SEMERGEN - Medicina de Familia

SEMERGEN - Medicina de Familia

Volume 42, Issue 8, November–December 2016, Pages 566-574
SEMERGEN - Medicina de Familia

Formación continuada-Recomendaciones de buena práctica clínica
Adecuación del esfuerzo terapéutico, una estrategia al final de la vidaThe suitability of therapeutic effort: An end-of-life strategy

https://doi.org/10.1016/j.semerg.2015.11.006Get rights and content

Resumen

El tratamiento al final de la vida y la atención a las necesidades de sus familiares no son adecuados por diversos motivos: la sociedad niega u oculta la muerte, es muy difícil predecirla con exactitud, con frecuencia el tratamiento está fragmentado entre diferentes especialistas y hay una insuficiente formación en medicina paliativa, incluyendo habilidades de comunicación. Se producen frecuentes conflictos relacionados con las decisiones que se toman al final de su vida, especialmente en la adecuación del esfuerzo terapéutico. La actitud de los profesionales sobre la adecuación del esfuerzo terapéutico no es homogénea y cambia según la especialidad, la experiencia y las propias creencias. La atención primaria constituye una situación privilegiada para acercarse a la vida y a los valores de nuestros pacientes y sus familiares, y no solo a la enfermedad, lo que hace que sea el lugar adecuado para orientar y asesorar al paciente sobre la preparación y registro del documento de últimas voluntades.

Abstract

End-of-life treatment and attention to the needs of relatives are not adequate for several reasons: Society denies or hides the death; it is very difficult to predict it accurately; treatment is frequently fragmented between different specialists, and there is insufficient palliative medicine training, including communication skills. There are frequent conflicts with decisions made at the end of life, particularly the suitability of therapeutic effort. The attitude of professionals on the adequacy of therapeutic effort is not homogenous, and varies depending on the specialty, experience, and beliefs. Many doctors are still afraid of inconveniencing patients. Primary care is in a privileged position to approach the life and values of our patients and their families, and not just the disease, which makes it the right place to guide and advise the patient on the preparation and registration of living wills.

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Introducción

La adecuación del esfuerzo terapéutico (AET) puede definirse como el ajuste de los tratamientos a la situación clínica del paciente. La AET ha de considerarse en casos en los que hay una escasa posibilidad de respuesta a los tratamientos e implica la valoración de un cambio en la estrategia terapéutica que supone la retirada o no instauración de algún tratamiento.

La denominación habitualmente utilizada «limitación del esfuerzo terapéutico» no es muy afortunada, ya que no se limita el esfuerzo,

Marco deontológico

El marco deontológico para la AET se encuentra recogido en el Código de ética y deontología médica colegial de 2011 y en el Código ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), en cuyo capítulo 3 respecto a la autonomía del paciente incluye el «derecho a morir con dignidad» y «la participación de la familia» y en cuyo capítulo 4, respecto a la calidad de la asistencia sanitaria, cita la «futilidad terapéutica». En ambos códigos se recoge el DVA.

Marco legal

Incidencia de la adecuación del esfuerzo terapéutico

Existen diferencias considerables en la forma de adecuar los esfuerzos terapéuticos en los distintos países europeos y en Estados Unidos. De un modelo «paternalista» se ha ido cambiando a uno que promueve la autonomía. En los últimos años la práctica de la AET ha ido progresivamente en aumento.

En el trabajo de Cabré, realizado en España en 2005, el porcentaje de limitación del esfuerzo terapéutico (LET) del total de fallecidos era de un 71%13. En años sucesivos se comprueba un aumento de la

Formas de adecuación del esfuerzo terapéutico

De una manera genérica, las formas de AET son:

  • -Limitación del ingreso en UCI.

  • -Limitación del inicio de determinadas medidas de soporte vital.

  • -Retirada de estas medidas de soporte una vez iniciadas.

Según el Hastings Center TSV es «toda intervención médica, técnica o procedimiento o medicación que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biológico causal»24. Para Gómez Rubí son los

Toma de decisiones al final de la vida

En la toma de decisiones en el paciente crítico al final de la vida el médico debe tener en cuenta la lex artis y los deseos del paciente y su familia31.

Propuestas de actuación para la toma de decisiones en la adecuación del esfuerzo terapéutico

En la práctica de la AET, como en cualquier procedimiento clínico, se han documentado amplias variaciones entre distintos países14, 21, incluso entre distintos servicios del mismo hospital45. En un intento de homogeneizarlas se han desarrollado diversos instrumentos de ayuda a la toma de decisiones para estandarizar las prácticas y promover tratamientos individualizados46.

Así, se han recomendado normas consensuadas internacionalmente sobre la toma de decisiones en resucitación cardiopulmonar47,

Documento de voluntades anticipadas, documento de instrucciones previas o testamento vital

Al final de la vida la mayoría de los pacientes no están en condiciones de decidir, por lo que Quintana20, 54 recomienda que las decisiones de AET se tomen a partir de:

  • 1.

    Declaraciones previas del paciente.

  • 2.

    Decisión del allegado más próximo al enfermo.

  • 3.

    Actuación según lo que parezca más favorable al enfermo.

Los DVA aún no son práctica habitual en nuestra sociedad, y las instituciones deberían fomentarlos. El respeto a la libertad y autonomía de la persona y a los derechos del paciente constituye el

Papel del médico de familia en la adecuación del esfuerzo terapéutico

Como recientemente se ha publicado en esta revista, la situación que se plantea para el profesional de un hospital de agudos con un enfermo prácticamente desconocido no es la misma que la que tiene lugar en una unidad de cuidados paliativos o en la consulta del médico de familia, donde se atiende de forma integral a los pacientes8.

Los profesionales de atención hospitalaria creen que el abordaje inicial de estas situaciones de AET, así como la realización de los DVA, debe iniciarse en atención

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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    • Adequacy of therapeutic effort: Challenges in pediatrics

      2023, Archivos Argentinos de Pediatria
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