Formación continuada-Recomendaciones de buena práctica clínicaAdecuación del esfuerzo terapéutico, una estrategia al final de la vidaThe suitability of therapeutic effort: An end-of-life strategy
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Introducción
La adecuación del esfuerzo terapéutico (AET) puede definirse como el ajuste de los tratamientos a la situación clínica del paciente. La AET ha de considerarse en casos en los que hay una escasa posibilidad de respuesta a los tratamientos e implica la valoración de un cambio en la estrategia terapéutica que supone la retirada o no instauración de algún tratamiento.
La denominación habitualmente utilizada «limitación del esfuerzo terapéutico» no es muy afortunada, ya que no se limita el esfuerzo,
Marco deontológico
El marco deontológico para la AET se encuentra recogido en el Código de ética y deontología médica colegial de 2011 y en el Código ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), en cuyo capítulo 3 respecto a la autonomía del paciente incluye el «derecho a morir con dignidad» y «la participación de la familia» y en cuyo capítulo 4, respecto a la calidad de la asistencia sanitaria, cita la «futilidad terapéutica». En ambos códigos se recoge el DVA.
Marco legal
Incidencia de la adecuación del esfuerzo terapéutico
Existen diferencias considerables en la forma de adecuar los esfuerzos terapéuticos en los distintos países europeos y en Estados Unidos. De un modelo «paternalista» se ha ido cambiando a uno que promueve la autonomía. En los últimos años la práctica de la AET ha ido progresivamente en aumento.
En el trabajo de Cabré, realizado en España en 2005, el porcentaje de limitación del esfuerzo terapéutico (LET) del total de fallecidos era de un 71%13. En años sucesivos se comprueba un aumento de la
Formas de adecuación del esfuerzo terapéutico
De una manera genérica, las formas de AET son:
-Limitación del ingreso en UCI.
-Limitación del inicio de determinadas medidas de soporte vital.
-Retirada de estas medidas de soporte una vez iniciadas.
Según el Hastings Center TSV es «toda intervención médica, técnica o procedimiento o medicación que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biológico causal»24. Para Gómez Rubí son los
Toma de decisiones al final de la vida
En la toma de decisiones en el paciente crítico al final de la vida el médico debe tener en cuenta la lex artis y los deseos del paciente y su familia31.
Propuestas de actuación para la toma de decisiones en la adecuación del esfuerzo terapéutico
En la práctica de la AET, como en cualquier procedimiento clínico, se han documentado amplias variaciones entre distintos países14, 21, incluso entre distintos servicios del mismo hospital45. En un intento de homogeneizarlas se han desarrollado diversos instrumentos de ayuda a la toma de decisiones para estandarizar las prácticas y promover tratamientos individualizados46.
Así, se han recomendado normas consensuadas internacionalmente sobre la toma de decisiones en resucitación cardiopulmonar47,
Documento de voluntades anticipadas, documento de instrucciones previas o testamento vital
Al final de la vida la mayoría de los pacientes no están en condiciones de decidir, por lo que Quintana20, 54 recomienda que las decisiones de AET se tomen a partir de:
- 1.
Declaraciones previas del paciente.
- 2.
Decisión del allegado más próximo al enfermo.
- 3.
Actuación según lo que parezca más favorable al enfermo.
Los DVA aún no son práctica habitual en nuestra sociedad, y las instituciones deberían fomentarlos. El respeto a la libertad y autonomía de la persona y a los derechos del paciente constituye el
Papel del médico de familia en la adecuación del esfuerzo terapéutico
Como recientemente se ha publicado en esta revista, la situación que se plantea para el profesional de un hospital de agudos con un enfermo prácticamente desconocido no es la misma que la que tiene lugar en una unidad de cuidados paliativos o en la consulta del médico de familia, donde se atiende de forma integral a los pacientes8.
Los profesionales de atención hospitalaria creen que el abordaje inicial de estas situaciones de AET, así como la realización de los DVA, debe iniciarse en atención
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía (67)
- et al.
Limitación del esfuerzo terapéutico y eutanasia: toma de decisiones y resolución de conflictos en el paciente crítico
Rev Esp Anestesiol Reanim
(2010) - et al.
Grado de conocimiento sobre la ley de voluntades anticipadas entre los familiares de los pacientes ingresados en un servicio de medicina intensiva
Med Clin (Barc)
(2010) - et al.
Cardiopulmonary resuscitation directives on admission to intensive care unit: An international observational study
Lancet
(2001) - et al.
Variations in DNR rates
Chest
(1996) - et al.
Withholding and withdrawal of life support in intensive care units in France: A prospective survey
Lancet
(2001) - et al.
Atención sanitaria paliativa y de soporte de los equipos de atención primaria en el domicilio
Gac Sanit
(2011) - et al.
Bases in how physicians choose to withdraw life support
Lancet
(1993) - et al.
Institutional ethics policies on medical end-of-life decisions: A literature review
Health Policy
(2007) - et al.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life-decisions
Resuscitation
(2010) - et al.
ICU nurseś preparation of families for death of patients following withdrawal of ventilator support
Applied Nursing Research
(2003)
Elaboración, instauración y evaluación de la guía para el correcto uso de las órdenes de no reanimación
Med Clin (Barc)
Reflexiones sobre el documento de voluntades anticipadas
Rev Clin Esp
Conocimientos y actitudes de los mayores hacia el documento de voluntades anticipadas
Gac Sanit
Evolución temporal en el conocimiento y posicionamiento de los pacientes con enfermedades crónicas respecto al testamento vital
Gac Sanit
La atención primaria en los programas de cuidados paliativos. Análisis de una serie de 34 pacientes
Semergen
Cuidados paliativos en atención primaria. A propósito de un caso
Semergen
A blueprint to assess professionalism: Results of a systematic review
Acad Med
The inner life of physicians and care of the seriously ill
JAMA
Dying, dignity, and new horizons in palliative end-of-life care
CA Cancer J Clin
Palliative sedation
Curr Opin Support Palliat Care
The patient-physician relationship. Ensuring competency in end-of-life care: Communication and relational skills
JAMA
Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: A consensus statement by the American College of Critical Care Medicine
Crit Care Med
Papel del médico de familia en la cumplimentación y registro del documento de instrucciones previas
Semergen.
Conocimientos y actitudes de la población ante el documento de voluntades anticipadas
Enferm Clin
The principle of double effect as a guide for medical decision-making
Med Health Care Philos
Dignity-conserving care-a new model for palliative care: helping the patient feel valued
JAMA
Multicenter study of the multiple organ disfunction syndrome in intensive care units: The usefulness of sequential organ failure assessment scores in decision making
Intensive Care Med
Forgoing life support in western European Intensive care units: The results of an ethical cuestionaire
Crit Care Med
Attitudes of critical care medicine professionals concerning forgoing life-sustaining treatments
Crit Care Med
Withdrawing and withholding life support in the intensive care unit: A Spanish prospective multicenter observational study
Intens Care Med
Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva
Med Intensiva
End-of-life practices in European intensive care units: The Ethicus Study
JAMA
The importance of religious affiliation and culture on end-of-life decisions in European intensive care units
Intensive Care Med
Cited by (8)
Competencies of the nurses in the limitation of therapeutic effort in the intensive care unit: An integrative review
2024, International Journal of Nursing SciencesAppropriateness of the therapeutic effort in the case of Charlie Gard
2018, Anales de PediatriaDecisions concerning resuscitation and end-of-life care in neonates. Bioethical aspects (Part I)
2023, Archivos Argentinos de PediatriaAdequacy of therapeutic effort: Challenges in pediatrics
2023, Archivos Argentinos de Pediatria