La patología infecciosa es el principal motivo de demanda asistencial en Pediatría. En los Servicios de Urgencias Pediátricos (SUP) representa el motivo de atención en 2 de cada 3 niños que consultan y es también, a su vez, una causa frecuente de observación o ingreso hospitalario, siendo los antibióticos uno de los grupos farmacológicos más prescritos en estos pacientes1. La relación entre el uso de antimicrobianos y la emergencia de resistencias bacterianas está claramente establecida, y se ha convertido en un problema mayor de salud pública2. En España se han realizado numerosos estudios observacionales acerca de la prescripción de antimicrobianos en el marco de la Atención Primaria3–6; a partir del análisis de sus resultados se han elaborado diversas guías y documentos para impulsar un uso más racional de los mismos7. Sin embargo, los estudios que evalúan la prescripción antibiótica en el medio hospitalario, ya sea en Urgencias como en hospitalización, son por ahora escasos en nuestro país1,8,9.

Los objetivos del estudio son: 1) conocer las patologías infecciosas atendidas en los SUP que son motivo de ingreso hospitalario con tratamiento antibiótico; 2) describir los métodos microbiológicos empleados en el SUP en la evaluación de estos pacientes, y 3) analizar las características del tratamiento antibiótico indicado así como la variabilidad en la práctica clínica entre los diferentes SUP en relación con los antibióticos prescritos.

En los días elegidos para el estudio consultaron en Urgencias un total de 30.632 pacientes; ingresaron 1.446 (4,7%), 395 (27,3%) de ellos con tratamiento antibiótico. Ambos porcentajes fueron similares durante todo el periodo de estudio.

La mediana de edad de los 395 pacientes incluidos en el estudio fue de 2,2 años (p25-75: 8,3 meses-5,5 años), y 199 (50,4%) eran de sexo masculino. Seis (1,5%) niños referían alergia a antibióticos, todos ellos en relación a amoxicilina-ácido clavulánico. Habían recibido antibiótico previo al ingreso 95 (24,1%) pacientes: 25 (26,3%) de ellos derivados desde otros centros hospitalarios donde se había iniciado antibioticoterapia intravenosa y 70 (73,7%) con tratamiento antibiótico por vía oral, ya sea por la misma patología que motivaba el ingreso o por otra. Amoxicilina-ácido clavulánico (41,8%) y amoxicilina (29,8%) fueron los antibióticos mayoritariamente prescritos.

A 320 (81%) niños se les realizó algún examen microbiológico en Urgencias. El hemocultivo (HC) (276 casos; 69,9%) y el urocultivo (122 casos; 30,9%) fueron las pruebas microbiológicas más solicitadas (fig. 1).

Figura 1.

Estudios microbiológicos realizados en Urgencias.

PCR: reacción en cadena de la polimerasa; TDR: test de detección rápida.

(0,07MB).

Los principales diagnósticos que motivaron la indicación de antibioticoterapia al ingreso fueron neumonía (con y sin derrame pleural asociado) (116 casos; 29,4%), infección de orina (61 casos; 15,4%) y síndrome febril sin foco (48 casos; 12,1%), representando estos 3 diagnósticos el 56,9% de todos los casos recogidos (fig. 2). La neumonía fue el principal diagnóstico al ingreso en 17 de los 22 hospitales participantes en el estudio.

Figura 2.

Diagnóstico clínico en Urgencias que motivó el ingreso hospitalario con tratamiento antibiótico (n=395).

(0,08MB).

Se pautaron 25 antibióticos distintos. Recibieron un único antimicrobiano 319 niños (80,8%), habiendo un total de 471 prescripciones. Los antibióticos más prescritos fueron cefotaxima (131 casos; 27,8%) y amoxicilina-ácido clavulánico (110; 23,4%) (tabla 1). Las prescripciones según los distintos grupos antibióticos fueron las siguientes: penicilinas (194; 41,9%), cefalosporinas (179; 38,1%), aminoglucósidos (50; 10,6%), macrólidos (15; 3,2%), carbapenems (12; 2,5%), glucopéptidos (8; 1,7%), tetraciclinas (8; 1,7%), metronidazol (3; 0,6%), quinolonas (1; 0,2%) y trimetoprima-sulfametoxazol (1; 0,2%). Respecto al uso de las penicilinas, hubo 112 (57,7%) prescripciones de penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas, 60 (30,9%) de penicilinas de amplio espectro, 17 (8,8%) de penicilinas antiestafilocócicas, y 5 (2,6%) de penicilinas de espectro reducido. En relación con el uso de las cefalosporinas, hubo 160 (89,4%) prescripciones de tercera generación y 19 (10,6%) de segunda.

En 365 (92,4%) casos se pautó el tratamiento de forma exclusiva por vía parenteral, 26 pacientes (6,6%) recibieron el antibiótico por vía oral y 4 (1%) recibieron tratamiento combinado al ingreso. Los principales diagnósticos de los 26 (6,6%) niños que recibieron el antibiótico de forma exclusiva por vía oral fueron neumonía (10 casos; 38,7%), otitis media aguda (5 casos; 19,2%) y tos pertusoide (4 casos; 15,4%). En el primer caso se trataba de niños con neumonía atípica que ingresaron por hipoxemia, mientras que en los pacientes con otitis media aguda y tos pertusoide se indicó el ingreso hospitalario por tratarse de lactantes de corta edad.

Respecto a los pacientes con diagnóstico de neumonía, se observó un total de 18 pautas antibióticas distintas; 87 (75%) recibieron monoterapia con cefotaxima (33 casos), ampicilina (30 casos), o amoxicilina-ácido clavulánico (24 casos) (tabla 2). A 41 (67,2%) de los 61 pacientes con infección de orina se les prescribió tratamiento con gentamicina (21 casos), cefotaxima (12 casos) o amoxicilina-ácido clavulánico (8 casos), encontrándose un total de 11 pautas antibióticas distintas. Respecto a los 48 pacientes con síndrome febril sin foco, a 30 (62,5%) se les prescribió tratamiento con: cefotaxima (16 casos), ceftriaxona (7 casos) o meropenem (7 casos), encontrándose 13 pautas antibióticas diferentes.

En el presente estudio se prescribió antibiótico aproximadamente a uno de cada 4 pacientes que precisó ingreso hospitalario. Este porcentaje es algo inferior a los reflejados en otros trabajos realizados en distintos países europeos, donde la prescripción antibiótica en pacientes pediátricos hospitalizados osciló entre el 35 y el 49%11–14. Varios factores pueden haber influido en este resultado. Por un lado, la mayoría de estos estudios analizaron la prescripción antibiótica en pacientes hospitalizados sin tener en cuenta el momento de su indicación, incluyendo así las nuevas indicaciones de antibiótico o las modificaciones del mismo durante el ingreso hospitalario, aspectos no reflejados en nuestro estudio. Por otro lado, y también a diferencia de la mayoría de los estudios citados, en el presente estudio no se incluyeron los pacientes ingresados en UCI, unidades con altas tasas de antibioterapia13–15.

Alrededor del 70% de los pacientes que estaban recibiendo tratamiento antibiótico oral a su llegada a Urgencias estaban tomando amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico. Este predominio de las penicilinas de amplio espectro y las penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas es similar al descrito en estudios realizados en el ámbito ambulatorio, tanto en nuestro país4,5 como en otros países industrializados, si bien tanto los porcentajes globales como la distribución de los distintos subgrupos varía según los países16,17.

La neumonía fue la patología que más frecuentemente requirió ingreso con antibiótico, siendo responsable de un tercio de los casos, seguida de la infección del tracto urinario. Las infecciones del tracto respiratorio también representaron uno de los principales motivos de indicación de antibioterapia en los pacientes hospitalizados en las otras series pediátricas reportadas11,13,14,18. Sin embargo, llama la atención que en estos estudios, la sospecha de infección sistémica/bacteriemia tuvo un papel relevante en la indicación de antibioterapia, a diferencia de nuestro trabajo donde la sospecha de bacteriemia solo representó el 5,3% de los casos. El hecho de asumir como correcto tanto el diagnóstico realizado por el médico que había atendido al niño, como el código diagnóstico elegido para reflejarlo en el informe de Urgencias, sin analizar si el paciente cumplía exactamente la definición detallada para cada uno de los códigos10, puede haber influido parcialmente en este resultado, ya que pacientes con sospecha clínica o analítica de bacteriemia se han podido diagnosticar como síndrome febril sin foco. Además, las diferencias en las poblaciones de estudio citadas previamente, en especial la no inclusión de los pacientes ingresados en la UCI, dificultan la comparación con estos estudios.

Se realizó algún examen microbiológico en Urgencias a un amplio número de pacientes. Aunque los métodos tradicionales, en especial el HC, fueron los mayoritariamente utilizados, destaca la indicación de técnicas de incorporación más reciente, como los tests de diagnóstico rápido para virus o las técnicas de biología molecular (PCR para virus o bacterias) en el 32% de los pacientes. Cabe señalar que no reportamos la disposición individual de estas técnicas en cada uno de los hospitales participantes, por lo que estos resultados podrían no ser atribuibles a todos los centros. Según nuestro conocimiento no existen estudios que, de forma similar al nuestro, analicen de forma global la utilización de los distintos exámenes microbiológicos en Urgencias, pero sí son notables las publicaciones acerca de la validez y utilidad de estas nuevas técnicas en la práctica clínica, especialmente en el manejo del lactante febril18–20.

Si bien se pautaron un total de 25 antibióticos distintos, la mayoría de prescripciones correspondieron a un número reducido de antimicrobianos pertenecientes al grupo de las penicilinas y las cefalosporinas. Estos 2 subgrupos de antibióticos betalactámicos fueron también los predominantes en 2 estudios multicéntricos europeos entre los que no figura nuestro país21,22. Cabe señalar que en el estudio de Vander Stichele et al. se encontró una gran variabilidad tanto en el porcentaje global de prescripción como en los distintos subgrupos de antibióticos empleados entre los 15 países participantes.

Al analizar los antibióticos prescritos en las 3 patologías responsables de casi un 60% de los ingresos hospitalarios con antibioterapia en nuestra muestra (neumonía, infección del tracto urinario y fiebre sin foco) destaca el elevado número de pautas antibióticas distintas encontrado. Diversos factores pueden haber influido en estos resultados, ya sean inherentes al paciente (edad, patología de base, antibiótico previo, etc.) como a la idiosincrasia de los centros participantes (nivel hospitalario, epidemiología y resistencias antimicrobianas locales, pautas de actuación propias, médico prescriptor, etc.)22–24. Si bien estos aspectos, no analizados específicamente en este estudio, podrían justificar parcialmente la variabilidad encontrada, esta debe ser motivo de alerta y objeto de mejora. Creemos que ante una patología tan prevalente, la unificación de criterios y por extensión la disminución de la variabilidad en la práctica clínica debería ser un objetivo prioritario en su manejo. En este sentido, y a raíz de los resultados obtenidos en el estudio, el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEUP ha elaborado conjuntamente con la Sociedad Española de Infectología Pediátrica un documento acerca del «tratamiento antimicrobiano empírico de las infecciones en la infancia» disponible en la página web de ambas sociedades desde julio de 2011 (http://www.seup.org/pdf_public/pub/tto_antimicrobiano.pdf).

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Por un lado, si bien han participado un amplio número de hospitales, no todas las comunidades autónomas están representadas o lo están en igual medida, por lo que los resultados obtenidos podrían no ser extrapolables a todo el territorio español. Por otro lado, tal y como ya se ha comentado previamente, no se analizaron diversos factores que podrían influir en los resultados obtenidos, como por ejemplo, enfermedades de base del paciente, categorización de la prescripción antibiótica (profilaxis, indicación empírica o por confirmación microbiológica), o características del hospital y del médico prescriptor. El análisis de dichos factores resulta necesario en un estudio futuro para reconocer áreas concretas de mejora y establecer así pautas de actuación específicas. También cabe señalar que se asumió tanto la certeza del diagnóstico como la indicación del tratamiento antibiótico. Si bien estos aspectos no formaban parte de los objetivos del estudio, creemos que tanto por la alta prevalencia de prescripción antibiótica, como por la variabilidad de pautas antibióticas encontradas, es prioritaria la realización de nuevos estudios en este sentido.

En conclusión, se prescribió tratamiento antibiótico a uno de cada 4 pacientes que precisó ingreso hospitalario, siendo la etiología más frecuente la neumonía. Si bien el HC fue el examen microbiológico más solicitado, fue notable la utilización de las distintas técnicas de diagnóstico rápido que se han ido incorporando en los últimos años. Aunque la mayoría de prescripciones correspondieron a un número reducido de antibióticos, se encontró una gran variabilidad de pautas para las principales entidades causantes de ingreso hospitalario con antibioterapia entre los distintos centros participantes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.