El maltrato infantil es un tema complejo y de difícil estudio. Los niños pequeños son las principales víctimas, pudiendo darse casos incluso en la adolescencia tardía1. Las estimaciones sobre su prevalencia son muy variables y dependen del país y del método de investigación utilizado, que se ve influenciado por las definiciones de maltrato infantil empleadas, por el tipo de maltrato estudiado y por la cobertura y la calidad tanto de las estadísticas oficiales como de las encuestas basadas en los informes de las propias víctimas, los padres o los cuidadores2. Por todo ello, los datos acerca de la frecuencia, el tipo y la forma de maltrato son difícilmente extrapolables entre diferentes comunidades.

En Cataluña, con una población de unos 7 millones de habitantes, el maltrato infantil ha ganado un lamentable protagonismo en los últimos años. Aunque las estadísticas disponibles son escasas en número y fiabilidad, hay un dato objetivo: el número de niños tutelados por la Dirección General de Atención a la Infancia y Adolescencia (DGAIA) ha pasado de 6.130 en el año 2004 a 7.450 a finales del 2008, un incremento del 21,5%3. Este hecho puede deberse tanto a un aumento en la sensibilidad de la sociedad ante determinados casos de maltrato, que ha conducido a un aumento de las denuncias y la detección precoz de los mismos, como a un incremento en los casos más graves, detectados en circunstancias que precisan de atención médica. El conocimiento de la evolución del número de casos que han precisado ingreso hospitalario, así como de sus características, es esencial para valorar este último punto. Sin embargo, y pese a la relevancia del problema, no hay trabajos publicados en nuestro medio sobre este tema. Este estudio es una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los niños ingresados con diagnóstico al alta de maltrato en un hospital universitario de tercer nivel y valorados por la DGAIA. El objetivo es valorar la evolución de la incidencia de ingresos por maltrato entre 1995 y 2009, y determinar las principales características clínico-epidemiológicas de los casos diagnosticados.

Se incluyó a todos los pacientes menores de 18 años ingresados en el centro de estudio entre 1995 y 2009 y con diagnóstico de alta de maltrato (CIE-9 códigos 995.50 a 995.59 y 301.51).

La tasa de incidencia anual se calculó dividiendo el número de ingresos codificados como maltrato entre el total de ingresos agudos por cada año.

Se diferenció entre 4 tipos de maltrato: maltrato físico, abuso sexual, negligencia y maltrato emocional y psíquico.

Se define el maltrato físico de un niño como los actos infligidos por un cuidador que causan un daño físico real o tienen el potencial de provocarlo; abuso sexual como los actos en que una persona usa a un niño para su gratificación sexual; negligencia como la situación producida cuando uno de los padres o cuidadores no toma medidas para promover el desarrollo del niño (estando en condiciones de hacerlo) en una o varias de las siguientes áreas: la salud, la educación, el desarrollo emocional, la nutrición, el amparo y las condiciones de vida seguras, y maltrato emocional y psíquico como la situación producida cuando un cuidador no brinda las condiciones apropiadas y propicias e incluye actos que tienen efectos adversos sobre la salud emocional y el desarrollo del niño2.

Se obtuvieron datos demográficos, incluyendo sexo y edad (neonatos de 0 a 1 mes, lactantes de 1 a 23 meses, preescolares de 2 a 5 años, escolares de 6 a 12 años y adolescentes de 13 a 18 años) e información específica sobre el maltrato, incluyendo motivo de consulta, lesiones diagnosticadas, relación de la víctima con el agresor y destino del paciente al alta hospitalaria.

Todos los casos fueron evaluados por la unidad funcional de abuso al menor de nuestro centro (equipo multidisciplinar, formado por trabajadores sociales, pediatras y psicólogos) y por la DGAIA, que fue la que determinó las medidas de protección y tutela de los menores.

Los datos se analizaron con el programa SPSS versión 19; los valores de p<0,05 se consideraron significativos.

Se incluyó a 97 pacientes. La incidencia mediana de ingresos por maltrato fue de 0,5 (p25-75: 0,4-0,7) casos por 1.000 niños y año. Hubo 57 (58,8%) maltratos físicos, 19 (19,6%) abusos sexuales, 17 (17,5%) negligencias y 4 (4,1%) maltratos emocionales y psíquicos (fig. 1).

Figura 1.

Incidencia de ingresos por maltrato de 1995 a 2009, datos globales y por tipo de maltrato (las ordenadas representan la tasa de incidencia de maltrato por 100.000 niños ingresados y año, y las abscisas el año analizado).

(0,52MB).

Cincuenta y un (53,6%) pacientes eran de sexo femenino. La edad mediana fue de 3,3 años (p25-75: 7,6 meses-10,0 años); 2 (2,1%) neonatos, 38 (39,2%) lactantes, 21 (21,6%) preescolares, 18 (18,6%) escolares y 18 (18,6%) adolescentes.

Los varones fueron más jóvenes que las mujeres (edad mediana: 1,4 vs. 4,5 años; p=0,004). El maltrato físico fue más frecuente en los varones (78,3% vs. 41,2% en mujeres; p<0,001), el abuso sexual en las mujeres (35,3% vs. 2,2% en varones; p<0,001) y no se hallaron diferencias por sexo en los otros 2 tipos de maltrato.

Cincuenta y cinco (56,7%) pacientes fueron traídos a urgencias por sospecha de maltrato; el resto tenía un motivo de consulta no relacionado con maltrato y el parte médico se basó en hallazgos físicos en la exploración o en la historia clínica posterior. Dieciséis (16,5%) pacientes fueron evaluados inicialmente en otros centros y remitidos a nuestro hospital para confirmación de maltrato y/o tratamiento de las lesiones derivadas. En la tabla 1 se detallan los motivos de consultas y las lesiones físicas detectadas.

En 91 (93.8%) casos el agresor fue un miembro de la familia; la tabla 2 muestra la relación de los posibles agresores con sus víctimas.

Veintinueve (29,9%) pacientes fueron dados de alta al propio domicilio, 8 (8,2%) a casa de un familiar y 60 (61,9%) a centros de acogida.

La incidencia anual de maltratos ingresados se mantiene sin cambios importantes durante los 15 años analizados, pese al aumento del número de niños en situación de riesgo tutelados por la Administración. Al igual que Gonzalez-Izquierdo et al.4 en su estudio realizado en Inglaterra, comparado con estudios basados en códigos de alta hospitalaria de EE. UU., la incidencia de ingresos por maltrato es baja. Bullock et al.5, en un estudio realizado en EE. UU. encuentra una incidencia alrededor de 1,85 casos por 1.000 niños ingresados, más del doble de la detectada en este trabajo pese a tener solo en cuenta maltratos físicos. Parte de la diferencia podría deberse a diferencias socioculturales entre los países, siendo los niveles de violencia más bajos en nuestra sociedad2. Sin embargo, podrían contribuir otros factores, como un menor reconocimiento de los casos de maltrato o un umbral más alto para la codificación de maltrato en el alta hospitalaria en nuestro medio.

El tipo de maltrato que generó más ingresos fue el físico, debido principalmente a las lesiones secundarias. Se observa un discreto aumento en los últimos años, que se ve compensado por una disminución del de abusos sexuales, lo que explica que la incidencia global de ingresos por maltrato se mantenga bastante estable. Por tanto, aumentan los casos que precisan de atención médica y disminuyen los que pueden manejarse de forma ambulatoria. Este hecho se debe posiblemente a los cambios en los circuitos administrativos para su evaluación y seguimiento. En los últimos años han mejorado algunos aspectos del sistema de protección del menor en nuestro país, no siendo indispensable la retención hospitalaria inicial6. Asimismo, las prestaciones de nuestro centro han cambiado, no siendo necesario el ingreso para el estudio de posibles abusos sexuales.

Al analizar las características epidemiológicas, se constata la mayor prevalencia de menores de 2 años (41,3%), aunque en menor proporción que en otros estudios5,7, confirmándose la mayor vulnerabilidad de este colectivo2. La mayor proporción de pacientes de mayor edad estaría relacionada con los casos de abusos sexuales en mujeres adolescentes ingresadas durante los primeros años del estudio; esta causa también explicaría que los casos analizados afectarán más al sexo femenino cuando en otras series acostumbran a predominar los varones o a no hallarse diferencias entre sexos5,8,9.

En cuanto a los motivos de consulta, destaca que prácticamente la mitad fueron inespecíficos. Como era previsible5, las lesiones cutáneas, seguidas de las fracturas, fueron las lesiones más prevalentes. Las lesiones intracraneales, principalmente los hematomas subdurales, fueron el tercer tipo, debiendo ser su hallazgo en niños pequeños previamente sanos, signo altamente sospechoso de traumatismo craneal no accidental10. Las lesiones ano-genitales se observaron únicamente en el 12,8% de los casos, mientras los diagnósticos de abuso sexual representaron el 20,2%. Es importante recordar que el abuso sexual generalmente no comporta secuelas ni señales físicas que permitan testimoniar su existencia3,11, por lo que la clave del diagnóstico es lo que los menores explican. El resto de los hallazgos físicos fueron menos prevalentes y hubo un 31,9% de pacientes sin lesiones físicas, la mayoría correspondientes a negligencia por desamparo y a maltrato emocional y psíquico.

Este estudio confirma la teoría de que aunque un niño pueda ser abusado o maltratado fuera de un ambiente familiar como un hecho puntual y aislado, la mayoría de maltratos son intrafamiliares3,9.

Este estudio ha sido realizado en un hospital de tercer nivel. El ser un centro de referencia explica que varios pacientes fueran remitidos y se incluyeran los casos más graves detectados en nuestra Región Sanitaria. Asimismo, al recogerse solo datos de los niños que requirieron ingreso, se subestima la incidencia de maltrato, ya que muchos casos sin lesiones físicas importantes no requieren atención médica o son evaluados de forma ambulatoria. Sin embargo, creemos que describen con bastante precisión a la población que atendemos los profesionales de la salud y permite detectar cambios en la evolución y tipos de maltratos que se dan en nuestra sociedad.

Para concluir, debemos recordar que los profesionales de la salud cumplimos una función clave al identificar, tratar y remitir a los servicios apropiados los casos de maltrato, siendo indispensable ampliar nuestros conocimientos acerca de este problema y aumentar la concienciación acerca del mismo, ambos elementos esenciales para su prevención eficaz.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.