OriginalVacuna nonavalente frente al virus del papiloma humano. Actualización 2017Human papillomavirus nonavalent vaccine. Update 2017
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Introducción
La familia del virus del papiloma humano (VPH) incluye más de 150 tipos de virus1, 12 de los cuales (16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59) se asocian a cánceres o lesiones precancerosas de alto grado1, 2. Otros tipos como el 6 y el 11 se asocian a procesos benignos como verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente1.
Se estima que el VPH es el agente causal del 5% de los casos de cáncer en humanos. La infección por VPH es causa necesaria para el desarrollo de cáncer de cuello de
Desarrollo, composición, aprobación e indicaciones de la 9vVPH
El principal reto en el desarrollo de la 9vVPH fue conseguir una composición que proporcionara una elevada protección frente a la enfermedad asociada a los 5 tipos adicionales de VPH, sin perder la inmunogenicidad conferida por la 4vVPH frente a los tipos comunes, y con un perfil de seguridad aceptable. La formulación que cumplió este objetivo fue evaluada en un estudio fase iii que permitió confirmar la composición final de la 9vVPH2.
Una dosis de 0,5 ml de la 9vVPH contiene
Poblaciones en las que se ha evaluado la 9vVPH
La 9vVPH se ha evaluado en ensayos clínicos en niños y niñas entre 9-15 años y mujeres y varones entre 16-26 años12.
La eficacia clínica, en términos de reducción de infección persistente y lesiones cervicales (neoplasia cervical intraepitelial grado 2 o superior [CIN2+]) de la 9vVPH se ha demostrado en mujeres entre 16-26 años10. En el resto de poblaciones existen estudios de inmunogenicidad puente, que permiten extender las recomendaciones de vacunación a grupos difíciles de evaluar en los
Datos de inmunogenicidad y eficacia frente a los tipos VPH 6/11/16/18 de la 9vVPH vs. la 4vVPH
Puesto que ambas vacunas son muy eficaces frente a los tipos comunes VPH 6/11/16/18, la incidencia de lesiones de alto grado o de infección persistente relacionadas con estos tipos en los ensayos clínicos fue tan baja que no fue posible realizar comparaciones estadísticas directas para las variables de eficacia entre ambas2.
En cuanto a inmunogenicidad, se ha demostrado la no inferioridad de la 9vVPH vs. la 4vVPH respecto a la media geométrica de los títulos anti-VPH 6/11/16/18 en mujeres y
Datos de inmunogenicidad y eficacia frente a los 5 tipos VPH adicionales (31/33/45/52/58) de la 9vVPH vs. la 4vVPH en mujeres
En el ensayo clínico pivotal de la 9vVPH, que incluyó 14.215 mujeres de 16-26 años, se observó que entre el 99,6-100% de las mujeres vacunadas con 9vVPH seroconvirtieron para los tipos VPH 31/33/45/52/58 un mes después de la última dosis de la vacuna. Al igual que para los tipos VPH 6/11/16/18, la 9vVPH indujo una respuesta inmunológica consistente para los 5 tipos adicionales14.
En este ensayo clínico se observó una eficacia del 96,7% (IC95%: 80,9-99,8) frente a CIN2/3 y neoplasias
Datos de inmunogenicidad y eficacia de la 9vVPH en varones
Existen 2 ensayos clínicos de fase iii que evalúan la seguridad la inmunogenicidad de la 9vVPH en varones entre 16-26 años15, 17.
Uno de ellos compara esta población con mujeres entre 16-26 años, observándose que un mes después de la tercera dosis, las medias geométricas de los títulos anti-VPH 6/11/16/18/31/33/45/52/58 de los varones fueron no inferiores a las de las mujeres del estudio, con tasas de seroconversión de alrededor del 99,5%. Estos resultados sustentan la extrapolación
Persistencia de la respuesta inmune de la 9vVPH
En mujeres entre 16-26 años la persistencia de la respuesta inmune se demostró durante al menos 3,5 años; observándose que el 78-98% de las mujeres vacunadas, dependiendo del tipo de VPH, seguían siendo seropositivas, con títulos significativamente superiores a los obtenidos tras la infección natural. Tras un seguimiento medio de 43 meses (máximo 67 meses) después de la tercera dosis, la eficacia se mantiene en niveles > 95% en todas las mujeres hasta finalizar el estudio10, 14. En niños y niñas
Perfil de seguridad de la 9vVPH
El perfil de seguridad se ha evaluado en 7 estudios de fase iii (incluyendo más de 15.000 personas de ambos sexos entre 9-26 años)19. La 9vVPH es generalmente bien tolerada en las poblaciones evaluadas, con un perfil de seguridad similar al de la 4vVPH19.
La 9vVPH presenta mayor número de reacciones adversas en el lugar de inyección que la 4vVPH (dolor, hinchazón y eritema en el 89,9; 40 y 34% de los casos, respectivamente), aunque son generalmente de intensidad leve/moderada19.
Administración de la 9vVPH con otras vacunas del calendario
La 9vVPH se puede administrar concomitantemente con una vacuna de refuerzo combinada de tétanos, difteria y tosferina (componente acelular) (Tdap) y/o la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV) (vacunas Td-IPV, Tdap-IPV)10, 20.
En la actualidad no se ha realizado ningún estudio específico que evalúe la administración concomitante de las vacunas VPH con vacunas antimeningocócicas del serogrupo C. Sin embargo, siguiendo los principios generales de la vacunología y dado que se trata de 2 vacunas
Vacunación con 9vVPH de personas previamente vacunadas frente al VPH
Los sujetos vacunados previamente con un régimen de 3 dosis de 4vVPH pueden recibir 3 dosis de 9vVPH10, en base a un estudio que evaluaba el perfil de seguridad e inmunogenicidad de 3 dosis de 9vVPH en mujeres y niñas entre 12-26 años que previamente habían recibido la pauta completa de 4vVPH. Se observó una respuesta anamnésica para los tipos VPH 6/11/16/18 y una respuesta inmunológica consistente para los tipos VPH 31/33/45/52/58, siendo generalmente bien tolerada y con un perfil de seguridad
Vacunación con 9vVPH de personas que no han completado una pauta de vacunación VPH con una de las vacunas actualmente existentes
No existen datos de seguridad, inmunogenicidad o eficacia que apoyen la intercambiabilidad entre vacunas frente al VPH10. Recomendaciones de un grupo de expertos proponen que la 9vVPH se puede utilizar para completar un régimen de vacunación incompleto frente al VPH o añadir a una pauta previamente completada para aumentar la protección frente al resto de los tipos. Estas recomendaciones tienen en cuenta las dosis administradas previamente y el tiempo transcurrido entre ellas24. En general, se
Beneficio de la 9vVPH en pacientes con lesiones cervicales previas
Actualmente no existen datos específicos de la 9vVPH en este tipo de población. Sin embargo, dado que para los 4 tipos comunes la 9vVPH y la 4vVPH han demostrado una protección similar, se podrían extrapolar los datos de la 4vVPH. Diversos estudios muestran que la tasa de segundas lesiones de la enfermedad cervical en mujeres con lesiones cervicales previas menores de 46 años es inferior en aquellas vacunadas con 4vVPH vs. las no vacunadas6, 25.
En uno de estos estudios se aleatorizó a 737
9vVPH en pacientes inmunocomprometidos
Actualmente no existen datos específicos de la 9vVPH en este tipo de pacientes. Sin embargo, dado que en personas sanas la inmunogenicidad frente a los tipos comunes y la seguridad de la 4vVPH y la 9vVPH son similares, se podría suponer que en estas poblaciones también lo sea, por lo que la EMA concluye que en esta población no se requieren nuevos estudios con la 9vVPH12.
Por otra parte, existen múltiples estudios con la 4vVPH que evalúan su seguridad e inmunogenicidad en personas infectadas por
Administración de la 9vVPH en mujeres con infección VPH presente o previa y beneficio que les puede ofrecer
No se espera que las vacunas frente al VPH sean efectivas para tratar infecciones activas por VPH. Sin embargo, cualquier mujer sexualmente activa se podría beneficiar de la vacunación, con máximo beneficio si no ha estado previamente expuesta a los tipos vacunales. En personas infectadas por algún tipo vacunal, su administración puede ser beneficiosa para prevenir la reinfección o reactivación en aquellos que han aclarado la infección, ya que la inmunidad natural no confiere protección duradera
Uso de la 9vVPH en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia
La 9vVPH puede administrarse durante la lactancia10, sin embargo, debido a que los datos existentes son insuficientes, no se recomienda su administración durante el embarazo, por lo que la vacunación debe posponerse hasta el término de este10. En los estudios de las vacunas de la primera generación en las mujeres que fueron vacunadas estando inadvertidamente embarazadas o que iniciaron un embarazo entre dosis, no se identificó ningún efecto colateral en cuanto a la evolución del embarazo27.
Impacto de la vacunación con la 9vVPH en el cribado de cáncer cervical
Actualmente las recomendaciones sobre la modificación del cribado en mujeres vacunadas frente al VPH son limitadas. Diversos estudios indican que, puesto que la vacunación disminuye los casos de CIN2/3, la frecuencia e intensidad del cribado se podría disminuir de forma segura en las pacientes vacunadas28. En el caso de la 9vVPH, dado que confiere protección frente a un número mayor de tipos VPH, la frecuencia de lesiones precancerosas en estas pacientes vacunadas será aún menor.
Este nuevo
Países en los que actualmente está disponible la 9vVPH
La 9vVPH está comercializada en EE. UU., Canadá y Australia. En Europa está aprobada en 26 países y comercializada, desde mediados de 2016, en Austria y Alemania. Se espera que próximamente más países la incluyan en sus calendarios. Desde noviembre del 2016, la única vacuna frente al VPH disponible en EE. UU. es la 9vVPH29, administrada en una pauta de 2 dosis entre los 9-14 años30. La transición a la vacuna 9vVPH en este país ha sido ampliamente aceptada por todos los colectivos involucrados.
A
Conclusiones
Los 9 tipos incluidos en la vacuna nonavalente son responsables del 90% de los cánceres de cuello de útero, del 80% de las lesiones cervicales de alto grado y del 50% de las de bajo grado. Estas lesiones, en general, se asocian a un número sustancial de procedimientos invasivos, que suponen un uso importante de recursos sanitarios y un alto impacto en la calidad de vida de los pacientes. Dicho impacto podría verse potencialmente reducido con el uso de la nueva vacuna nonavalente, que ha
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Financiación
Para la realización de este artículo los autores han recibido una beca no condicionada por parte de Sanofi Pasteur MSD, España.
Conflicto de intereses
Francesc Xavier Bosch ha recibido ayudas a la investigación a través de su institución de Genticel, GlaxoSmithKline, Merck, Qiagen, Roche y Sanofi Pasteur MSD, así como el reembolso de gastos de viaje para asistir a simposios, reuniones y/o conferencias de GlaxoSmithKline, Merck, Qiagen, Roche y Sanofi Pasteur MSD.
David Moreno ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Sanofi Pasteur MSD y como consultor en Advisory Boards de GlaxoSmithKline.
Esther Redondo ha recibido honorarios
Bibliografía (30)
- et al.
The biology and life-cycle of human papillomaviruses
Vaccine.
(2012) - et al.
Estimation of the epidemiological burden of HPV-related anogenital cancers, precancerous lesions, and genital warts in women and men in Europe: Potential additional benefit of a nine-valent second generation HPV vaccine compared to first generation HPV vaccines
Papillomavirus Res.
(2015) - et al.
A phase iii clinical study to compare the immunogenicity and safety of the 9-valent and quadrivalent HPV vaccines in men
Vaccine.
(2016) - et al.
Immunogenicity and safety of the 9-valent HPV vaccine in men
Vaccine.
(2015) - et al.
Safety and immunogenicity of a 9-valent HPV vaccine in females 12-26 years of age who previously received the quadrivalent HPV vaccine
Vaccine.
(2015) - et al.
Corrigendum to “Use of the nonavalent HPV vaccine in individuals previously fully or partially vaccinated with bivalent or quadrivalent HPV vaccines” [Vaccine 34 (2016) 757-761]
Vaccine.
(2016) - et al.
Is vaccination with quadrivalent HPV vaccine after loop electrosurgical excision procedure effective in preventing recurrence in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN2-3)?
Gynecol Oncol.
(2013) - et al.
Vacunación frente al cáncer de cérvix en mujeres fuera de los programas de vacunación sistemática, con o sin infección por el virus del papiloma humano o lesión cervical. Encuesta de opinión y recomendaciones
Prog Obstet Ginecol.
(2012) - et al.
9-valent HPV vaccine for cancers, pre-cancers and genital warts related to HPV
Expert Rev Vaccines.
(2015) - Documento de Consenso 2011 de Sociedades Científicas Españolas. Vacunación frente al virus del papiloma humano...
AEPCC-Guía: Vacunación selectiva frente al virus del papiloma humano en poblaciones de riesgo elevado
Publicaciones AEPCC.
Cited by (7)
Immunisation schedule of the Spanish Association of Paediatrics: 2019 recommendations
2019, Anales de PediatriaTen years of human papillomavirus vaccination. From dermatology to oncology via infectology
2018, Anales de PediatriaImmunisation schedule of the Spanish Association of Paediatrics: 2018 recommendations
2018, Anales de PediatriaPrimary prevention of human papillomavirus
2019, Progresos de Obstetricia y GinecologiaEpidemiologic and economic burden of HPV diseases in Spain: Implication of additional 5 types from the 9-valent vaccine
2018, Infectious Agents and CancerSpecificities of the course of papillomavirus infection in adolescent girls and a tactics of their management
2018, Voprosy Ginekologii, Akusherstva i Perinatologii