Revista de Calidad Asistencial

Revista de Calidad Asistencial

Volume 25, Issue 4, July–August 2010, Pages 232-236
Revista de Calidad Asistencial

ARTÍCULO ESPECIAL
Uso de diferentes sistemas de notificación de eventos adversos: ¿mucho ruido y pocas nueces?Use of different patient safety reporting systems: much ado about nothing?

https://doi.org/10.1016/j.cali.2010.02.001Get rights and content

Resumen

Objetivo

Debido a la infranotificación de los eventos adversos es necesario usar e incrementar diferentes sistemas de notificación. El objetivo fue analizar los eventos adversos ocurridos en el hospital a través de diferentes sistemas de notificación.

Material y métodos

Hospital Monte Naranco, hospital con 200 camas (principalmente pacientes geriátricos, edad media: más de 80 años, estancia media: 8,6 días en los pacientes geriátricos). Diseño: estudio retrospectivo y prospectivo de eventos adversos registrados por: a) sistema de notificación voluntaria y confidencial del servicio inglés de salud (formulario IR2); b) notificación interna obligatoria (caídas de pacientes y accidentes laborales); c) notificación interna y estudios observacionales (cuidados de enfermería); d) estudio EPINE de prevalencia y registros del laboratorio de microbiología para el control de la infección nosocomial; e) indicadores del Agency for Healthcare Research and Quality mediante los códigos diagnósticos ICD-9-CM; f) WalkRounds y Briefings; g) estudio nacional sobre los eventos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS); h) servicio de atención al usuario; i) estudio multicéntrico por observación de prevención de errores de medicación; j) estudio de exitus por el S. de documentación y comisión de historias clínicas; k) la herramienta Global Trigger Tool del Institute for Healthcare Improvement. Sistemática: liderazgo, entrenamiento en seguridad de pacientes, notificación y análisis de eventos adversos, diseminación de la cultura de seguridad de pacientes, gestor de riesgos clínicos trabajando a tiempo completo. Marco de la certificación ISO. Estudio prospectivo y retrospectivo de eventos adversos registrados. Se usó un modelo teórico para conocer el escenario real de nuestro hospital y el número de eventos adversos.

Resultados

La prevalencia de eventos adversos fue el 7% (ENEAS, en el año 2005). Hubo una media de 43,7 Eventos adversos/1.000 pacientes día, 50 Eventos adversos/100 admisiones, y 43,3% de admisiones con un suceso adverso (Global Trigger Tool, en el año 2007). La prevalencia de la infección nosocomial fue 4,2% (EPINE, 2007) y la prevalencia de errores de medicación del 19,2% (Estudio Multicéntrico por Observación de Prevención de Errores de Medicación, 2007). Incrementamos la notificación y el registro de eventos adversos de unos 300 (2004) a 2.269 (2006) (incremento del 756,3%) y los sistemas de notificación de 4–10. Con el modelo teórico de los datos por notificación voluntaria (n=300) en el 2006 tendríamos: Número de eventos adversos y sucesos potenciales por paciente día- número teórico (0,1–67), por 1.000 pacientes día (0,2–188,3), número de eventos adversos (290–2.900), número de eventos potenciales (10–290.000), errores de medicación (150–2.500).

Conclusiones

Se han incrementado el número de eventos adversos con la inclusión de varios sistemas de notificación y una persona a tiempo completo con un cuadro más claro de los tipos de eventos adversos y sistemas de notificación, a la vez que una mejor aproximación a la monitorización, revisión y mejora de los procesos.

La naturaleza de las fuentes de datos no permiten conocer el orden y números reales de los eventos adversos. Es necesario priorizar y escalar los diferentes sistemas de notificación en el tiempo teniendo en cuenta el coste efectividad de los mismos. Los sistemas de notificación son el primer paso para el análisis y es necesaria la implantación de mejoras para ayudar a mitigarlos.

Abstract

Objective

Voluntary reporting of patient safety incidents may under-report incidents as well as the scale and severity of them. The aim of this report was to analyse of the adverse events in our hospital by means of different reporting systems.

Material and Methods

Setting: Monte Naranco Hospital (Oviedo, Spain) is an associated University Hospital with 200- beds (mainly geriatric patients, mean age: over 80 years, lengths of stay rate: 8.6 days in these geriatric patients). Design: Prospective and retrospective study of adverse events recorded by: a) A voluntary and confidential notification (IR2 report form, National Health Service), b) Compulsory internal notification (patient falls and injuries in health care workers), c) Internal notification and observational studies (nursery care), d) Hospital- acquired infections (Spanish study of nosocomial infection–EPINE) and Microbiology Laboratory records, e) The Agency for Healthcare Research and Quality indicators through ICD-9-CM diagnoses codes, f) Walk Rounds and Briefings, g) Spanish study of AE prevalence (ENEAS), h) Complaint Patient Unit, i) Spanish observational study of medication errors, j) Study of deaths by Commission of clinical records and k) Global Trigger Tool of the International for Healthcare Improvement. Interventions: Leadership, training in patient safety, incident report and analysis, spread of the patient safety culture, introduction and analysis of the different reporting systems with a clinical risk manager working a full time and ISO certification. We used a theoretical model to know the real scenario of our hospital and the number of adverse events.

Results

The total prevalence of adverse events was 7% (ENEAS- in the year 2005). There was a mean of 43.7 adverse events/1,000 patient days, 50 adverse events/100 admissions, and 43.3 percent of admissions with an adverse events (Global Trigger Tool- in 2007), the prevalence of nosocomial infection was 4.2% (EPINE- 2007) and the prevalence of medication errors of 19.2% (Spanish observational study of medication errors- in the year 2007). We increased the notification and record of adverse events from around 300 in 2004 to 2269 in 2006 (an increase of 756.3%) and the reporting systems from 4 to 10. The theoretical model with the data of voluntary notification (n=300) in 2006 was as follow: No. of adverse events and near misses per patient/day recorded- theoretical number (0.1–67), No. of adverse events and near misses per 1000 patients/day (0.2–188.3), No. of adverse events (290–2900), No. of near misses (10–290000), medication errors (150–2500).

Conclusions

We have increased the adverse events reporting due the inclusion of the reporting systems and a clinical risk manager working a full time, with a clearer picture of the types of adverse events with an integration of different data and reporting systems, and a better approach to improvement, monitoring and review of the processes. The nature of the sources in the reporting systems does not permit to know the ranking and real figures of the adverse events, and it is necessary to established priorities and to stagger the different reporting systems in the time and in function of the cost effectiveness measures. The reporting systems are the first step to analysis and is necessary to improve and mitigate the adverse events.

Section snippets

Introducción

En el sector sanitario, el riesgo es algo inherente a la mayoría de las actividades clínicas. El concepto de riesgo asistencial es impreciso e incluye situación no deseable o factor que contribuye a que se produzca, relacionado con la atención sanitaria recibida, y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes, y comprende condiciones como eventos adversos, errores, casi errores, accidentes, incidentes, eventos adversos de medicamentos, negligencias y litigios1. Los distintos

Material y métodos

Ámbito: El Hospital Monte Naranco es un hospital con 200 camas (principalmente pacientes geriátricos, edad media: más de 80 años, estancia media: 8,6 días en los pacientes geriátricos). Los grupos implicados fueron profesionales sanitarios y pacientes. Las fuentes y sistemas de notificación utilizados fueron: a) Sistema de notificación voluntaria y confidencial del National Health Service (NHS) inglés (formulario IR2); b) notificación interna obligatoria (caídas de pacientes y accidentes

Resultados

La prevalencia de eventos adversos (EA) en nuestro hospital mediante el estudio Estudio Nacional de Efectos Adversos realizado en Asturias en el año 2005 fue del 7%. Mediante el Global Trigger Tool y para el año 2007 se obtuvo una media de 43,7 EA/1.000 pacientes día (fig. 1), 50 EA/100 admisiones, y 43,3% de admisiones con un EA. Mediante el EPINE, en el año 2007 la prevalencia de la infección nosocomial fue del 4,2% y la prevalencia de errores de medicación mediante el EMOPEM del 19,2%. El

Discusión

Elegir el método más apropiado para el estudio de EA es una cuestión importante. Diferentes trabajos han analizado este punto y sus conclusiones se pueden resumir en que la elección del método hay que hacerla en función de los objetivos del estudio y de los recursos disponibles. Básicamente podemos clasificar los sistemas de notificación en obligatorios y voluntarios, externos o internos, y las características ideales de los mismos es que sean: no punitivos, confidenciales, independientes,

Bibliografía (16)

  • A. Frankel et al.

    Patient Safety Leadership WalkRounds

    Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety

    (2003)
  • J.M. Aranaz Andrés et al.

    Sistema de notificación y registro de sucesos adversos

  • L.T. Kohn et al.

    Publicado en 1999 en el informe del Institute of Medicine (IOM)

    (2000)
  • L.L. Leape et al.

    The nature of adverse events in hospitalized patients: Results of the Harvard medical Practice Study II

    N Engl J Med

    (1991)
  • R.M. Wilson et al.

    The quality in Australian Health-Care Study

    Med J Aust

    (1995)
  • C. Vicent et al.

    Adverse events in British Hospitals: Preliminary Retrospective Record Review

    Br Med J

    (2001)
  • J.M. Aranaz et al.

    Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005

    (2006)
  • J.T. Reason

    Understanding adverse events: the human factor

There are more references available in the full text version of this article.

Cited by (16)

  • Impact of computerized physician order entry on medication errors

    2012, Revista de Calidad Asistencial
    Citation Excerpt :

    Although we think that our results can be significant in the same way of other valid studies, other studies show that these voluntary reporting systems identify just a 1.5% of the adverse events and 6% of medication events (review in 2525). In a previous study,26 we showed the increase of the notification and record of adverse events, the increase of the reporting systems from 4 to 10 and the prevalence of medication errors of 19.2% with the Spanish observational study of medication errors (Estudio multicéntrico observacional para la prevención de errores de medicación – EMOPEM) in the year 2007. For these reasons, this could be the cause of the bias in the increased number of medication events, although the three methods used in this paper (IR2 report form from the NHS – UK National Health Service, the Global Trigger Tool – GTT – and the walk rounds with the Pharmacy Service) were the same methods used in the period of the study.

View all citing articles on Scopus
View full text