SOGC Clinical Practice GuidelineRETIRED: No. 364-Antenatal Corticosteroid Therapy for Improving Neonatal Outcomes
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Developing a culture of evidence-based practice in gynecology and obstetrics
2024, Clinical Epidemiology and Global HealthEvidence-based management/practice is the systematic, explicit, and judicious application of current best evidence in patient care decisions. The individual clinical expertise is integrated with the best available external clinical evidence. Within a hospital and specialty, there may be a wide variation in practice between doctors. It is essential to have uniform standards of care for all patients. Using EBM, we can possibly establish uniform standards of care so that all hospital/unit staff can adhere to evidence-based protocols/treatments. Despite the great strides the medical community has made in the past 10–15 years, a gap exists in developing a culture of evidence-based practice in India. The identifiable reasons are inconsistencies, lack of transparency and collaboration in large healthcare settings, lack of resources for training, and easy access to literature. Clinicians in senior positions may need the right understanding of the concept, resulting in downstream slow acceptance. Embedding the evidence-based practice concept as early as undergraduate medical education has yielded positive results. Focus on developing an organizational willingness through integrated programs and policies could help bring a change in the working systems.
A comparison of 2 doses of antenatal dexamethasone for the prevention of respiratory distress syndrome: an open-label, noninferiority, pragmatic randomized trial
2024, American Journal of Obstetrics and GynecologyAntenatal corticosteroids have been used for the prevention of respiratory complications, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, and other adverse neonatal outcomes for over 50 years, with limited evidence about their optimal doses. Higher steroid doses or frequencies of antenatal corticosteroids in preterm newborns pose adverse effects such as prolonged adrenal suppression, negative effects on fetal programming and metabolism, and increased risks of neurodevelopmental and neuropsychological impairments. Conversely, lower doses of antenatal corticosteroids may be an effective alternative to induce fetal lung maturation with less risk to the fetus. Late preterm births represent the largest population of all preterm neonates, with a respiratory distress syndrome risk of 8.83%. Therefore, determining the optimal antenatal corticosteroid dosage is of particular importance for this population.
This study aimed to compare the efficacy of 5-mg and 6-mg dexamethasone in preventing neonatal respiratory distress syndrome in women with preterm births at 320 to 366 weeks of gestation.
This was an open-label, randomized, controlled, noninferiority trial. Singleton pregnant women (n=370) at 320 to 366 weeks of gestation with spontaneous preterm labor or preterm premature rupture of membranes were enrolled. They were randomly assigned (1:1) to a 5-mg or 6-mg dexamethasone group. Dexamethasone was administered intramuscularly every 12 hours for 4 doses or until delivery. The primary outcome was the reduction in neonatal respiratory distress syndrome cases, whereas the secondary outcomes were any adverse maternal or neonatal events.
Between December 2020 and April 2022, 370 eligible women, anticipating deliveries within the gestational range of 32 0/7 to 36 6/7 weeks, willingly participated in the study. They were evenly split, with 185 women assigned to the 5-mg group and 185 to the 6-mg group. The study revealed that the demographic profiles of the participants in the 2 groups were remarkably similar, with no statistically significant disparities (P>.05). It is noteworthy that most of these women gave birth after 34 weeks of gestation. Despite a substantial proportion not completing the full course of steroid treatment, the 5-mg dose exhibited noninferiority compared with the 6-mg dose of dexamethasone, as indicated by a modest proportional difference of 0.5% (95% confidence interval, −2.8 to 43.9). Neonatal respiratory distress syndrome occurred in a relatively low percentage of newborns in both groups, affecting 2.2% in the 5-mg group and 1.6% in the 6-mg group. Notably, the risk difference of 0.6% fell comfortably within the predefined noninferiority threshold of 10%.
Our study suggests that a 5-mg dexamethasone dose is noninferior to a standard 6-mg dose in preventing neonatal respiratory distress syndrome in preterm births.
Guideline No. 443b: Opioid Use Throughout Women's Lifespan: Opioid Use in Pregnancy and Breastfeeding
2023, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaTo provide health care providers the best evidence on opioid use and women’s health. Areas of focus include pregnancy and postpartum care.
The target population includes all women currently using or contemplating using opioids.
Open, evidence-informed dialogue about opioid use will improve patient care.
Exploring opioid use through a trauma-informed approach provides the health care provider and patient with an opportunity to build a strong, collaborative, and therapeutic alliance. This alliance empowers women to make informed choices about their own care. It also allows for the diagnosis and possible treatment of opioid use disorders. Opioid use should not be stigmatized, as stigma leads to poor “partnered care” (i.e., the partnership between the patient and care provider). Health care providers need to understand the effect opioids can have on pregnant women and support them to make knowledgeable decisions about their health.
A literature search was designed and carried out in PubMed and the Cochrane Library databases from August 2018 until March 2023 using following MeSH terms and keywords (and variants): opioids, opioid agonist therapy, illicit drugs, fertility, pregnancy, fetal development, neonatal abstinence syndrome, and breastfeeding.
The authors rated the quality of evidence and strength of recommendations using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. See online Appendix A (Tables A1 for definitions and A2 for interpretations of strong and conditional [weak] recommendations).
All health care providers who care for pregnant and/or post-partum women and their newborns.
Opioid use during pregnancy often co-occurs with mental health issues and is associated with adverse maternal, fetal, and neonatal outcomes; treatment of opioid use disorder with agonist therapy for pregnant women can be safe during pregnancy where the risks outnumber the benefits.
- 1.
Opioids are highly addictive and often prescribed for pain relief and overprescribing has contributed to the opioid epidemic in Canada (high).
- 2.
Opioids should only be prescribed when absolutely necessary, in the lowest effective dose, and for the shortest duration necessary (high).
- 3.
Pregnant women who use illicit opioids are at increased risk of sexually transmitted infections, being victims of and/or participating in violence and other illegal activity, concurrent mental health disorders, polysubstance use, poor nutrition, and reliance on social assistance (moderate).
- 4.
During pregnancy, a woman’s physiological changes can affect the pharmacokinetic properties of exogenous opioids (moderate).
- 5.
Prenatal opioid exposure has been associated with preterm birth, an infant small for gestational age, and decreased fetal heart rate, although more data are needed (low/moderate); prenatal opioid exposure can cause neonatal opioid withdrawal (high).
- 6.
Women undergoing opioid agonist therapy may require higher doses of short-acting opioids for analgesia and, in some cases, high-affinity opioids for intrapartum and postpartum pain management (high).
- 7.
Opioids can be safely used for pain control in labour for women on opioid agonist therapy; however, higher doses may be required in these women compared to women who are opioid-naive (moderate).
- 8.
Use of opioid antagonists (naltrexone and naloxone) for pregnant women with opioid use disorder remains understudied, and there are gaps in knowledge concerning the safety and efficacy for use during pregnancy (very low).
- 9.
To help pregnant women transition from injectable opioid agonist therapy or illicit opioid use to oral opioid agonist therapy in the antepartum period, methadone or slow-release oral morphine may be preferable to buprenorphine/naloxone, as these options do not require a period of opioid abstinence before beginning therapy (moderate).
- 1.
Health care providers should only prescribe opioids when other evidence-based medical and psychosocial therapies have failed (strong, high).
- 2.
When interpreting antepartum and intrapartum non-stress tests and fetal heart surveillance, health care providers should consider the suppression of fetal heart rate due to opioids and reduced variability and accelerations in fetal heart rate at the opioid’s biological peak (strong, moderate).
- 3.
Health care providers should recommend against using non-prescribed opioids, illicit opioids, or other non-prescribed substances while breastfeeding (strong, moderate), but women receiving stable doses of opioid agonist therapy or opioids for chronic pain should be supported to breastfeed (strong, moderate).
- 4.
Health care providers must have a conversation with their pregnant patients concerning the risks and benefits of prescribed opioids for chronic pain, to weigh the likelihood of increased pain when reducing or stopping medication against potential adverse effects on the pregnancy from continuing therapeutic doses of pain medication (strong, high).
- 5.
Health care providers should titrate opioid treatment for chronic, non-cancer pain management in pregnant women to the lowest effective dose, with the understanding that the dose may need to be increased because of the metabolic changes caused by pregnancy (strong, high).
- 6.
Delivery should take place in a centre that can provide monitoring for neonatal withdrawal and infants exposed to opiates during pregnancy should be observed carefully during the neonatal period(strong, high).
- 7.
Health care providers should offer nicotine replacement therapy to pregnant patients with concurrent nicotine and opioid use, in conjunction with a discussion of risks and benefits, in settings where access to tobacco or cigarettes is limited (i.e. in hospital during the intrapartum and postpartum periods) as a way to reduce pain sensitivity (strong, low).
- 8.
Health care providers should recommend epidural analgesia early in labour for women with opioid use disorder, as this may mitigate the hyperalgesia caused by chronic opioid use (strong, moderate).
- 9.
Health care providers should conduct universal screening for substance use and opioid use disorder in pregnant patients, with their consent, using evidence-based screening tools (strong, moderate).
- 10.
Pregnant patients with opioid use disorder should be referred to integrated care programs, when these are available and accessible (strong, moderate).
- 11.
Obstetrical care providers should not attempt to taper the opioid dose or to detoxify (taper completely) in women with opioid use disorder during pregnancy (strong, high). However, following a discussion of the obstetrical and fetal risks of tapering or detoxification, the patient may make an informed decision to undergo this process. In this case, the opioid dose should be slowly tapered to the lowest effective dose (strong, low).
- 12.
Health care providers should recommend treatment with opioid agonist therapy for pregnant women with opioid use disorder, initiating treatment at the lowest effective dose and increase the dose as the pregnancy progresses because of the physiological and metabolic changes associated with pregnancy (strong, high).
- 13.
Obstetrical care providers should consider dose increases and split doses of methadone or buprenorphine for opioid use disorder to prevent withdrawal and relapse during pregnancy because of the increase in metabolism of opioids as pregnancy progresses (strong, high).
- 14.
Women receiving stable doses of opioid agonist therapy may need their dose increased as the pregnancy progresses because of the physiological and metabolic changes during pregnancy (strong, high).
- 15.
Health care providers can safely recommend buprenorphine/naloxone in pregnancy based on current data. Consequently, switching patients to a buprenorphine-only product is not necessary (strong, high).
- 16.
Health care providers should screen pregnant women with opioid use disorder or a history of intravenous drug use for hepatitis C, hepatitis B, syphilis, and HIV (strong, moderate). They should also consider collecting (or having the patient collect) vaginal swabs to test for chlamydia and gonorrhea (strong, moderate).
- 17.
For women with ongoing risk factors for hepatitis B, health care providers should offer hepatitis B vaccine on an accelerated schedule to pregnant women who are not immune to hepatitis B infection (strong, high).
- 18.
Although there is a paucity of research on naloxone rescue medication in pregnancy, naloxone should be administered by any trained bystander or medical professional for resuscitation if opioid overdose is suspected in a pregnant patient, as preventing the mother’s death from opioid overdose is the top priority (strong, low).
- 1.
Directive clinique n<sup>o</sup> 443b: Opioïdes aux différentes étapes de la vie des femmes: Grossesse et allaitement
2023, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaPrésenter aux professionnels de la santé les données probantes concernant l’utilisation des opioïdes et la santé des femmes. Les domaines d’intérêt sont la grossesse et les soins post-partum.
Toutes les femmes qui utilisent des opioïdes.
Un dialogue ouvert et éclairé sur l’utilisation des opioïdes améliorera les soins aux patientes.
L’exploration de l’utilisation d’opioïdes par une approche tenant compte des traumatismes antérieurs donne au professionnel de la santé et à la patiente l’occasion de bâtir une alliance solide, collaborative et thérapeutique. Cette alliance permet aux femmes de faire des choix éclairés. Elle favorise le diagnostic et le traitement possible du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes. L’utilisation ne doit pas être stigmatisée, puisque la stigmatisation affaiblit le partenariat (le partenariat entre patiente et professionnel de la santé). Les professionnels de la santé ceus-ci doivent comprendre l’effet potentiel des opioïdes sur la santé les femmes enceintes et les aider à prendre des décisions éclairées sur leur santé.
Une recherche a été conçue puis effectuée dans les bases de données PubMed et Cochrane Library pour la période d’août 2018 à mars 2023 des termes MeSH et mots clés suivants (et variantes) : opioids, opioid agonist therapy, illicit drugs, fertility, pregnancy, fetal development, neonatal abstinence syndrome et breastfeeding.
Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]).
Tous les professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux femmes et aux nouveaux-nés.
La consommation d'opioïdes pendant la grossesse coïncide souvent avec des problèmes de santé mentale et est associée à des conséquences néfastes pour la mère, le fœtus et le nouveau-né ; le traitement des troubles liés à la consommation d'opioïdes par agonistes peut être sûr pendant la grossesse lorsque les risques sont plus nombreux que les avantages.
- 1.
Les opioïdes créent une forte dépendance et sont souvent prescrits pour soulager la douleur. Leur prescription excessive a contribué à l'épidémie d'opioïdes au Canada (élevée).
- 2.
Les opioïdes ne doivent être prescrits qu'en cas d'absolue nécessité, à la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte possible (élevée).
- 3.
Les femmes enceintes qui utilisent des opioïdes illicites sont plus à risque de contracter une infection transmissible sexuellement, d’être victimes de violence, de poser des gestes violents ou de s’adonner à des activités illégales, de présenter un trouble de santé mental concomitant, de consommer plusieurs substances, d’avoir une mauvaise alimentation et de dépendre de l’aide sociale (moyenne).
- 4.
Les changements physiologiques de la grossesse peuvent altérer les propriétés pharmacocinétiques des opioïdes exogènes (moyenne).
- 5.
L’exposition prénatale aux opioïdes a été associée à la naissance avant terme, au nourrisson petit pour l’âge gestationnel et à une diminution de la fréquence cardiaque fœtale, mais il faut recueillir davantage de données (faible/moyenne); l’exposition prénatale aux opioïdes peut entraîner un syndrome de sevrage néonatal des opioïdes (élevée).
- 6.
Les femmes qui suivent un traitement par agonistes opioïdes peuvent avoir besoin de plus fortes doses d’opioïdes à courte durée d’action pour l’analgésie et, dans certains cas, d’opioïdes à haute affinité pour les récepteurs opioïdes pour le traitement de la douleur per partum et post-partum (élevée).
- 7.
Les opioïdes peuvent être utilisés en toute sécurité pour soulager la douleur pendant le travail chez les femmes qui suivent un traitement par agonistes opioïdes, mais il pourrait être nécessaire de leur administrer une dose plus forte que chez les femmes naïves aux opioïdes (moyenne).
- 8.
L’utilisation d’antagonistes opioïdes (naltrexone et naloxone) chez les femmes enceintes présentant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes reste peu étudiée; par conséquent on accuse un manque de données sur l’innocuité et l’efficacité des antagonistes opioïdes chez les femmes enceintes (très faible).
- 9.
Aider les femmes enceintes à passer d'un traitement par agonistes opioïdes injectables ou d'une consommation d'opioïdes illicites à un traitement par agonistes opioïdes oraux pendant la période ante partum, la méthadone ou la morphine orale à libération lente peuvent être préférables à la buprénorphine-naloxone, car ces options ne nécessitent pas une période de sevrage d’opioïdes avant le début du traitement (moyenne).
- 1.
Les professionnels de la santé ne devraient prescrire des opioïdes que lorsque d'autres thérapies médicales et psychosociales fondées sur des données probantes ont échoué (forte, élevée).
- 2.
À l’interprétation des résultats de l’examen de réactivité fœtale ante partum ou per partum et de la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale, le professionnels de la santé doit prendre en compte le ralentissement de la fréquence cardiaque fœtale causé par les opioïdes ainsi que la diminution de la variabilité et des accélérations au pic d’action biologique de l’opioïde (forte, moyenne).
- 3.
Les professionnels de la santé devraient recommander de ne pas utiliser d'opioïdes non prescrits, d'opioïdes illicites ou d'autres substances non prescrites pendant l'allaitement (forte, moyenne), mais les femmes recevant des doses stables d'agonistes opioïdes ou d'opioïdes pour la douleur chronique devraient être encouragées à allaiter (forte, moyenne).
- 4.
Les professionnels de la santé doivent discuter avec leurs patientes enceintes des risques et des avantages des opioïdes prescrits pour traiter les douleurs chroniques, afin de mettre en balance la probabilité d'une augmentation de la douleur en cas de réduction ou d'arrêt de la médication et les effets indésirables potentiels sur la grossesse de la poursuite des doses thérapeutiques d'analgésiques (forte, élevée).
- 5.
Les professionnels de la santé doivent titrer le traitement opioïde pour la gestion de la douleur chronique non cancéreuse chez les femmes enceintes à la dose efficace la plus faible, en sachant que la dose peut devoir être augmentée en raison des changements métaboliques causés par la grossesse (forte, élevée).
- 6.
L'accouchement doit avoir lieu dans un centre qui peut assurer le suivi du sevrage néonatal et les nourrissons exposés aux opiacés pendant la grossesse doivent être observés attentivement pendant la période néonatale (forte, élevée).
- 7.
Les professionnels de la santé doivent proposer une thérapie de remplacement de la nicotine aux patientes enceintes qui consomment simultanément de la nicotine et des opioïdes, tout en discutant des risques et des avantages, dans des contextes où l'accès au tabac ou aux cigarettes est limité (c'est-à-dire à l'hôpital pendant les périodes intrapartum et postpartum), comme moyen de réduire la sensibilité à la douleur (forte, faible).
- 8.
Les professionnels de la santé devraient recommander une analgésie péridurale au début du travail pour les femmes souffrant d'un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes, car cela peut atténuer l'hyperalgésie causée par l'utilisation chronique d'opioïdes (forte, moyenne).
- 9.
Les professionnels de la santé devraient procéder à un dépistage universel de la consommation de substances et des troubles liés à l'utilisation d'opioïdes chez les patientes enceintes, avec leur consentement, en utilisant des outils de dépistage fondés sur des données probantes (forte, moyenne).
- 10.
Les patientes enceintes souffrant de troubles liés à la consommation d'opioïdes devraient être orientées vers des programmes de soins intégrés, lorsque ceux-ci sont disponibles et accessibles (forte, moyenne).
- 11.
Les professionnels de l’obstétricaux ne devraient pas tenter de diminuer la dose d'opioïdes ou de procéder à une désintoxication (diminution complète) chez les femmes souffrant d'un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes pendant la grossesse (forte, élevée). Cependant, après une discussion sur les risques obstétriques et fœtaux de la réduction progressive ou de la désintoxication, la patiente peut décider en connaissance de cause de se soumettre à ce processus. Dans ce cas, la dose d'opioïdes doit être réduite lentement jusqu'à la dose efficace la plus faible (forte, faible).
- 12.
Les professionnels de la santé doivent recommander un traitement par agoniste opioïde aux femmes enceintes souffrant d'un trouble de la consommation d'opioïdes, en commençant le traitement par la dose efficace la plus faible et en augmentant la dose au fur et à mesure de l'évolution de la grossesse, en raison des changements physiologiques et métaboliques associés à la grossesse (forte, élevée).
- 13.
Les professionnels de l’obstétrique doivent envisager d'augmenter les doses et de fractionner les doses de méthadone ou de buprénorphine pour le traitement des troubles liés à l'utilisation d'opioïdes afin de prévenir le sevrage et la rechute pendant la grossesse, en raison de l'augmentation du métabolisme des opioïdes au fur et à mesure que la grossesse progresse (forte, élevée).
- 14.
Les femmes recevant des doses stables d'agonistes opioïdes peuvent avoir besoin d'une augmentation de leur dose au fur et à mesure de la grossesse en raison des changements physiologiques et métaboliques survenant pendant la grosse (forte, élevée).
- 15.
Les professionnels de la santé peuvent recommander et prescrire en toute sécurité la buprénorphine-naloxone pendant la grossesse d’après les données actuelles. Par conséquent, il n’est pas nécessaire de faire passer les patientes à un produit à base de buprénorphine seule (forte, élevée).
- 16.
Les professionnels de la santé doit dépister l’hépatite C, l’hépatite B et le VIH chez les femmes enceintes présentant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (forte, moyenne). Il doit aussi envisager les prélèvements vaginaux (ou l’autoprélèvement par la patiente) pour dépister la chlamydia et la gonorrhée (forte, moyenne).
- 17.
Les professionnels de la santé doit offrir le vaccin contre l’hépatite B selon un calendrier accéléré aux femmes enceintes non immunisées qui présentent des facteurs de risque continus pour l’hépatite B (forte, élevée).
- 18.
Bien qu’on accuse un manque de recherches sur le recours à la naloxone pendant la grossesse, la naloxone doit être administrée par tout témoin formé ou tout professionnel de la santé à des fins de réanimation si une surdose d’opioïdes est soupçonnée chez une patiente enceinte, car la prévention du décès maternel par surdose est la priorité absolue (forte, faible).
- 1.
Directive clinique n<sup>o</sup> 442 : Retard de croissance intra-utérin : Dépistage, diagnostic et prise en charge en contexte de grossesse monofœtale
2023, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaLe retard de croissance intra-utérin est une complication obstétricale fréquente qui touche jusqu’à 10 % des grossesses dans la population générale et qui est le plus souvent due à une pathologie placentaire sous-jacente. L’objectif de la présente directive clinique est de fournir des déclarations sommaires et des recommandations pour appuyer un protocole clinique de dépistage, diagnostic et prise en charge du retard de croissance intra-utérin pour les grossesses à risque ou atteintes.
Toutes les patientes enceintes menant une grossesse monofœtale.
La mise en application des recommandations de la présente directive devrait améliorer la compétence des cliniciens quant à la détection du retard de croissance intra-utérin et à la réalisation des interventions indiquées.
La littérature publiée a été colligée par des recherches effectuées jusqu’en septembre 2022 dans les bases de données PubMed, Medline, CINAHL et Cochrane Library en utilisant un vocabulaire contrôlé au moyen de termes MeSH pertinents (fetal growth retardation and small for gestational age) et de mots-clés (fetal growth, restriction, growth retardation, IUGR, FGR, low birth weight, small for gestational age, Doppler, placenta, pathology). Seuls les résultats de revues systématiques, d’essais cliniques randomisés ou comparatifs et d’études observationnelles ont été retenus. La littérature grise a été obtenue par des recherches menées dans des sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, des registres d’essais cliniques et des sites Web de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.
Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]).
Obstétriciens, médecins de famille, infirmières, sages-femmes, spécialistes en médecine fœto-maternelle, radiologistes et autres professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux patientes enceintes.
Mise à jour de la directive sur le dépistage, le diagnostic et la prise en charge du retard de croissance intra-utérin pour les grossesses à risque ou atteintes.
- 1.
Il est important que les cliniciens comprennent la différence entre le retard de croissance intra-utérin et le fœtus petit pour l’âge gestationnel puisque, contrairement à ce dernier, le retard de croissance intra-utérin est un facteur de risque de morbidité et de mortalité périnatales (élevée).
- 2.
Le terme petit pour l’âge gestationnel qualifie un fœtus dont le périmètre abdominal ou le poids fœtal estimé à l’échographie est inférieur au 10e percentile sur une courbe de référence correspondante, ou à un nourrisson dont le poids à la naissance est inférieur au 10e percentile sur une courbe de référence correspondante (élevée).
- 3.
Le retard de croissance intra-utérin décrit une croissance fœtale qui ne suit pas une trajectoire de croissance normale en raison d’une ou de plusieurs pathologies sous-jacentes et se classe de façon générale comme une atteinte précoce rare (prévalence de 0,5–1 %) avant 32 semaines d’aménorrhée ou une atteinte tardive plus fréquente (prévalence de 5–10 %) lorsqu’il est diagnostiqué à partir de 32 semaines d’aménorrhée (moyenne).
- 4.
Il y a lieu d’utiliser les critères échographiques établis par consensus Delphi pour poser un diagnostic de retard de croissance intra-utérin. Ces critères varient en fonction de l’âge gestationnel et incluent la mesure de la taille fœtale, la croissance fœtale et les anomalies détectées au Doppler de l’artère ombilicale, de l’artère utérine et de l’artère cérébrale moyenne (moyenne).
- 5.
Le diagnostic du retard de croissance intra-utérin précoce se fait avant 32 semaines d’aménorrhée et implique au moins 1 des 3 critères suivants : 1) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 3e percentile; 2) des variations tardives au Doppler de l’artère ombilicale (c.-à-d., vélocité télédiastolique absente ou inversée); ou 3) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 10e percentile en plus d’un résultat anormal au Doppler de l’artère utérine (indice de pulsatilité moyen > 95e percentile) ou de l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95e percentile) (moyenne).
- 6.
Le diagnostic du retard de croissance intra-utérin tardif est posé à partir de 32 semaines d’aménorrhée à l’observation d’un périmètre abdominal ou d’un poids fœtal estimé en deçà du 3e percentile ou en présence d’au moins 2 des 3 critères suivants : 1) un périmètre abdominal ou un poids fœtal estimé en deçà du 10e percentile; 2) une chute de 2 quartiles pour le périmètre abdominal ou le poids fœtal par rapport aux mesures antérieures; ou 3) un résultat Doppler anormal, défini comme un indice de pulsatilité de l’artère ombilicale au-delà du 95e percentile ou un rapport cérébro-placentaire en deçà du 5e percentile (moyenne).
- 7.
Au premier trimestre, le dépistage multimodal du retard de croissance intra-utérin est bien plus efficace que le dépistage clinique d’après les facteurs de risque; cependant, le dépistage multimodal n’est actuellement pas recommandé en raison des défis logistiques liés à sa mise en œuvre au Canada (moyenne).
- 8.
Au deuxième trimestre, une combinaison d’observations à l’échographie anatomique peut s’avérer utile pour détecter les grossesses qui présentent un retard de croissance intra-utérin précoce. Les signes d’appels échographiques sont un fémur court, un intestin hyperéchogène, un cordon à 2 vaisseaux, des mesures de biométrie fœtale indiquant un retard de plus de 1 semaine selon l’âge gestationnel et une insertion marginale ou vélamenteuse du cordon ombilical (moyenne).
- 9.
Aux deuxième et troisième trimestres, ni le Doppler de l’artère utérine ni le Doppler de l’artère ombilicale ne sont efficaces pour prédire le retard de croissance intra-utérin dans une grossesse à faible risque (élevée).
- 10.
Le dosage du facteur de croissance placentaire dans la circulation maternelle au deuxième ou au troisième trimestre n’est pas efficace pour prédire le retard de croissance intra-utérin dans une grossesse à faible risque (moyenne).
- 11.
Étant donné sa sensibilité modérée et sa spécificité élevée pour la détection du retard de croissance intra-utérin, la mesure systématique de la hauteur utérine est une option acceptable chez les patientes présentant un faible risque clinique et un indice de masse corporelle normal. La personnalisation de la courbe de hauteur utérine en fonction des caractéristiques maternelles individuelles et des issues de grossesse antérieures peut en améliorer l’efficacité. L’échographie est plus précise que la mesure de la hauteur utérine pour détecter le retard de croissance intra-utérin en présence d’un indice de masse corporelle supérieur à 35 kg/m2, d’un hydramnios ou de gros fibromes (moyenne).
- 12.
En général, le spectre Doppler de l’artère ombilicale est anormal en cas de retard de croissance intra-utérin précoce d’origine placentaire et normal en cas de retard de croissance intra-utérin tardif d’origine placentaire. Les résultats du Doppler de l’artère ombilicale peuvent être anormaux lorsque le retard de croissance intra-utérin est dû à l’aneuploïdie (p. ex., trisomie 18, trisomie 21 et triploïdie) ou à d’autres diagnostics fœtaux intrinsèques (élevée).
Prédiction du retard de croissance intra-utérin
- 1.
Lorsque le dépistage sérique maternel au premier ou au deuxième trimestre révèle des analytes anormaux, il y a un risque de retard de croissance intra-utérin et d’autres complications d’origine placentaire. Les fournisseurs de soins doivent recourir à l’évaluation Doppler de l’artère utérine (si disponible) pour identifier les grossesses les plus à risque de présenter un retard de croissance intra-utérin (forte, moyenne).
- 2.
En présence de facteurs de risque cliniques de retard de croissance intra-utérin ou de marqueurs à l’échographie anatomique qui évoquent cette complication, le clinicien doit réaliser une évaluation échographique initiale de la croissance fœtale entre 24 et 26 semaines d’aménorrhée. Cette échographie peut être combinée à l’évaluation Doppler de l’artère utérine et/ou au dosage du facteur de croissance placentaire circulant dans le sang maternel pour orienter le plan de surveillance fœtale au troisième trimestre (forte, moyenne).
Prévention du retard de croissance intra-utérin
- 3.
Au premier rendez-vous de suivi prénatal, le clinicien doit aborder différents sujets avec bienveillance et sans jugement, à savoir le tabagisme, la consommation d’alcool ou de drogues à des fins récréatives et les cibles de gain de poids gestationnel spécifiques à l’indice de masse corporelle. Cette discussion peut optimiser différentes stratégies de réduction des méfaits (forte, élevée).
- 4.
L’administration prophylactique de l’aspirine à faible dose (150–162 mg/j) en prévention du retard de croissance intra-utérin, instaurée avant 16 semaines d’aménorrhée et poursuivie jusqu’à plus de 34 semaines d’aménorrhée, doit être réservée aux patientes à risque de pré-éclampsie (conditionnelle, faible).
- 5.
Il y a lieu de réserver l’héparine de faible poids moléculaire en association avec l’aspirine à faible dose, en prévention du retard de croissance intra-utérin associé à la pré-éclampsie, au petit groupe de patientes les plus à risque de présenter des pathologies placentaires graves (conditionnelle, faible).
Détection du retard de croissance intra-utérin
- 6.
Les fournisseurs de soins peuvent utiliser les mesures de la hauteur utérine en série pour détecter un retard de croissance intra-utérin chez les patientes à faible risque clinique dont l’indice de masse corporelle est inférieur à 30 kg/m2 (conditionnelle, moyenne).
- 7.
Au lieu des mesures de hauteur utérine, on doit utiliser l’échographie pour détecter un retard de croissance intra-utérin chez les patientes ayant un indice de masse corporelle élevé (surtout > 35 kg/m2), un hydramnios ou de gros fibromes (forte, moyenne).
- 8.
Les échographistes doivent calculer le poids fœtal estimé en utilisant la formule d’Hadlock à 3 paramètres (log10 de l’estimation du poids fœtal = 1,326 – 0,00326∗périmètre abdominal∗longueur du fémur + 0,0107∗périmètre crânien + 0,0438∗périmètre abdominal + 0,158∗longueur du fémur) d’après les mesures échographiques du périmètre crânien, du périmètre abdominal et de la longueur du fémur (forte, moyenne).
- 9.
Il y a lieu d’interpréter la croissance fœtale en traçant le poids fœtal estimé sur une courbe de croissance fœtale échographique fondée sur des grossesses non compliquées (forte, moyenne).
- 10.
Pour la grossesse à faible risque, il n’est pas recommandé de privilégier les examens échographiques de routine au troisième trimestre aux mesures en série de la hauteur utérine combinées à l’utilisation sélective de l’échographie, car cette pratique ne réduit pas le risque global de mortinaissance ou d’issues périnatales défavorables (forte, moyenne).
Examens en cas de retard de croissance intra-utérin soupçonné
- 11.
Lorsqu’on soupçonne un retard de croissance intra-utérin, il faut systématiquement évaluer ce risque en procédant à une anamnèse détaillée, à un dépistage sérique maternel pour détecter les infections congénitales pertinentes et à une évaluation échographique détaillée pour établir le diagnostic et la cause sous-jacente des observations préoccupantes, mais aussi pour différencier un fœtus sain petit pour l’âge gestationnel d’un fœtus atteint d’un retard de croissance intra-utérin d’origine placentaire ou dû à un trouble génétique sous-jacent, à une malformation ou à une infection (forte, élevée).
- 12.
Lorsqu’un retard de croissance intra-utérin est soupçonné entre le seuil de viabilité et 36 semaines d’aménorrhée, la mesure (si disponible) du facteur de croissance placentaire seul ou en rapport avec la forme soluble du récepteur de type 1 du VEGF (ratio sFlt-1/PlGF) peut aider les cliniciens à identifier les fœtus présentant un retard de croissance intra-utérin dû à un trouble placentaire sous-jacent (conditionnelle, moyenne).
- 13.
Lorsqu’on soupçonne qu’une infection fœtale transplacentaire est à l’origine d’un retard de croissance intra-utérin précoce, il faut procéder au dépistage maternel des infections TORCH (toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus et virus de l’herpès simplex), l’infection à cytomégalovirus étant la plus fréquente. Lorsqu’on soupçonne une infection congénitale, il y a lieu d’orienter la patiente vers le centre régional de médecine fœto-maternelle désigné pour une évaluation approfondie (forte, moyenne).
- 14.
Un test génomique prénatal non invasif pour détecter les aneuploïdies fréquentes peut être effectué pour déterminer la cause génétique d’un retard de croissance intra-utérin, mais étant donné l’éventail de troubles génétiques pouvant être en cause, la valeur des résultats normaux est limitée (forte, élevée).
- 15.
Il y a lieu de proposer aux patientes le conseil génétique et l’amniocentèse (pour l’analyse chromosomique sur microréseau de l’ADN fœtal et l’analyse moléculaire des infections congénitales) lorsqu’on soupçonne un retard de croissance intra-utérin précoce, surtout en présence d’anomalies structurelles, d’hydramnios ou de multiples marqueurs faibles et lorsque le placenta ne semble pas en cause (forte, élevée).
- 16.
Les cliniciens doivent savoir que le risque de pré-éclampsie est élevé en cas de retard de croissance intra-utérin soupçonné; il y a donc lieu de bien informer la patiente et de procéder à des évaluations en série, surtout si le dosage des marqueurs angiogéniques circulants est anormal (p. ex., faible taux du facteur de croissance placentaire ou ratio élevé de la forme soluble du récepteur de type 1 du VEGF par rapport au facteur de croissance placentaire) (forte, moyenne).
Prise en charge du retard de croissance intra-utérin précoce
- 17.
Il y a lieu de recourir principalement à une combinaison d’évaluations Doppler (artère utérine, artère ombilicale, artère cérébrale moyenne, ductus venosus et rapport cérébro-placentaire) pour détecter et surveiller le retard de croissance intra-utérin précoce (< 32 semaines d’aménorrhée) (forte, élevée).
- 18.
Il ne faut pas utiliser l’examen de réactivité fœtale, la cardiotocographie (si disponible) ni le profil biophysique (modifié ou non) de façon isolée pour surveiller le retard de croissance intra-utérin précoce; il faut plutôt y recourir comme évaluations complémentaires entre les rendez-vous du suivi échographique et pendant la prise en charge hospitalière (conditionnelle, moyenne).
- 19.
Lorsque le spectre Doppler de l’artère ombilicale est anormal (résistance élevée, reflétée par un indice de pulsatilité > 95e percentile) en cas de retard de croissance intra-utérin précoce, il y a lieu d’entreprendre un suivi hebdomadaire par Doppler de l’artère cérébrale moyenne et du ductus venosus. Les évaluations en contexte ambulatoire sont adéquates tant que les changements de l’artère ombilicale demeurent stables et que les résultats du Doppler du ductus venosus sont normaux (forte, moyenne).
- 20.
L’hospitalisation est recommandée pour assurer une surveillance quotidienne en présence de spectres Doppler de l’artère ombilicale très anormaux (c.-à-d., vélocité télédiastolique inversée) ou d’une vélocité télédiastolique absente dans l’artère ombilicale accompagnée de spectres Doppler anormaux de l’artère cérébrale moyenne ou du ductus venosus (forte, moyenne).
- 21.
Il y a lieu d’envisager l’hospitalisation pour assurer une surveillance quotidienne en cas de retard de croissance intra-utérin précoce compliqué par la pré-éclampsie ou par d’autres comorbidités majeures, comme le diabète insulinodépendant (forte, moyenne).
- 22.
On doit planifier un accouchement d’urgence, quel que soit l’âge gestationnel, en présence d’une indication maternelle pour l’accouchement (p. ex., pré-éclampsie sévère compliquée par une pression artérielle non maîtrisée ou le syndrome HELLP [hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et faible numération plaquettaire]) (forte, élevée); de signes cliniques de décollement placentaire prématuré (forte, élevée); ou d’un tracé anormal à l’examen de réactivité fœtale (c.-à-d., variabilité réduite ou décélérations tardives répétitives) (forte, élevée).
- 23.
L’accouchement peut être reporté jusqu’à 30 à 32 semaines d’aménorrhée en cas de vélocité télédiastolique inversée dans l’artère ombilicale et jusqu’à 32 à 34 semaines en cas de vélocité télédiastolique absente, tant que le spectre Doppler du ductus venosus et les résultats de l’examen de réactivité fœtale sont normaux (forte, élevée).
- 24.
Il y a lieu d’organiser une consultation entre les futurs parents et un pédiatre néonatal en cas de risque d’accouchement prématuré en raison d’un retard de croissance intra-utérin précoce (forte, moyenne).
- 25.
Il est recommandé d’administrer une ronde de corticothérapie pour favoriser la maturation pulmonaire fœtale avant l’accouchement planifié en période de prématurité, puis du sulfate de magnésium par voie intraveineuse le jour de l’accouchement aux fins de neuroprotection fœtale. Ces deux médicaments doivent être administrés en respectant les mêmes protocoles que pour les grossesses non compliquées par un retard de croissance intra-utérin (forte, moyenne).
- 26.
La césarienne est généralement indiquée en cas de retard de croissance intra-utérin d’origine placentaire et d’anomalies majeures dans le spectre Doppler de l’artère ombilicale (vélocité télédiastolique absente ou inversée) ou du ductus venosus (onde a absente ou inversée) afin d’éviter une souffrance fœtale aiguë en cas de déclenchement artificiel du travail (forte, moyenne).
- 27.
Il y a lieu d’apporter un soutien considérable aux futurs parents devant prendre des décisions difficiles lorsque la gravité du retard de croissance intra-utérin précoce en période de périviabilité (23–26 semaines d’aménorrhée) pose un risque imminent de mortinaissance ou de mort néonatale (forte, moyenne).
Prise en charge du retard de croissance intra-utérin tardif
- 28.
Il existe différents outils pour surveiller le retard de croissance intra-utérin tardif. Les méthodes de soins standard comportent la surveillance maternelle des mouvements fœtaux, le score du profil biophysique complet ou modifié et l’examen de réactivité. La vélocimétrie Doppler de l’artère ombilicale ne doit pas être utilisée comme seul mode de surveillance (forte, moyenne).
- 29.
Les analyses Doppler de l’artère cérébrale moyenne peuvent servir d’outil de surveillance, mais doivent idéalement être utilisées en combinaison avec les analyses Doppler de l’artère ombilicale et interprétées en calculant le rapport cérébro-placentaire (indice de pulsatilité de l’artère cérébrale moyenne/indice de pulsatilité de l’artère ombilicale). Il y a lieu de réaliser la vélocimétrie Doppler de l’artère cérébrale moyenne en période de quiescence fœtale afin d’éviter les résultats faux positifs. En deçà du 5e percentile pour l’âge gestationnel, le rapport cérébro-placentaire est anormal et indique, selon l’âge gestationnel, le besoin d’intensifier la surveillance ou de procéder à l’accouchement (conditionnelle, faible).
- 30.
Il convient d’instaurer une évaluation hebdomadaire, qui inclut le profil biophysique complet ou modifié ou des examens de réactivité fœtale, surtout lorsque les résultats des analyses Doppler de l’artère ombilicale et de l’artère cérébrale moyenne sont normaux, que la patiente ressent des mouvements fœtaux normaux et que le poids fœtal estimé et le périmètre abdominal fœtal se situent entre le 3e et le 9e percentile (forte, faible).
- 31.
Il est indiqué d’instaurer une surveillance 2 fois par semaine ou de procéder à l’accouchement lorsque le poids fœtal estimé ou le périmètre abdominal est en deçà du 3e percentile, ou lorsque d’autres observations évoquent un véritable retard de croissance intra-utérin. Les signes d’appel sont les suivants : Doppler anormal pour l’artère utérine (indice de pulsatilité moyen > 95e percentile); Doppler anormal pour l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95epercentile); Doppler anormal pour l’artère cérébrale moyenne (indice de pulsatilité < 5e percentile ou rapport cérébro-placentaire < 5e percentile); faible volume de liquide amniotique (hauteur de la plus grande citerne sans cordon < 2 cm); et apparence hautement anormale du placenta, ce qui indique plusieurs zones de lésions tissulaires (forte, faible).
- 32.
En cas isolé de fœtus légèrement petit pour l’âge gestationnel (poids fœtal estimé et périmètre abdominal entre le 3e et le 9e percentile avec des analyses Doppler normales et un volume de liquide normal), il y a lieu d’envisager l’accouchement à 39 semaines d’aménorrhée au plus tard (forte, moyenne).
- 33.
En cas de retard de croissance intra-utérin tardif non compliqué (poids fœtal estimé et périmètre abdominal en deçà du 3e percentile avec des analyses Doppler normales et un volume de liquide normal), il y a lieu d’envisager l’accouchement à 37 semaines d’aménorrhée au plus tard (forte, moyenne).
- 34.
En cas de retard de croissance intra-utérin tardif, il y a lieu de recommander l’accouchement à 37 semaines d’aménorrhée, au plus tard, en présence de l’un ou l’autre des critères suivants : Doppler anormal pour l’artère ombilicale (indice de pulsatilité > 95e percentile); rapport cérébro-placentaire anormal (< 5e percentile); profil biophysique complet ou modifié anormal; oligoamnios; diagnostic concomitant de pré-éclampsie (forte, moyenne).
- 35.
En contexte de présentation céphalique, lorsqu’il n’y a pas d’indication maternelle pour la césarienne, la décision de tenter l’accouchement vaginal par déclenchement artificiel doit prendre en compte l’âge maternel, la parité, les observations à l’examen pelvien, les résultats échographiques à l’admission, les résultats à l’examen de réactivité fœtale et les souhaits des parents (conditionnelle, faible).
- 36.
En cas de retard de croissance intra-utérin, le déclenchement artificiel du travail doit seulement être réalisé en milieu hospitalier avec une surveillance continue de la fréquence cardiaque fœtale au lieu de l’auscultation intermittente (forte, moyenne).
- 37.
En cas de déclenchement artificiel du travail pour un retard de croissance intra-utérin tardif soupçonné, il y a lieu de privilégier une méthode mécanique de maturation cervicale au lieu des prostaglandines, dans la mesure du possible. La maturation cervicale mécanique peut être initialement combinée à une faible dose d’ocytocine pour servir d’épreuve à l’ocytocine (stress test) en vue d’évaluer le bien-être fœtal. Il y a lieu de procéder à la césarienne si le tracé de la fréquence cardiaque fœtale devient anormal pendant le processus de déclenchement artificiel du travail ou au début du travail (forte, moyenne).
- 38.
Lorsqu’un retard de croissance intra-utérin est soupçonné à la naissance, il faut envoyer le placenta pour une analyse anatomopathologique, si disponible, surtout s’il présente des anomalies macroscopiques visibles (forte, moyenne).
Prise en charge du post-partum et consultations préconception
- 39.
Après le congé de l’hôpital, le nourrisson qui présente un retard de croissance doit subir une série d’évaluations neurodéveloppementales (forte, moyenne).
- 40.
Les patientes qui accouchent d’un nourrisson ayant un retard de croissance présentent un risque à court terme de troubles de santé mentale et doivent donc recevoir un soutien accru pendant la période postnatale (forte, moyenne).
- 41.
Il faut discuter des bienfaits pour la santé maternelle d’une contraception efficace au début de la période post-partum, particulièrement après une césarienne ou l’admission du nouveau-né aux soins intensifs néonataux. Retarder la grossesse subséquente permet d’avoir le temps nécessaire pour déterminer le diagnostic sous-jacent du nourrisson petit pour l’âge gestationnel et les soins indiqués pour les futures grossesses (forte, moyenne).
- 42.
L’aspirine à faible dose (150–162 mg) peut réduire le risque de récidive du retard de croissance intra-utérin associé à la pré-éclampsie avant terme; la capacité de l’aspirine à prévenir la récidive du retard de croissance intra-utérin en l’absence d’hypertension est moins certaine (conditionnelle, faible).
- 43.
En l’absence d’un événement thromboembolique maternel, d’avortements spontanés précoces à répétition ou d’infarctus placentaire étendu, il n’est pas recommandé d’effectuer un dépistage de la thrombophilie maternelle après l’accouchement d’un nourrisson petit pour l’âge gestationnel ou présentant un retard de croissance (forte, moyenne).
- 44.
Tous les fournisseurs de soins obstétricaux peuvent assurer la prise en charge initiale d’une grossesse en cas d’antécédent de nourrisson petit pour l’âge gestationnel; cependant, il est conseillé de consulter rapidement une unité régionale de médecine fœto-maternelle, en particulier en présence de comorbidités complexes, d’un âge maternel de plus de 40 ans, d’une issue défavorable grave lors d’une grossesse précédente ou d’un diagnostic de pathologie placentaire majeure (forte, moyenne).
- 1.
Guideline No. 442: Fetal Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management in Singleton Pregnancies
2023, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaFetal growth restriction is a common obstetrical complication that affects up to 10% of pregnancies in the general population and is most commonly due to underlying placental diseases. The purpose of this guideline is to provide summary statements and recommendations to support a clinical framework for effective screening, diagnosis, and management of pregnancies that are either at risk of or affected by fetal growth restriction.
All pregnant patients with a singleton pregnancy.
Implementation of the recommendations in this guideline should increase clinician competency to detect fetal growth restriction and provide appropriate interventions.
Published literature in English was retrieved through searches of PubMed or MEDLINE, CINAHL, and The Cochrane Library through to September 2022 using appropriate controlled vocabulary via MeSH terms (fetal growth retardation and small for gestational age) and key words (fetal growth, restriction, growth retardation, IUGR, FGR, low birth weight, small for gestational age, Doppler, placenta, pathology). Results were restricted to systematic reviews, randomized controlled trials/controlled clinical trials, and observational studies. Grey literature was identified through searching the websites of health technology assessment and health technology-related agencies, clinical practice guideline collections, clinical trial registries, and national and international medical specialty societies.
The authors rated the quality of evidence and strength of recommendations using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. See online Appendix A (Table A1 for definitions and Table A2 for interpretations of strong and conditional [weak] recommendations).
Obstetricians, family physicians, nurses, midwives, maternal-fetal medicine specialists, radiologists, and other health care providers who care for pregnant patients.
Updated guidelines on screening, diagnosis, and management of pregnancies at risk of or affected by FGR.
- 1.
It is important for clinicians to understand the difference between fetal growth restriction and small for gestational age because fetal growth restriction is a risk factor for perinatal morbidity and mortality, while small for gestational age is not (high).
- 2.
Small-for-gestational age refers either to a fetus with an ultrasound-derived abdominal circumference or estimated fetal weight below the 10th percentile, as plotted on an appropriate reference chart, or to an infant with birth weight below the 10th percentile, as plotted on an appropriate reference chart (high).
- 3.
Fetal growth restriction describes fetal growth does not follow a normal trajectory of growth because of one or more underlying pathological conditions and is broadly categorized as either a rare early-onset disease (prevalence 0.5%–1%) prior to 32 weeks gestation, or a more common late-onset disease (prevalence 5%–10%) when diagnosed at 32 weeks and beyond (moderate).
- 4.
The Delphi consensus ultrasound-based criteria should be used to make a diagnosis of fetal growth restriction. These vary by gestational age, and comprise measures of fetal size, fetal growth, and abnormalities of umbilical, uterine, and middle cerebral artery Doppler (moderate).
- 5.
Early-onset fetal growth restriction is diagnosed before 32 weeks gestation. At least 1 of the following 3 criteria should be present: (1) an abdominal circumference or estimated fetal weight below the 3rd percentile; (2) late changes in the umbilical artery Doppler assessment (i.e., absent or reversed end-diastolic velocity); or (3) an fetal abdominal circumference or estimated fetal weight below the 10th percentile accompanied by abnormal uterine artery Doppler study (mean pulsatility index >95th percentile) or abnormal umbilical artery Doppler study (pulsatility index >95th percentile) (moderate).
- 6.
Late-onset fetal growth restriction is diagnosed at or after 32 weeks gestation by either an abdominal circumference or estimated fetal weight below the 3rd percentile alone or at least 2 of the following 3 criteria: (1) an abdominal circumference or estimated fetal weight below the 10th percentile; (2) an abdominal circumference or estimated fetal weight crossing 2 quartiles; or (3) an abnormal Doppler finding, defined as an umbilical artery Doppler pulsatility index above the 95th percentile or a cerebro-placental ratio below the 5th percentile (moderate).
- 7.
In the first trimester, multimodal screening for fetal growth restriction is substantially more effective than clinical risk factor-based screening; however, multimodal screening is not presently recommended because of the logistical challenges to implementation in Canada (moderate).
- 8.
In the second trimester, a combination of ultrasound observations (made at the fetal anatomical ultrasound scan) may be useful for identifying pregnancies that are developing early-onset fetal growth restriction. These ultrasound features include: fetal biometry measurements more than 1 week behind gestational age, short femurs, echogenic bowel, a 2-vessel cord, and a marginal or velamentous placental cord insertion. (moderate).
- 9.
In the second and third trimesters, neither uterine artery nor umbilical artery Doppler assessments are effective in predicting fetal growth restriction in low-risk pregnancies (high).
- 10.
Measurement of circulating maternal placental growth factor in either the second or third trimester is not effective in predicting fetal growth restriction in low-risk pregnancies (moderate).
- 11.
Routine symphysis–fundal height measurement has moderate sensitivity and high specificity in detecting fetal growth restriction and is an acceptable approach in clinically low-risk patients with a normal body mass index. Customization of the symphysis–fundal height chart for individual maternal characteristics and previous pregnancy outcomes may improve its effectiveness. Ultrasonography is more accurate than symphysis–fundal height measurement for the detection of fetal growth restriction in patients with a body mass index >35 kg/m2, polyhydramnios, or large fibroids (moderate).
- 12.
Umbilical artery Doppler waveforms are typically abnormal in placenta-mediated early-onset fetal growth restriction and typically normal in placenta-mediated late-onset fetal growth restriction. Umbilical artery Doppler findings may be abnormal when fetal growth restriction is due to aneuploidy (e.g., trisomy 18, trisomy 21, and triploidy) or other intrinsic fetal diagnoses (high).
Prediction of FGR
- 1.
Pregnant patients with abnormal first- or second-trimester maternal serum screening analytes may be at risk for fetal growth restriction and other placenta-mediated complications. Health care providers should use uterine artery Doppler assessment (where available) to identify those at the greatest risk of fetal growth restriction (strong, moderate).
- 2.
In the context of either clinical risk factors for fetal growth restriction or fetal anatomical ultrasound findings that suggest this condition, clinicians should obtain a baseline ultrasound assessment of fetal growth at 24–26 weeks. This may be combined with either uterine artery Doppler assessment and/or measurement of maternal circulating placental growth factor to inform a plan of fetal surveillance in the third trimester (strong, moderate).
Prevention of FGR
- 3.
At the first antenatal visit, clinicians should discuss the following topics with patients in a supportive non-judgmental manner: smoking, alcohol consumption, recreational drug use, and maternal body-mass-index-specific gestational weight gain targets. This discussion may optimize a range of harm-reduction strategies (strong, high).
- 4.
Low-dose aspirin (150–162 mg/d) prophylaxis for the prevention of fetal growth restriction, started before 16 weeks gestation and continued to >34 weeks gestation, should only be used in patients considered at risk of developing preeclampsia (conditional, low).
- 5.
Clinicians should reserve the use of low-molecular-weight heparin in combination with low-dose aspirin for the prevention of fetal growth restriction associated with preeclampsia for the small group of patients at highest risk of developing severe placental pathologies (conditional, low).
Detection of FGR
- 6.
Health care providers can use serial symphysis–fundal height measurements to detect fetal growth restriction in clinically low-risk patients with a body mass index <30 kg/m2 (conditional, moderate).
- 7.
Health care providers should use ultrasonography to detect fetal growth restriction in patients with a high body mass index (especially when >35 kg/m2), polyhydramnios, or large fibroids (instead of symphysis–fundal height measurements) (strong, moderate).
- 8.
Sonographers should calculate the estimated fetal weight using the Hadlock-3 formula (Log10 weight =1.326 – 0.00326∗abdominal circumference∗femur length + 0.0107∗head circumference + 0.0438∗abdominal circumference + 0.158∗femur length), applied to ultrasound measurements of head circumference, abdominal circumference, and femur length (strong, moderate).
- 9.
Health care providers should interpret fetal growth by plotting estimated fetal weight on an ultrasound-based fetal growth chart derived from uncomplicated pregnancies (strong, moderate).
- 10.
Routine third-trimester ultrasound examinations are not recommended over serial symphysis–fundal height measurements and selective use of ultrasound in low-risk pregnant individuals because this practice does not reduce the overall risk of either stillbirth or adverse perinatal outcomes (strong, moderate).
Investigations in Pregnancies with Suspected Fetal Growth Restriction
- 11.
Suspected fetal growth restriction should be systematically assessed by the health care provider with a detailed history, maternal serum screening for relevant congenital infections, and detailed sonographic assessment to establish the diagnosis and underlying cause of the concerning findings and to differentiate a fetus that is healthy but small for gestational age from one with placenta-mediated fetal growth restriction or impaired growth potential caused by an underlying genetic disorder, malformation, or infection (strong, high).
- 12.
When fetal growth restriction is suspected from viability to 36 weeks, the measurement (where available) of either placental growth factor alone, or as a ratio of soluble fms-like tyrosine kinase-1 to PlGF (sFlt1/PlGF ratio test) may help clinicians identify growth-restricted fetuses affected by underlying placental disorders (conditional, moderate).
- 13.
When a trans-placental fetal infection is the suspected cause of early-onset fetal growth restriction, a maternal serum ToRCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, and herpes simplex) screen should be initiated, with cytomegalovirus infection being the most commonly-identified disease. Patients with suspected congenital infections should be referred to the designated regional maternal–fetal medicine centre for further evaluation (strong, moderate).
- 14.
A non-invasive prenatal screening test for common aneuploidies may be provided to determine a genetic cause for fetal growth restriction, but given the range of genetic disorders associated with fetal growth restriction, normal results may be of limited value (strong, high).
- 15.
Genetic consultation and amniocentesis (for chromosomal microarray of fetal DNA and molecular analysis for congenital infections) should be offered to patients with suspected early-onset fetal growth restriction, especially in the presence of structural abnormalities, polyhydramnios, or multiple soft markers and when there is no evidence of a placental basis for fetal growth restriction (strong, high).
- 16.
Clinicians should be aware that the risk of developing preeclampsia is high in pregnant individuals with suspected early-onset fetal growth restriction and should therefore provide education and serial assessments, especially if circulating angiogenic protein levels are abnormal (i.e., low placental growth factor or an elevated soluble fms-like tyrosine kinase-1 to placental growth factor ratio) (strong, moderate).
Management of Early-Onset Fetal Growth Restriction
- 17.
Clinicians should primarily use a combination of Doppler studies (uterine artery, umbilical artery, middle cerebral artery, cerebroplacental ratio, and ductus venosus Doppler) to identify and monitor early-onset (<32 weeks) fetal growth restriction (strong, high).
- 18.
Health care providers should not use non-stress testing, computerized cardiotocography (where available), or full or modified biophysical profiles in isolation to monitor early-onset fetal growth restriction but as an adjunct tests between ultrasound appointments and during in-patient care (conditional, moderate).
- 19.
When fetuses with early-onset growth restriction show early umbilical artery Doppler waveform abnormalities (elevated resistance, reflected by pulsatility index >95th percentile), they should be assessed weekly using middle cerebral artery and ductus venosus Doppler examinations. Out-patient assessments are appropriate so long as the umbilical artery changes remain stable and the ductus venosus Doppler findings are normal (strong, moderate).
- 20.
Clinicians should consider admission to hospital for daily surveillance when highly abnormal umbilical Doppler waveforms (i.e., reversed end-diastolic flow velocities) are observed, or when absent end-diastolic flow velocities in the umbilical artery are accompanied by abnormal middle cerebral artery or ductus venosus Doppler studies (strong, moderate).
- 21.
Clinicians should consider admission for daily in-patient monitoring when early-onset fetal growth restriction is complicated by either preeclampsia or other major comorbidities such as insulin-dependent diabetes (strong, moderate).
- 22.
Urgent delivery should be scheduled, irrespective of gestational age, when there is a maternal indication for delivery (e.g., severe preeclampsia complicated by uncontrolled blood pressures or HELLP [hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets] syndrome) (strong, high); when there is clinical evidence of placental abruption (strong, high); or in the presence of non-stress test tracing abnormalities (i.e., reduced variability or repetitive late decelerations) (strong, high).
- 23.
Clinicians may defer delivery until 30–32 weeks gestation in cases of reversed end-diastolic flow in the umbilical arteries and to 32–34 weeks in cases of absent end-diastolic flow, so long as ductus venosus Doppler and non-stress test findings are normal (strong, high).
- 24.
Clinicians should arrange a consultation with a neonatal pediatrician when prospective parents face the possibility of preterm delivery for early-onset fetal growth restriction (strong, moderate).
- 25.
Clinicians should administer a course of corticosteroids for fetal lung maturation prior to planned preterm delivery, followed by intravenous magnesium sulfate on the day of delivery for fetal neuroprotection. Both medications should follow the same protocols as for pregnancies not affected by fetal growth restriction (strong, moderate).
- 26.
Caesarean delivery is generally indicated for placenta-mediated early-onset fetal growth restriction and major Doppler abnormalities in either the umbilical arteries (absent or reversed end-diastolic flow velocities) or the ductus venosus (absent or reversed a waves) so as to avoid acute fetal compromise from attempted induction of labour (strong, moderate).
- 27.
Clinicians should provide extensive support to prospective parents making difficult decisions when the severity of early-onset fetal growth in the periviable period (23–26 weeks) presents an imminent risk of stillbirth or neonatal death (strong, moderate).
Management of Late-Onset FGR
- 28.
Clinicians may use a variety of tools to monitor suspected late-onset fetal growth restriction. Standard of care methods comprise maternal monitoring of fetal movements, full or modified biophysical profile scoring, and non-stress testing. Umbilical artery Doppler assessment should not be used in isolation for monitoring (strong, moderate).
- 29.
Middle cerebral artery Doppler studies may be used as a monitoring tool but should ideally be combined with umbilical artery Doppler studies and interpreted by deriving the cerebro-placental Doppler ratio (middle cerebral artery pulsatility index / umbilical artery pulsatility index). Middle cerebral artery Doppler studies should be performed during fetal quiescence to avoid false-positive test results. An abnormal cerebro-placental ratio is interpreted as below the 5th percentile for gestational age and indicates, depending on gestational age, the need for either enhanced surveillance or delivery (conditional, low).
- 30.
Weekly assessments with full or modified biophysical profiles or non-stress tests are appropriate, especially when umbilical artery and middle cerebral Doppler findings are normal, the patient experiences normal fetal movements, and the estimated fetal weight and fetal abdominal circumference are between the 3rd and 9th percentiles (strong, low).
- 31.
Twice-weekly surveillance or delivery are indicated when the estimated fetal weight or abdominal circumference is below the 3rd percentile, or when additional observations suggest true fetal growth restriction. These findings include: abnormal uterine artery Doppler (mean pulsatility index >95th percentile); abnormal umbilical artery Doppler (pulsatility index >95th percentile); abnormal middle cerebral artery (MCA) Doppler (pulsatility index <5th percentile or cerebro-placental ratio <5th percentile); low amniotic fluid (maximum vertical cord-free pocket <2 cm); and highly abnormal appearance of the placenta, indicating multiple areas of tissue injury (strong, low).
- 32.
In cases of isolated mild small for gestational age (estimated fetal weight and abdominal circumference between the 3rd and 9th percentiles with normal Doppler studies and normal fluid), clinicians should consider delivery by 39 weeks gestation (strong, moderate).
- 33.
Clinicians managing uncomplicated late-onset fetal growth restriction (estimated fetal weight or abdominal circumference below the 3rd percentile with normal Doppler studies and normal fluid), should consider delivery by 37 weeks gestation (strong, moderate).
- 34.
Clinicians should recommend delivery by 37 weeks in late-onset fetal growth restriction when any of the following findings are present: abnormal umbilical artery Doppler (pulsatility index >95th percentile), abnormal cerebro-placental ratio (<5th percentile), abnormal full or modified biophysical profile, oligohydramnios, or concurrent diagnosis of preeclampsia (strong, moderate).
- 35.
In pregnancies with vertex presentation and no maternal indication for caesarean delivery, the decision to attempt vaginal delivery by induction of labour should take into account maternal age, parity, pelvic examination findings, ultrasound findings at admission, non-stress test findings, and parental wishes (conditional, low).
- 36.
Induction of labour for fetal growth restriction should only be performed in an in-patient setting with continuous fetal heart rate monitoring and not intermittent auscultation (strong, moderate).
- 37.
When performing induction of labour for suspected late-onset fetal growth restriction, a mechanical method of cervical ripening should be preferred over a prostaglandin agent where possible. Mechanical cervical ripening may be initially combined with low-dose oxytocin as an “oxytocin challenge test” of fetal health. Caesarean delivery should be performed if the fetal heart rate tracing becomes abnormal during the induction process or in early labour (strong, moderate).
- 38.
When fetal growth restriction is suspected at birth, the delivering clinician should send the placenta for pathological analysis, where available, especially if it exhibits grossly visible abnormalities (strong, moderate).
Postpartum management and preconception counselling
- 39.
Following discharge from hospital, the growth-restricted infant should undergo serial neurodevelopmental assessments (strong, moderate).
- 40.
Patients who deliver a growth-restricted fetus are at short-term risk of impaired mental health, and thus deserve enhanced support during the postnatal period (strong, moderate).
- 41.
The maternal health benefits of effective contraception should be discussed in the early postpartum period, especially following caesarean delivery or admission of an infant to a neonatal intensive care unit. Delaying a subsequent pregnancy allows time for establishing the underlying diagnosis in small for gestational age infants and to inform care for future pregnancies (strong, moderate).
- 42.
Low dose aspirin (150–162 mg) may reduce the recurrence of fetal growth restriction associated with the development of preterm preeclampsia; the ability of aspirin to prevent recurrent fetal growth restriction in the absence of hypertension is less certain (conditional, low).
- 43.
In the absence of a maternal thromboembolic event, recurrent early pregnancy loss, or extensive placental infarction, maternal thrombophilia screening is not recommended following the delivery of a small for gestational age or growth-restricted infant (strong, moderate).
- 44.
All pregnancy care providers can provide initial management of subsequent pregnancies following the birth of a small for gestational age infant; however, early consultation with a regional maternal–fetal medicine unit is advised, especially for patients with complex comorbidities, maternal age >40 years, a severe adverse outcome in a previous pregnancy, or documentation of a major placental pathology diagnosis (strong, moderate).
- 1.
Disclaimer: This document reflects emerging clinical and scientific advances on the date issued, and is subject to change. The information should not be construed as dictating an exclusive course of treatment or procedure to be followed. Local institutions can dictate amendments to these opinions. They should be well-documented if modified at the local level. None of these contents may be reproduced in any form without prior written permission of the publisher.
Patients have the right and responsibility to make informed decisions about their care in partnership with their health care providers. In order to facilitate informed choice women should be provided with information and support that is evidence based, culturally appropriate, and tailored to their needs. The values, beliefs, and individual needs of each patient and their family should be sought, and the final decision about the care and treatment options chosen by the patient should be respected.
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