RevisiónRespuesta paradójica durante el tratamiento tuberculostático en pacientes inmunocompetentesParadoxical response during anti-tuberculosis treatment in immunocompetent patients
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Definición e incidencia de la respuesta paradójica al tratamiento tuberculostático
En 1890, Robert Koch observó en pacientes con tuberculosis cutánea empeoramiento de su estado general y aparición de nuevas lesiones dérmicas tras inocular en piel bacilos no viables de MT7, pero la descripción de RPTT no se hizo hasta medio siglo después por Chloremis et al8, que comunicaron la presencia de deterioro clínico y radiológico en un niño en tratamiento de tuberculosis pulmonar. En la literatura científica se han empleado diferentes denominaciones para el empeoramiento clínico que
Patogenia
El MT, tras entrar en el pulmón, es fagocitado por los macrófagos, en donde diferentes componentes de la pared bacilar, principalmente polisacáridos, lípidos y peptidoglucanos, impiden que se desencadenen procesos bactericidas, con lo que se produce una situación de inmunodepresión y los bacilos permanecen en el interior de los fagosomas sin ser destruidos18. Además, se produce una activación de monocitos con incremento de la producción de interleucina-10 (IL-10) y de factor de crecimiento
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico se puede manifestar de una forma inespecífica con fiebre, consecuencia de la liberación de pirógenos45, cuya persistencia superior a 2 semanas tras el inicio de un tratamiento correcto, o el cambio de sus características, deberá hacer sospechar este origen46. El cuadro clínico específico dependerá de la intensidad de la respuesta inmunitaria y del sitio donde asiente30, 47, que suele ser en el mismo órgano donde se conocía la existencia de la infección, observándose la
RPTT de localización cutánea
La primera descripción corresponde a Lees y Munro67 en 1954 al estudiar un varón de 21 años que desarrolló abscesos subcutáneos tras finalizar el tratamiento de una tuberculosis miliar. Se trata de una localización poco frecuente de la RPTT, descrita casi exclusivamente en pacientes que reciben tratamiento por tuberculosis miliar. Su tiempo de aparición es muy variable; oscila entre 2 semanas y 2 años tras iniciarse el tratamiento10, 39, 40, 41, 42, 67. Clínicamente se caracteriza por la
Diferencias de la respuesta paradójica al tratamiento tuberculostático entre pacientes VIH positivos y negativos
El tratamiento del sida con antirretrovirales de alta eficacia puso, hace una década, de actualidad la RPTT debido a la alta frecuencia con la que se observa, llegando al 36%71. El VIH produce una importante depleción de linfocitos CD4 con un marcado descenso en la producción de IFN-γ y de la repuesta antiinflamatoria, que en los casos con infección tuberculosa desencadena mayor diseminación de bacilos. La eficaz acción antirretroviral da lugar a una rápida caída de la carga viral con ascenso
Pronóstico y tratamiento
La RPTT puede remitir espontáneamente en un período comprendido entre las 2 semanas y los 18 meses tras su inicio57 y presenta un curso favorable el 78% de los casos; el resto sufre complicaciones que son resultado de deficiencias funcionales residuales, fibrosis pulmonar27 o secuelas neurológicas28, siendo el distrés respiratorio siendo la complicación que conlleva mayor riesgo vital57.
Dado que la patogenia de la RPTT tiene un origen inmunológico, el tratamiento no debe suponer modificaciones
Conclusiones
El fenómeno de RPTT en pacientes sin infección por el VIH no es un hecho infrecuente y supone el empeoramiento de la clínica y/o la radiología en un paciente con una inicial mejoría tras comenzar el tratamiento. Es importante su reconocimiento, ya que no indica una resistencia al tratamiento y, por tanto, éste no debe modificarse. Los glucocorticoides, principalmente cuando la localización es intracraneal, parecen ser beneficiosos, aunque no existen trabajos prospectivos que lo avalen. Resulta
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