Elsevier

Medicina Intensiva

Volume 35, Issue 1, January–February 2011, Pages 41-53
Medicina Intensiva

Puesta al día en medicina intensiva: El enfermo crítico con infección grave
Multirresistencia antibiótica en unidades de críticosAntibiotic multiresistance in critical care units

https://doi.org/10.1016/j.medin.2010.07.011Get rights and content

Resumen

La presencia de microorganismos con resistencia adquirida a múltiples antibióticos complica el manejo y la evolución de los pacientes críticos. El intensivista, en su actividad diaria, se enfrenta a este problema desde la responsabilidad de la prevención y control y desde el reto de prescribir el tratamiento antibiótico apropiado ante una posible infección. Se realiza una revisión de la bibliografía en lo concerniente a definición, conceptos importantes relacionados con la transmisión, recomendaciones sobre medidas generales de control en las unidades y opciones de tratamiento. Además se presentan datos epidemiológicos sobre la situación en nuestro país obtenidos, fundamentalmente, a través del ENVIN-UCI. El abordaje de la multirresistencia antibiótica requiere formación adecuada, trabajo en equipo con otros profesionales y conocimiento de la epidemiología local.

Abstract

The presence of microorganisms with acquired resistance to multiple antibiotics complicates the management and outcome of critically ill patients. The intensivist, in his/her daily activity, is responsible for the prevention and control of the multiresistance and the challenge of prescribing the appropriate treatment in case of an infection by these microorganisms. We have reviewed the literature regarding the definition, important concepts related to transmission, recommendations on general measures of control in the units and treatment options. We also present data on the situation in our country known primarily through the ENVIN-UCI register. Addressing the multiresistance not only requires training but also teamwork with other specialists and adaptation to the local environment.

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¿Es necesario este artículo?

Los pacientes atendidos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son especialmente vulnerables a ser colonizados o infectados por microorganismos multirresistentes (MMR)1. Esta resistencia antibiótica es un factor que repercute en la evolución del paciente crítico y en el consumo de recursos dentro de las unidades2, 3, 4, 5. En la aparición y difusión de resistencia a antibióticos confluyen dos factores fundamentales: las medidas de control de la infección y la presión selectiva de los

¿A qué nos referimos cuando hablamos de MMR?

Epidemiológicamente los MMR se definen como aquellos microorganismos que son resistentes a una o más clases de antibióticos1. No existe una definición universalmente aceptada de bacteria multirresistente que sea aplicable a todos estos microorganismos; el concepto puede tener matices diferentes en función de que el enfoque sea clínico, microbiológico o epidemiológico. Desde un punto de vista general, la definición debe incluir al menos dos condiciones: que exista resistencia a más de una

Realmente ¿tienen importancia los MMR?

La infección nosocomial por MMR se asocia a retraso en el inicio de una terapia adecuada y a fracaso terapéutico. Como consecuencia, prolonga la estancia hospitalaria y aumenta los costes y la mortalidad.

Existe información científica sobre la responsabilidad de los MMR en el tratamiento antibiótico empírico inadecuado11, 12, 13 y en el retraso del inicio de un tratamiento correcto lo que puede llevar a duplicar la mortalidad13. Esta afirmación es valida para la gran mayoría de los MMR ya sean

¿Son frecuentes en nuestro medio?

La incidencia de MMR varía tanto geográfica como temporalmente. Estas diferencias ocurren no solo entre países sino incluso entre unidades de un mismo hospital30.

La información realmente importante es la incidencia en una unidad en un momento concreto. En la tabla 2 se observan, de forma comparativa, las tasas de resistencia de los principales agentes etiológicos, según publicaciones de diferentes sistemas de vigilancia de España y EE. UU.8, 31, 32.

Es evidente que existen importantes

Gram positivos

  • -

    Alta incidencia de SARM aunque en descenso en los últimos años.

  • -

    La gran mayoría de S. epidermidis son resistentes a oxacilina.

  • -

    Se han comunicado de forma puntual la aparición en UCI de diferentes países, incluyendo España, de alguna cepa de S. aureus y de S. epidermidis resistentes a linezolid36, 37, 38, 39, 40. En ambos casos parecen relacionadas con un aumento local del consumo de linezolid y posterior diseminación clonal.

En el apartado de tratamiento se comentarán los problemas terapéuticos

Gram negativos

  • -

    A. baumanii con tasas elevadas y en aumento de resistencia a carbapenems añadida a la ya existente a betalactámicos, quinolonas y aminoglucósidos. Las resistencias a colistina son anecdóticas en el ENVIN. Las diferencias locales pueden ser importantes.

  • -

    P. aeruginosa con resistencias variables pero en aumento frente a carbapenems y ciprofloxacino.

  • -

    BGN productores de BLEE: Estos datos no están recogidos en el ENVIN-UCI de forma prospectivas hasta fechas recientes, pero existen datos abundantes de

¿Qué debemos saber?

Una vez que un determinado MMR aparece en una institución sanitaria, la transmisión y persistencia de la cepa resistente están relacionados con la existencia de pacientes vulnerables, la presión selectiva de los antibióticos, la presión de colonización46, 47 entendida como el porcentaje de pacientes colonizados o infectados y el impacto de la adherencia a las medidas de prevención.

Los pacientes vulnerables a los MMR son los más graves, con las defensas comprometidas por condiciones médicas

¿Qué debemos hacer?

Las estrategias para disminuir la incidencia de infección o colonización por MMR pasan obligatoriamente por:

  • 1.

    Desarrollar programas educacionales dirigidos a optimizar la utilización de los antibióticos (objetivo de otro artículo de esta serie).

  • 2.

    Disminuir el tiempo de exposición a los principales factores de riesgo (ventilación mecánica, cateterización endovenosa y urinaria).

  • 3.

    Mejorar los programas de vigilancia epidemiológica y microbiológica. Esta mejora incluye la introducción de sistemas de

Bacilos gramnegativos

En este caso, los problemas terapéuticos se centran principalmente en los siguientes patógenos: P. aeruginosa, A. baumannii, BGN productores de BLEE y S. maltophilia.

Bacilos gramnegativos productores de BLEE

Las opciones terapéuticas para las infecciones causadas por estos microorganismos son muy limitadas, debido a que además de conferir resistencia a todos los betalactámicos excepto, a priori, a las cefamicinas y a los carbapenems, los plásmidos que codifican las BLEE contienen con frecuencia otros genes de resistencia para distintos antimicrobianos como los aminoglucósidos, las tetraciclinas y el cotrimoxazol96. Además, por razones poco conocidas, las cepas BLEE son más frecuentemente

Cocos grampositivos

En este caso, los problemas terapéuticos se centran casi exclusivamente en SARM y ERV. Afortunadamente, la incidencia de este último en España es muy baja. Repasaremos las opciones terapéuticas disponibles para tratar las infecciones causadas por estos micro-organismos.

Vancomicina

Constituye el tratamiento de elección en las infecciones causadas por SARM. Sin embargo, presenta como inconvenientes su mala difusión a tejidos como el pulmón y los problemas de tolerabilidad. En los últimos años, se ha detectado en S. aureus una elevación de las CMI a este antibiótico, si bien permaneciendo en rangos de sensibilidad al mismo (CMI ≤ 2 mg/l). Se ha relacionado este aumento de la CMI con el fallo terapéutico en pacientes con bacteremia o neumonía por SARM108, 109. En un trabajo

Linezolid

Linezolid es un antibiótico de la familia de las oxazolidinonas activo frente a grampositivos, y aprobado para el tratamiento de la neumonia nosocomial, la neumonia adquirida en la comunidad e infecciones de piel y partes blandas. Alcanza elevadas concentraciones en tejidos incluyendo el pulmón. Se ha comparado la eficacia de linezolid con vancomicina en pacientes con neumonía115, 116. La supervivencia fue mayor en el grupo tratado con linezolid en comparación con el grupo tratado con

Daptomicina

Es un antibiótico lipopéptido, rápidamente bactericida y aprobado para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos y para bacteriemias y endocarditis derecha causadas por SARM. Se ha descartado su uso en neumonía porque su efecto es inhibido por el surfactante pulmonar. Con posterioridad a su aprobación para bacteriemias y endocarditis derecha por S. aureus, han aparecido otras publicaciones procedentes de un registro prospectivo en los que la tasa de curación de bacteriemias fue

Tigeciclina

Es un antibiótico de amplio espectro activo también frente a cocos grampositivos incluyendo SARM y Enterococcus spp. multirresistentes. Alcanza elevados niveles en los tejidos desapareciendo con celeridad del torrente sanguíneo por lo que no es un fármaco que pueda recomendarse en caso de bacteriemias. Actualmente tiene indicación para el tratamiento de la infección intraabdominal o infecciones de piel y partes blandas. En estos casos es especialmente recomendado cuando estén implicados o

Agradecimientos

A todos los participantes en registro ENVIN-UCI.

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