Elsevier

Medicina Clínica

Volume 133, Issue 16, 31 October 2009, Pages 637-643
Medicina Clínica

Revisión
Respuesta paradójica durante el tratamiento tuberculostático en pacientes inmunocompetentesParadoxical response during anti-tuberculosis treatment in immunocompetent patients

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2008.12.020Get rights and content

Resumen

El deterioro paradójico durante el tratamiento tuberculostático se define por la exacerbación de los síntomas clínicos o el empeoramiento radiológico de las lesiones tuberculosas preexistentes o la aparición de otras nuevas. Este fenómeno es relativamente frecuente; se observa entre el 6 y el 30% de los pacientes que reciben tratamiento tuberculostático. La patogenia no está clara; se acepta generalmente como una respuesta inmunológica anormal a las proteínas liberadas de los bacilos tuberculosos destruidos. Las manifestaciones clínicas y radiológicas pueden localizarse en el sistema nervioso central, pulmones, pleura, ganglios linfáticos y piel. El diagnóstico frecuentemente es dificultoso y sin embargo el curso suele ser favorable. Posiblemente el tratamiento con glucocorticoides puede ser beneficioso en el curso de este fenómeno. En este artículo pretendemos revisar la definición, la patogenia, las manifestaciones clínicas y el tratamiento de esta afección.

Abstract

The exacerbation of clinical symptoms or radiological worsening of pre-existing tuberculous lesions or the development of new lesions defines paradoxical deterioration during antituberculosis therapy. This phenomenon is relatively frequent: it is observed between 6 and 30% of patients receiving antituberculous therapy. The pathogenesis is not completely clear and it is generally regarded as an abnormal immune response to the proteins released from dead bacilli. Clinical and radiological manifestations may locate in the central nervous system, lungs, pleura, lymph nodes and skin. The diagnosis is frequently difficult and outcome is most often spontaneously favourable. It is possible that the addition of corticosteroid therapy could be beneficial on the outcome of this phenomenon. In this paper we try to review the definition, pathogenesis, clinical manifestations and treatment of this pathology.

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Definición e incidencia de la respuesta paradójica al tratamiento tuberculostático

En 1890, Robert Koch observó en pacientes con tuberculosis cutánea empeoramiento de su estado general y aparición de nuevas lesiones dérmicas tras inocular en piel bacilos no viables de MT7, pero la descripción de RPTT no se hizo hasta medio siglo después por Chloremis et al8, que comunicaron la presencia de deterioro clínico y radiológico en un niño en tratamiento de tuberculosis pulmonar. En la literatura científica se han empleado diferentes denominaciones para el empeoramiento clínico que

Patogenia

El MT, tras entrar en el pulmón, es fagocitado por los macrófagos, en donde diferentes componentes de la pared bacilar, principalmente polisacáridos, lípidos y peptidoglucanos, impiden que se desencadenen procesos bactericidas, con lo que se produce una situación de inmunodepresión y los bacilos permanecen en el interior de los fagosomas sin ser destruidos18. Además, se produce una activación de monocitos con incremento de la producción de interleucina-10 (IL-10) y de factor de crecimiento

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico se puede manifestar de una forma inespecífica con fiebre, consecuencia de la liberación de pirógenos45, cuya persistencia superior a 2 semanas tras el inicio de un tratamiento correcto, o el cambio de sus características, deberá hacer sospechar este origen46. El cuadro clínico específico dependerá de la intensidad de la respuesta inmunitaria y del sitio donde asiente30, 47, que suele ser en el mismo órgano donde se conocía la existencia de la infección, observándose la

RPTT de localización cutánea

La primera descripción corresponde a Lees y Munro67 en 1954 al estudiar un varón de 21 años que desarrolló abscesos subcutáneos tras finalizar el tratamiento de una tuberculosis miliar. Se trata de una localización poco frecuente de la RPTT, descrita casi exclusivamente en pacientes que reciben tratamiento por tuberculosis miliar. Su tiempo de aparición es muy variable; oscila entre 2 semanas y 2 años tras iniciarse el tratamiento10, 39, 40, 41, 42, 67. Clínicamente se caracteriza por la

Diferencias de la respuesta paradójica al tratamiento tuberculostático entre pacientes VIH positivos y negativos

El tratamiento del sida con antirretrovirales de alta eficacia puso, hace una década, de actualidad la RPTT debido a la alta frecuencia con la que se observa, llegando al 36%71. El VIH produce una importante depleción de linfocitos CD4 con un marcado descenso en la producción de IFN-γ y de la repuesta antiinflamatoria, que en los casos con infección tuberculosa desencadena mayor diseminación de bacilos. La eficaz acción antirretroviral da lugar a una rápida caída de la carga viral con ascenso

Pronóstico y tratamiento

La RPTT puede remitir espontáneamente en un período comprendido entre las 2 semanas y los 18 meses tras su inicio57 y presenta un curso favorable el 78% de los casos; el resto sufre complicaciones que son resultado de deficiencias funcionales residuales, fibrosis pulmonar27 o secuelas neurológicas28, siendo el distrés respiratorio siendo la complicación que conlleva mayor riesgo vital57.

Dado que la patogenia de la RPTT tiene un origen inmunológico, el tratamiento no debe suponer modificaciones

Conclusiones

El fenómeno de RPTT en pacientes sin infección por el VIH no es un hecho infrecuente y supone el empeoramiento de la clínica y/o la radiología en un paciente con una inicial mejoría tras comenzar el tratamiento. Es importante su reconocimiento, ya que no indica una resistencia al tratamiento y, por tanto, éste no debe modificarse. Los glucocorticoides, principalmente cuando la localización es intracraneal, parecen ser beneficiosos, aunque no existen trabajos prospectivos que lo avalen. Resulta

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      Although there is no clear indication, most authors agree that clinical observation may be sufficient in mild cases and that steroids could be beneficial for severe forms.2,9,10 With regard to the dose used, most studies have recommended an initial dose of 1 mg/kg/day, with a progressive tapering off over 4 or 6 weeks.2–4,9 Corticosteroid treatment was given to all of the patients in this study, with good results.

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