SEMERGEN - Medicina de Familia

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Volume 43, Issue 4, May–June 2017, Pages 265-276
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Original
Vacuna nonavalente frente al virus del papiloma humano. Actualización 2017Human papillomavirus nonavalent vaccine. Update 2017

https://doi.org/10.1016/j.semerg.2017.04.010Get rights and content

Resumen

El virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal del 5% de los casos de cáncer en humanos, siendo causa necesaria para el desarrollo del cáncer cervical y responsable de un porcentaje variable de casos de cáncer de ano, vulva, vagina, pene y orofaringe.

Desde 2007, en España se comercializan 2 vacunas frente al VPH: bivalente (tipos VPH 16/18) y tetravalente (tipos VPH 6/11/16/18).

Con el fin de ampliar la protección conferida por las vacunas frente al VPH, en el año 2006 se inició el programa clínico de la nueva vacuna nonavalente, que incluye 9 tipos de VPH (6/11/16/18/31/33/45/52/58). Estos tipos son responsables del 90% de cánceres cervicales, del 82% de lesiones precancerosas anogenitales de alto grado y del 90% de verrugas genitales.

El objetivo de esta publicación es poner a disposición del profesional sanitario los datos científicos que avalan la nueva vacuna, así como el valor clínico que ofrece en nuestro medio.

Abstract

Human papillomavirus (HPV) is the causative agent of 5% of human cancers. HPV infection is necessary for the development of cervical cancer and is responsible of a variable percentage of cancers of anus, vulva, vagina, penis, and oropharynx.

Since 2007, 2 vaccines against HPV have been commercially available in Spain: bivalent (HPV types 16/18), and tetravalent (HPV types 6/11/16/18).

In order to extend the protection afforded by HPV vaccines, a clinical program was launched in 2006 for the new nonavalent vaccine, including 9 HPV types (6/11/16/18/31/33/45/52/58). These types are responsible for 90% of cervical cancers, 82% of high-grade ano-genital pre-cancerous lesions, and 90% of genital warts.

The purpose of this publication is to provide healthcare professionals with the scientific evidence that supports the new vaccine, as well as the clinical value that it offers in our environment.

Section snippets

Introducción

La familia del virus del papiloma humano (VPH) incluye más de 150 tipos de virus1, 12 de los cuales (16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59) se asocian a cánceres o lesiones precancerosas de alto grado1, 2. Otros tipos como el 6 y el 11 se asocian a procesos benignos como verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente1.

Se estima que el VPH es el agente causal del 5% de los casos de cáncer en humanos. La infección por VPH es causa necesaria para el desarrollo de cáncer de cuello de

Desarrollo, composición, aprobación e indicaciones de la 9vVPH

El principal reto en el desarrollo de la 9vVPH fue conseguir una composición que proporcionara una elevada protección frente a la enfermedad asociada a los 5 tipos adicionales de VPH, sin perder la inmunogenicidad conferida por la 4vVPH frente a los tipos comunes, y con un perfil de seguridad aceptable. La formulación que cumplió este objetivo fue evaluada en un estudio fase iii que permitió confirmar la composición final de la 9vVPH2.

Una dosis de 0,5 ml de la 9vVPH contiene

Poblaciones en las que se ha evaluado la 9vVPH

La 9vVPH se ha evaluado en ensayos clínicos en niños y niñas entre 9-15 años y mujeres y varones entre 16-26 años12.

La eficacia clínica, en términos de reducción de infección persistente y lesiones cervicales (neoplasia cervical intraepitelial grado 2 o superior [CIN2+]) de la 9vVPH se ha demostrado en mujeres entre 16-26 años10. En el resto de poblaciones existen estudios de inmunogenicidad puente, que permiten extender las recomendaciones de vacunación a grupos difíciles de evaluar en los

Datos de inmunogenicidad y eficacia frente a los tipos VPH 6/11/16/18 de la 9vVPH vs. la 4vVPH

Puesto que ambas vacunas son muy eficaces frente a los tipos comunes VPH 6/11/16/18, la incidencia de lesiones de alto grado o de infección persistente relacionadas con estos tipos en los ensayos clínicos fue tan baja que no fue posible realizar comparaciones estadísticas directas para las variables de eficacia entre ambas2.

En cuanto a inmunogenicidad, se ha demostrado la no inferioridad de la 9vVPH vs. la 4vVPH respecto a la media geométrica de los títulos anti-VPH 6/11/16/18 en mujeres y

Datos de inmunogenicidad y eficacia frente a los 5 tipos VPH adicionales (31/33/45/52/58) de la 9vVPH vs. la 4vVPH en mujeres

En el ensayo clínico pivotal de la 9vVPH, que incluyó 14.215 mujeres de 16-26 años, se observó que entre el 99,6-100% de las mujeres vacunadas con 9vVPH seroconvirtieron para los tipos VPH 31/33/45/52/58 un mes después de la última dosis de la vacuna. Al igual que para los tipos VPH 6/11/16/18, la 9vVPH indujo una respuesta inmunológica consistente para los 5 tipos adicionales14.

En este ensayo clínico se observó una eficacia del 96,7% (IC95%: 80,9-99,8) frente a CIN2/3 y neoplasias

Datos de inmunogenicidad y eficacia de la 9vVPH en varones

Existen 2 ensayos clínicos de fase iii que evalúan la seguridad la inmunogenicidad de la 9vVPH en varones entre 16-26 años15, 17.

Uno de ellos compara esta población con mujeres entre 16-26 años, observándose que un mes después de la tercera dosis, las medias geométricas de los títulos anti-VPH 6/11/16/18/31/33/45/52/58 de los varones fueron no inferiores a las de las mujeres del estudio, con tasas de seroconversión de alrededor del 99,5%. Estos resultados sustentan la extrapolación

Persistencia de la respuesta inmune de la 9vVPH

En mujeres entre 16-26 años la persistencia de la respuesta inmune se demostró durante al menos 3,5 años; observándose que el 78-98% de las mujeres vacunadas, dependiendo del tipo de VPH, seguían siendo seropositivas, con títulos significativamente superiores a los obtenidos tras la infección natural. Tras un seguimiento medio de 43 meses (máximo 67 meses) después de la tercera dosis, la eficacia se mantiene en niveles > 95% en todas las mujeres hasta finalizar el estudio10, 14. En niños y niñas

Perfil de seguridad de la 9vVPH

El perfil de seguridad se ha evaluado en 7 estudios de fase iii (incluyendo más de 15.000 personas de ambos sexos entre 9-26 años)19. La 9vVPH es generalmente bien tolerada en las poblaciones evaluadas, con un perfil de seguridad similar al de la 4vVPH19.

La 9vVPH presenta mayor número de reacciones adversas en el lugar de inyección que la 4vVPH (dolor, hinchazón y eritema en el 89,9; 40 y 34% de los casos, respectivamente), aunque son generalmente de intensidad leve/moderada19.

Administración de la 9vVPH con otras vacunas del calendario

La 9vVPH se puede administrar concomitantemente con una vacuna de refuerzo combinada de tétanos, difteria y tosferina (componente acelular) (Tdap) y/o la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV) (vacunas Td-IPV, Tdap-IPV)10, 20.

En la actualidad no se ha realizado ningún estudio específico que evalúe la administración concomitante de las vacunas VPH con vacunas antimeningocócicas del serogrupo C. Sin embargo, siguiendo los principios generales de la vacunología y dado que se trata de 2 vacunas

Vacunación con 9vVPH de personas previamente vacunadas frente al VPH

Los sujetos vacunados previamente con un régimen de 3 dosis de 4vVPH pueden recibir 3 dosis de 9vVPH10, en base a un estudio que evaluaba el perfil de seguridad e inmunogenicidad de 3 dosis de 9vVPH en mujeres y niñas entre 12-26 años que previamente habían recibido la pauta completa de 4vVPH. Se observó una respuesta anamnésica para los tipos VPH 6/11/16/18 y una respuesta inmunológica consistente para los tipos VPH 31/33/45/52/58, siendo generalmente bien tolerada y con un perfil de seguridad

Vacunación con 9vVPH de personas que no han completado una pauta de vacunación VPH con una de las vacunas actualmente existentes

No existen datos de seguridad, inmunogenicidad o eficacia que apoyen la intercambiabilidad entre vacunas frente al VPH10. Recomendaciones de un grupo de expertos proponen que la 9vVPH se puede utilizar para completar un régimen de vacunación incompleto frente al VPH o añadir a una pauta previamente completada para aumentar la protección frente al resto de los tipos. Estas recomendaciones tienen en cuenta las dosis administradas previamente y el tiempo transcurrido entre ellas24. En general, se

Beneficio de la 9vVPH en pacientes con lesiones cervicales previas

Actualmente no existen datos específicos de la 9vVPH en este tipo de población. Sin embargo, dado que para los 4 tipos comunes la 9vVPH y la 4vVPH han demostrado una protección similar, se podrían extrapolar los datos de la 4vVPH. Diversos estudios muestran que la tasa de segundas lesiones de la enfermedad cervical en mujeres con lesiones cervicales previas menores de 46 años es inferior en aquellas vacunadas con 4vVPH vs. las no vacunadas6, 25.

En uno de estos estudios se aleatorizó a 737

9vVPH en pacientes inmunocomprometidos

Actualmente no existen datos específicos de la 9vVPH en este tipo de pacientes. Sin embargo, dado que en personas sanas la inmunogenicidad frente a los tipos comunes y la seguridad de la 4vVPH y la 9vVPH son similares, se podría suponer que en estas poblaciones también lo sea, por lo que la EMA concluye que en esta población no se requieren nuevos estudios con la 9vVPH12.

Por otra parte, existen múltiples estudios con la 4vVPH que evalúan su seguridad e inmunogenicidad en personas infectadas por

Administración de la 9vVPH en mujeres con infección VPH presente o previa y beneficio que les puede ofrecer

No se espera que las vacunas frente al VPH sean efectivas para tratar infecciones activas por VPH. Sin embargo, cualquier mujer sexualmente activa se podría beneficiar de la vacunación, con máximo beneficio si no ha estado previamente expuesta a los tipos vacunales. En personas infectadas por algún tipo vacunal, su administración puede ser beneficiosa para prevenir la reinfección o reactivación en aquellos que han aclarado la infección, ya que la inmunidad natural no confiere protección duradera

Uso de la 9vVPH en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia

La 9vVPH puede administrarse durante la lactancia10, sin embargo, debido a que los datos existentes son insuficientes, no se recomienda su administración durante el embarazo, por lo que la vacunación debe posponerse hasta el término de este10. En los estudios de las vacunas de la primera generación en las mujeres que fueron vacunadas estando inadvertidamente embarazadas o que iniciaron un embarazo entre dosis, no se identificó ningún efecto colateral en cuanto a la evolución del embarazo27.

Impacto de la vacunación con la 9vVPH en el cribado de cáncer cervical

Actualmente las recomendaciones sobre la modificación del cribado en mujeres vacunadas frente al VPH son limitadas. Diversos estudios indican que, puesto que la vacunación disminuye los casos de CIN2/3, la frecuencia e intensidad del cribado se podría disminuir de forma segura en las pacientes vacunadas28. En el caso de la 9vVPH, dado que confiere protección frente a un número mayor de tipos VPH, la frecuencia de lesiones precancerosas en estas pacientes vacunadas será aún menor.

Este nuevo

Países en los que actualmente está disponible la 9vVPH

La 9vVPH está comercializada en EE. UU., Canadá y Australia. En Europa está aprobada en 26 países y comercializada, desde mediados de 2016, en Austria y Alemania. Se espera que próximamente más países la incluyan en sus calendarios. Desde noviembre del 2016, la única vacuna frente al VPH disponible en EE. UU. es la 9vVPH29, administrada en una pauta de 2 dosis entre los 9-14 años30. La transición a la vacuna 9vVPH en este país ha sido ampliamente aceptada por todos los colectivos involucrados.

A

Conclusiones

Los 9 tipos incluidos en la vacuna nonavalente son responsables del 90% de los cánceres de cuello de útero, del 80% de las lesiones cervicales de alto grado y del 50% de las de bajo grado. Estas lesiones, en general, se asocian a un número sustancial de procedimientos invasivos, que suponen un uso importante de recursos sanitarios y un alto impacto en la calidad de vida de los pacientes. Dicho impacto podría verse potencialmente reducido con el uso de la nueva vacuna nonavalente, que ha

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Para la realización de este artículo los autores han recibido una beca no condicionada por parte de Sanofi Pasteur MSD, España.

Conflicto de intereses

Francesc Xavier Bosch ha recibido ayudas a la investigación a través de su institución de Genticel, GlaxoSmithKline, Merck, Qiagen, Roche y Sanofi Pasteur MSD, así como el reembolso de gastos de viaje para asistir a simposios, reuniones y/o conferencias de GlaxoSmithKline, Merck, Qiagen, Roche y Sanofi Pasteur MSD.

David Moreno ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Sanofi Pasteur MSD y como consultor en Advisory Boards de GlaxoSmithKline.

Esther Redondo ha recibido honorarios

Bibliografía (30)

  • Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios...
  • Grupo de Trabajo VPH 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Revisión del programa de vacunación...
  • Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Calendarios de vacunación [consultado 24 Ene 2017]....
  • Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Coberturas de vacunación frente a virus del papiloma...
  • M., coordinador Campins et al.

    AEPCC-Guía: Vacunación selectiva frente al virus del papiloma humano en poblaciones de riesgo elevado

    Publicaciones AEPCC.

    (2016)
  • Cited by (7)

    • Primary prevention of human papillomavirus

      2019, Progresos de Obstetricia y Ginecologia
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