ARTÍCULO ESPECIALUso de diferentes sistemas de notificación de eventos adversos: ¿mucho ruido y pocas nueces?Use of different patient safety reporting systems: much ado about nothing?
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Introducción
En el sector sanitario, el riesgo es algo inherente a la mayoría de las actividades clínicas. El concepto de riesgo asistencial es impreciso e incluye situación no deseable o factor que contribuye a que se produzca, relacionado con la atención sanitaria recibida, y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes, y comprende condiciones como eventos adversos, errores, casi errores, accidentes, incidentes, eventos adversos de medicamentos, negligencias y litigios1. Los distintos
Material y métodos
Ámbito: El Hospital Monte Naranco es un hospital con 200 camas (principalmente pacientes geriátricos, edad media: más de 80 años, estancia media: 8,6 días en los pacientes geriátricos). Los grupos implicados fueron profesionales sanitarios y pacientes. Las fuentes y sistemas de notificación utilizados fueron: a) Sistema de notificación voluntaria y confidencial del National Health Service (NHS) inglés (formulario IR2); b) notificación interna obligatoria (caídas de pacientes y accidentes
Resultados
La prevalencia de eventos adversos (EA) en nuestro hospital mediante el estudio Estudio Nacional de Efectos Adversos realizado en Asturias en el año 2005 fue del 7%. Mediante el Global Trigger Tool y para el año 2007 se obtuvo una media de 43,7 EA/1.000 pacientes día (fig. 1), 50 EA/100 admisiones, y 43,3% de admisiones con un EA. Mediante el EPINE, en el año 2007 la prevalencia de la infección nosocomial fue del 4,2% y la prevalencia de errores de medicación mediante el EMOPEM del 19,2%. El
Discusión
Elegir el método más apropiado para el estudio de EA es una cuestión importante. Diferentes trabajos han analizado este punto y sus conclusiones se pueden resumir en que la elección del método hay que hacerla en función de los objetivos del estudio y de los recursos disponibles. Básicamente podemos clasificar los sistemas de notificación en obligatorios y voluntarios, externos o internos, y las características ideales de los mismos es que sean: no punitivos, confidenciales, independientes,
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2015, Revista de Calidad AsistencialImpact of computerized physician order entry on medication errors
2012, Revista de Calidad AsistencialCitation Excerpt :Although we think that our results can be significant in the same way of other valid studies, other studies show that these voluntary reporting systems identify just a 1.5% of the adverse events and 6% of medication events (review in 2525). In a previous study,26 we showed the increase of the notification and record of adverse events, the increase of the reporting systems from 4 to 10 and the prevalence of medication errors of 19.2% with the Spanish observational study of medication errors (Estudio multicéntrico observacional para la prevención de errores de medicación – EMOPEM) in the year 2007. For these reasons, this could be the cause of the bias in the increased number of medication events, although the three methods used in this paper (IR2 report form from the NHS – UK National Health Service, the Global Trigger Tool – GTT – and the walk rounds with the Pharmacy Service) were the same methods used in the period of the study.