad infrecuente, con una incidencia de 13-15 casos por 105 menores de 15 años. Como todas las enfermedades crónicas multifactoriales, es el resultado de la interacción variable de los determinantes constitucionales o genéticos y medioambientales1. Las fases iniciales de la vida (periodos prenatal, infantil y juvenil) son especialmente vulnerables a los carcinógenos, presentando un riesgo 10 veces mayor al esperado en adultos durante los dos primeros años y tres veces mayor entre los 3-15 años2.

La creciente conciencia profesional y social de la relación entre salud y medio ambiente requiere el desarrollo de sistemas de vigilancia medioambiental cada vez más robustos y capaces de generar las respuestas adecuadas. En este ámbito, la obtención de mapas con indicadores de salud ha demostrado su utilidad como un valioso instrumento para formular hipótesis sobre las causas de enfermedades. Por lo tanto, conocer la distribución geográfica de la incidencia del CP durante el embarazo y la primera infancia será una importante herramienta de estudio en la etiología del CP.

El notable desarrollo en los últimos años de los sistemas de información geográfica (SIG) y la facilidad para analizar la distribución espacial de eventos han permitido un importante incremento en el número de trabajos en los que se georreferencia el CP3–9. El objetivo de este trabajo es presentar el método de trabajo, el estudio descriptivo y los primeros resultados de georreferenciación del proyecto MACAPEMUR (medio ambiente y CP en la Región de Murcia). MACAPEMUR, que se enmarca en la línea de investigación innovadora de medio ambiente y cáncer pediátrico (MACAPE), para el desarrollo de la historia clínica medioambiental pediátrica (HCMAP) en los niños diagnosticados con cáncer, incluye los de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM)1.

Estudio descriptivo y de georreferenciación de todos los casos de cáncer pediátrico diagnosticados en la CARM desde 1998 a 2009.

El registro de base hospitalaria del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca incluye más del 99% de los niños diagnosticados de cáncer menores de 15 años en la CARM. La asistencia centralizada en unidades de referencia desde 1998 de oncología pediátrica de este hospital facilitó el acceso a las historias clínicas de los pacientes. El estudio fue aprobado por el comité de investigación y de ética del hospital. Las familias fueron identificadas a partir del registro de base hospitalaria, e invitadas a participar en el estudio, y contactadas telefónicamente para preparar las entrevistas. El consentimiento informado parental fue obtenido de todos los pacientes, y los pacientes mayores de 12 años participaron en la decisión.

La información ha sido obtenida mediante: a) entrevistas personales «cara a cara» con uno o ambos padres presentes, de los casos incidentes diagnosticados desde 2005 (142 casos) en el curso de desarrollo de la HCMAP; b) de forma complementaria, se realizaron llamadas telefónicas a todos los pacientes, hasta un máximo de 7 llamadas, desde el 1 de julio de 2009 hasta el 1 de julio de 2010, y c) la información recopilada se contrastó y/o completó con las historias clínicas ambulatorias de su centro de salud y/u hospitalarias junto con las bases de datos regionales OMI, Selene y Civitas.

La HCMAP incluye un conjunto básico de preguntas que permite identificar los factores de riesgo carcinogénicos de la International Agency for Research on Cancer (IARC) y el United States National Toxicology Program (USNTP), a lo largo de los periodos prenatal y posnatal en el CP1,10,11. Incluye información detallada sobre la dirección (municipio, entidad de población, código postal, calle, número, piso o altura) de residencia durante el embarazo, posnatal temprana (< 2 años de vida paciente) y en el momento de diagnóstico. Se asignaron coordenadas geográficas a cada una de las 3 direcciones para permitir su análisis mediante un SIG (Arcview 3.1). Las direcciones fueron contrastadas utilizando Google Earth Pro para evitar errores en asignación de coordenadas12. Utilizando la cartografía vectorial en formato shapefile suministrada por el Instituto Nacional de Estadística (INE), se asignó a cada uno de los casos diagnosticados el distrito y la sección censal que le correspondía. Igualmente, mediante la cartografía vectorial suministrada por la Consejería de Sanidad de la CARM, se asignó también cada una de las tres direcciones disponibles para cada caso a una zona básica de salud. Otras variables, como sexo, fechas de nacimiento, diagnóstico y de defunción en su caso, y clasificación histopatológica, se incluyeron en este estudio.

La población de riesgo por grupos de edad en distintas unidades geográficas (área y zonas de salud, municipio, distrito y sección censal) se ha obtenido del censo y padrón municipal de habitantes a través del INE y del Centro Regional de Estadística de la CARM13,14.

Se identificó a un total de 489 pacientes. Los criterios de inclusión fueron: niños diagnosticados de 1998 a 2009, agrupados según la clasificación internacional de enfermedades oncológicas (ICD-O-3)15 y la clasificación internacional del cáncer infantil16, con domicilio transplacentario y/o primera infancia y/o en el momento del diagnóstico en la CARM. Los criterios de exclusión en este estudio fueron: pacientes de fuera de la CARM que acudieron para completar diagnóstico, iniciar y/o continuar terapia con domicilio temporal o permanente en la CARM (46 casos de cáncer); casos de fuera de la CARM con los domicilios del estudio en otras regiones de España que acudieron para una segunda opinión, diagnóstico y/o tratamiento (17 casos). Fueron excluidos adicionalmente 45 casos no clasificables en la ICCC-3 (5 neurofibromatosis, 31 histiocitosis, 9 tumores óseos benignos por histopatología). Fue excluido 1 caso con engrosamiento de tallo hipofisario que todavía no ha tenido un diagnóstico cierto. Finalmente se incluyó a 380 pacientes en el estudio. De estos, la información fue obtenida en 142 casos incidentes a través de la HCMAP; esta información se verificó y se amplió mediante llamadas telefónicas en 326 casos. Fue imposible contactar con 54 casos durante el periodo de estudio (31 de ellos diagnosticados entre 1999-2001). El contraste mediante la revisión de las historias clínicas y la base de datos poblacionales permitió obtener el domicilio en el momento del diagnóstico en los 380 casos.

Se creó una base de datos incorporando la información recopilada, a partir de la cual se obtuvo la tasa cruda (TC) y ls tazón de incidencia estandarizada (RIE), con sus intervalos de confianza del 95% para cada uno de los años y zonas de salud17. Estos indicadores se calcularon tanto para todos los casos como para las principales variedades histológicas.

El 100% de las familias contactadas participaron en el estudio. El grado de satisfacción e interés en las familias fue elevado. Se obtuvieron y verificaron las direcciones en el momento de diagnóstico en los 380 casos. Los domicilios transplacentario y posnatal fueron verificados en 326 casos. De estos, 98 casos (30%) tenían un domicilio previo al diagnóstico distinto de la dirección de embarazo. En las tablas 1 y 2 aparecen los tipos tumorales por periodos, y la TC y la RIE por años de diagnóstico, respectivamente. Los tipos de cáncer más frecuentes fueron las leucemias (28,4%), los tumores del sistema nervioso central (23,9%), los sarcomas de partes blandas (10,0%) y los linfomas (8,4%). La distribución por tramos de edad fue del 15,0% en menores de 1 año; el 37,4% entre 1-4 años; el 27,6% entre 5-9 años, y el 20,0% entre 10-14 años. La tasa cruda de incidencia para todos los tumores, leucemias y tumores del sistema nervioso central (TSNC) fue de 14,3 (14,7 en niños y 13,9 en niñas), 4,1 y 3,4 casos por 100.000 niños menores de 15 años, respectivamente. En los 380 casos 187 eran niños y 193 niñas. Se produjeron 64 defunciones, con una tasa de supervivencia global a los 5 años en los periodos 1998-2001 y 2002-2005 del 79,2 y el 80,4%, respectivamente.

La RIE para cada uno de los años en estudio no presentaba exceso significativo de casos. La figura 1 muestra dos mapas de incidencia en el CP global, con una RIE más elevada en el noroeste de la CARM.

Figura 1.

RIE por áreas de salud y zonas básicas de salud en la Región de Murcia.

La Figura 1A presenta la RIE para cada una de las seis Áreas de Salud en las que se divide la Región de Murcia. Cada uno de los puntos que se visualizan en esta figura se corresponde con la localización exacta de cada caso. La Figura 1B es un mapa de cuartiles de la distribución espacial de las RIE en las 85 zonas de salud en la Región de Murcia. La localización de cada caso es el domicilio en el momento de diagnóstico. La división en áreas y zonas de salud se corresponde con la del año 2005. RIE = razón de incidencia estandarizada.

(0,1MB).

Este es el primer estudio español que contempla la georreferenciación en el CP. La incidencia global y por tipos tumorales en la CARM está dentro de los valores de referencia para las regiones europeas, que oscilan de entre 130 por 106 en las Islas Británicas y 160 por 106 en menores de 15 años en las regiones escandinavas18. No se observa un incremento en la tendencia de la incidencia del CP, a diferencia de estudios previos18,19. La información depurada y contrastada es clave en los estudios de distribución espacio-temporal del CP. Especialmente importante en los estudios de incidencia es considerar a los niños inmigrantes con residencia temporal o permanente, que acuden para completar diagnóstico y/o iniciar tratamiento, porque pueden incrementar la incidencia en las regiones.

La supervivencia global a los 5 años fue similar a la obtenida en España (el 77% en el periodo 2000-2003) y en Europa occidental (el 81% entre 1995-2003)18,19.

Este trabajo preliminar forma parte del proyecto en marcha MACAPEMUR, cuya información recopilada permitirá en trabajos posteriores formular y contrastar hipótesis que establezcan relaciones entre la incidencia de la enfermedad según los tipos tumorales y los factores de riesgo asociados al espacio (contaminación atmosférica, campos electromagnéticos, pobreza, actividad industrial, etc.). También será posible la elaboración de mapas de incidencia urbanos que permitan la identificación de patrones geográficos en áreas pequeñas que no sean apreciables mediante la simple tabulación de la información. Estos patrones pueden sugerir estudios posteriores más específicos que permitan identificar aquellos factores que inciden en el riesgo de presentar algunos de los tipos de esta enfermedad. Por último, la riqueza y el nivel de detalle de la base de datos, con información temporal y espacial de cada uno de los casos a través de una cuidadosa HCMAP, ayudarán tanto a la identificación de conglomerados espacio-temporales como a la generación de un sistema de vigilancia medioambiental que permita atribuir el peso y la importancia de los factores etiológicos implicados. El desarrollo de la HCMAP en los casos incidentes garantiza la continuidad del proyecto y permite obtener una serie de datos de forma armónica y ordenada.

Para los futuros análisis estadísticos, comentaremos las principales limitaciones de este trabajo. En primer lugar, el reducido número de casos derivado de la baja prevalencia del CP. En segundo lugar, la posibilidad de que algunos casos no hayan sido registrados o mal clasificados. Y, finalmente, el efecto frontera especialmente importante en las áreas limítrofes, que se refiere a la pérdida de pacientes porque se han tratado o seguido en otras comunidades autónomas20. La exhaustividad en la búsqueda y estrictos criterios de inclusión-exclusión aumenta la consistencia de los datos. Respecto al efecto frontera, el carácter uniprovincial y de referencia de las unidades de tratamiento hace muy poco probable que los pacientes no sean captados en alguno de los sistemas de registro regional utilizados en el estudio. Para disminuir el efecto frontera, se han revisado los registros de base hospitalaria de las comunidades autónomas limítrofes (Castilla-La Mancha y Comunidad Valenciana) y no han aportado nuevos casos al sistema.

Hasta la actualidad, el 1% de los conglomerados demostrados estadísticamente pueden atribuirse a algún factor implicado21. La HCMAP es una herramienta innovadora de action-research debido a22,23: a) ayuda a responder y compartir las dudas, temores e interrogantes de los padres, familiares y sociedad civil, frente a profesionales con experiencia en salud medioambiental pediátrica, respecto a las causas de la enfermedad, evitando el alarmismo social innecesario y el tranquilismo institucional injustificado; b) genera interlocutores válidos e instruye sobre las acciones de mejora de la calidad ambiental y de vida (y probablemente cantidad) del superviviente de CP, su familia y la comunidad en la que vive, y c) permite un acercamiento con datos de calidad para generar hipótesis validadas que soporten el desarrollo posterior de estudios más complejos24-26.

Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias de la Región de Murcia (FFIS) FFIS/EMER09/15; Fundación Científica de la AECC (MACAPE-2004); proyecto ECO2009-10534/ECON del Ministerio de Ciencia y Tecnología de España; proyecto 11897/PHCS/09 de la Fundación Séneca-Agencia de Ciencia y Tecnología de la Región de Murcia, y Mount Sinai International Exchange Program for Minority Students (MD001452), National Center on Minority Health and Health Disparities, US National Institutes of Health.

Los autores declaran y confirman no tener ningún conflicto de intereses.