ORIGINALAnálisis modal de fallos y efectos en las prescripciones farmacológicas informatizadasFailure mode and effects analysis on computerized drug prescriptions
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Introducción
Distintos estudios de investigación ponen de manifiesto la morbimortalidad atribuida al uso de medicamentos en los pacientes hospitalizados, debida a errores en cualquier fase del proceso1, 2, 3, 4 (selección y gestión de medicamentos, indicación de la prescripción y posterior registro, validación y verificación de la misma, preparación y dispensación de los fármacos, administración de la medicación y seguimiento del tratamiento en el curso evolutivo clínico del paciente)5, 6, 7.
Gran parte de
Material y métodos
El ámbito del estudio fue un centro hospitalario de alta resolución.
Se creó un grupo multidisciplinar de profesionales (médicos, enfermeros y farmacéuticos) con formación en seguridad del paciente. El estudio se desarrolló mediante interrelación activa del grupo de investigadores y con unidad de criterios entre sus componentes. Se eligió un coordinador con formación complementaria en metodología AMFE.
Se realizaron sesiones presenciales para revisar la bibliografía sobre errores de prescripción,
Resultados
En la fase 1, la tasa de prescripciones farmacológicas fue de 33,7% (IC 95%; 28,8-39,1%; n = 338 historias). En la fase 2, la tasa de prescripciones farmacológicas fue de 39,3% (IC 95%; 34,1-44,7%; n = 338 historias) (fig. 1). Los errores de prescripción respecto del total de historias auditadas se muestran en la figura 2.
Al relacionar prescripciones de medicamentos con errores de prescripción respecto del total de estas, se encontraron errores en el 88,6% de prescripciones (101/114) para la fase 1
Discusión
El porcentaje de historias clínicas analizadas que llevaban incluidas prescripciones farmacológicas en el hospital estudiado son similares en ambas fases (fase 1: 33,7% y fase 2: 39,3%). A los pacientes hospitalizados se les administran fármacos en muchas ocasiones. El proceso lleva implícita la prescripción de medicamentos, ajustándose esta frecuentemente a protocolos estandarizados21, 22. El bajo número de prescripciones observadas se relacionó con la disposibilidad en el centro de protocolos
Bibliografía (27)
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Estrategias de atención farmacéutica para prevenir errores de medicación
Rev Calid Asist.
(2009) - et al.
Análisis modal de fallos y efectos del proceso de prescripción, validación y dispensación de medicamentos
Farm Hosp.
(2012) - et al.
Estudio comparativo de errores con prescripción electrónica versus prescripción manual
Farm Hosp.
(2005) - et al.
Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000
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Calidad del proceso farmacoterapéutico a través de errores de medicación en un hospital terciario
Farm Hosp.
(2008) - et al.
Análisis de errores de la prescripción manual comparados con la prescripción electrónica asistida en pacientes traumatológicos
Farm Hosp.
(2011) - et al.
Errores de prescripción tras la implantación de un sistema de prescripción electrónica asistida
Farm Hosp.
(2007) - et al.
Impacto de la prescripción electrónica asistida en la reducción de los errores de transcripción a la hoja de administración
Farm Hosp.
(2011) - Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General de Sanidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud....
- Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General de Sanidad. Estrategia en Seguridad del Paciente. Recomendaciones...