Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 77. Núm. 1.Julio 2012
Páginas 1-70
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
6158
Vol. 77. Núm. 1.Julio 2012
Páginas 1-70
Original breve
DOI: 10.1016/j.anpedi.2012.01.016
Acceso a texto completo
Síndrome de Kabuki
Kabuki syndrome
Visitas
6158
J.L. Suarez Guerreroa,??
Autor para correspondencia
jorgesuarezg@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A.A. Ordónez Suareza, G.A. Contreras Garcíab
a Grupo de Investigación en Genética Clínica, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Santander, Colombia
b Grupo de Genética Humana, Universidad Industrial de Santander, Departamento de Pediatría, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Santander, Colombia
Este artículo ha recibido
6158
Visitas
Información del artículo
Resumen
Texto Completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (1)
Tabla 1. Hallazgos clínicos de nuestros pacientes comparados con los datos de la literatura
Resumen
Introducción

El síndrome de Kabuki (OMIM: #147920) presenta fisuras palpebrales largas con eversión del párpado inferior, puente nasal deprimido, cejas arqueadas, orejas displásicas y, en la mayoría de los casos, retraso mental. Los pacientes presentan anomalías menores y mayores en diferentes sistemas. Su base genética es heterogénea; recientemente se ha asociado a mutaciones del gen MLL2.

Descripción de casos

Se presentan dos pacientes con características clínicas compatibles con el síndrome, siendo las principales: fisuras palpebrales largas con eversión del párpado inferior, cejas arqueadas, puente nasal deprimido, punta nasal plana, persistencia de almohadillas en pulpejos de dedos, cardiopatía y anomalías renales.

Comentarios

El diagnóstico en esta entidad es clínico; las características descritas de los casos son comparadas con los pacientes descritos en la literatura. La importancia de un diagnóstico temprano radica en el manejo preventivo y en ofrecer a la familia un asesoramiento genético adecuado.

Palabras clave:
Anomalías craneofaciales
Cejas dispersas
Fisuras palpebrales largas
Labio fisurado/fisura palatina
Abstract
Introduction

Kabuki syndrome (OMIM: #147 920) presents as large palpebral fissures with eversion of the lateral third of the lower eyelids, depressed nasal bridge, arched eyebrows, dysplastic ears and in most cases, with mental retardation. Patients have minor and major abnormalities in different systems. Its genetic basis is heterogeneous, but recently has been associated with mutations in gen MLL2.

Case reports

We present two patients with clinical features compatibles with the syndrome, mainly: large palpebral fissures with eversion of the lateral third of the lower eyelids, depressed nasal bridge, arched eyebrows, flat nose, persistent fingertip pads, cardiopathies and renal anomalies.

Commentary

The diagnosis of this condition is clinical. The characteristics in the cases are compared with the patients reported in the literature. The importance of early diagnosis is to provide preventive management and an appropriate genetic counseling for the family.

Keywords:
Craniofacial anomalies
Sparse eyebrows
Long palpebral fissures
Cleft lip/palate
Texto Completo
Introducción

El síndrome de Kabuki (KMS [OMIM #147920]), o síndrome Niikawa-Kuroki, es una patología con múltiples anomalías asociadas a retraso mental. Descrita inicialmente de forma independiente en 1981 por los doctores Niikawa1 y Kuroki2, fue nombrado por la semejanza facial de los individuos afectados con el maquillaje de los actores de Kabuki (teatro tradicional japonés)1. Actualmente, la palabra maquillaje no es usada por considerarse un término despectivo3.

En 1988, Niikawa et al.4 describieron 62 casos y establecieron las bases del diagnóstico de KMS, según 5 principales manifestaciones: características faciales, anomalías esqueléticas, alteración en los dermatoglifos, retraso mental y talla baja. Sobre esta base, Matsutmoto et al.5 categorizaron estos rasgos como mayores y menores para facilitar su identificación. Dentro de los rasgos mayores se encuentran: fisuras palpebrales largas con eversión del párpado inferior, puente nasal deprimido, cejas arqueadas, almohadillas en el pulpejo de los dedos, pabellones auriculares prominentes o malformadas, acortamiento del quinto dedo, paladar alto o hendido, dentadura anormal, hipotonía, retraso mental, talla baja, ptosis e hipoacusia. Los rasgos menores se caracterizan por: escleras azules, escoliosis, anomalías cardiovasculares, malformaciones renales, vértebras deformadas, criptorquidia y deficiencia de la hormona del crecimiento, entre otros.

Se ha estimado una prevalencia del KMS entre 1/86.0006 y 1/32.0004,7,8. Se han descrito más de 400 casos en todo el mundo3,5,9,10; en América Latina, los casos publicados han aumentado considerablemente en los últimos años11,12. Se presenta en ambos sexos y todas las razas. La mayoría de los casos son de presentación esporádica, aunque se han descrito algunos con transmisión autosómica dominante. Su base genética es heterogénea; el estudio citogenético convencional suele ser normal en la mayoría de los casos. Las pruebas moleculares han identificado mutaciones en el gen TRPM3, en 9q21.11/9q21.12, en casos con fisura palatina13. Alteraciones tipo duplicaciones en 8p22/8p23.1 encontradas en algunos pacientes14,15 no han sido descritas posteriormente8,16,17. Recientemente, se han referido mutaciones del gen MLL2 como una de las principales causas en pacientes con el síndrome; este estudio se ha llevado a cabo mediante una técnica novedosa aplicada en clínica: el análisis del exoma18.

Se describen los hallazgos de 2 casos clínicos comparándolos con la literatura, para ayudar a la oportuna identificación del KMS y ofrecer un manejo adecuado.

Caso clínico 1

Paciente de 7 años y 9 meses, procedente de Chipatá (Departamento de Santander, Colombia), producto de primera gestación, nacido por cesárea por sufrimiento fetal agudo, hospitalizado por hipoglucemia, trombocitopenia transitoria e ictericia. Hallaron las siguientes malformaciones: coartación de aorta, agenesia renal derecha y paladar hendido. Fue intervenido quirúrgicamente en varias oportunidades. Presentó otitis media crónica. El desarrollo psicomotor fue normal; actualmente cursa segundo grado de primaria con buen rendimiento escolar. No hay antecedentes familiares patológicos ni consanguinidad. Las medidas antropométricas fueron: peso 15 kg (<percentil 5), talla 104cm (<percentil 5), perímetro cefálico (PC) 49cm (percentil 3-10) corregido para la talla, distancia interpupilar (DIP) 5cm (percentil 25), distancia intercantal interna (DICI) 2,4cm (percentil 3), distancia intercantal externa (DICE) 8cm (percentil 25-50), mano total (MT) 11cm (<percentil 3), dedo medio (DM) 4,5cm (<percentil 3), DM/MT 0,409 (percentil 3-25) y fisura palpebral 3,2cm (>percentil 95).

Los hallazgos positivos encontrados fueron:

  • 1.

    Talla baja para la edad.

  • 2.

    Cráneo-facial: cabello con implantación baja, hipertricosis, cejas arqueadas y tercio externo de las cejas ralo, fisuras palpebrales largas con eversión del párpado inferior, punta nasal plana, paladar alto y cicatriz de corrección quirúrgica, pabellones auriculares normoimplantados en copa (fig. 1A).

    Figura 1.
    (0,16MB).

    A) Se observan las cejas arqueadas y con el tercio externo disperso. Puente nasal deprimido. Fisuras palpebrales largas, con eversión del párpado inferior. B) Se observan la braquidactilia y la clinodactilia del quinto dedo de ambas manos.

  • 3.

    Tórax y abdomen: tórax simétrico con pectus carinatum en el tercio inferior, exploración cardiopulmonar sin alteraciones; hernia periumbilical.

  • 4.

    Extremidades: braquidactilia, clinodactilia del quinto dedo de ambas manos, persistencia de las almohadillas del pulpejo de los dedos (fig. 1B).

Se realiza cariotipo por técnica de bandas GTG de 550 bandas con el resultado: 46,XY. Aumento del tamaño de la región heterocromatina del brazo largo del cromosoma 1 (1qh+).

Caso clínico 2

Paciente de 8 años y 11 meses, procedente de Floridablanca (Departamento de Santander, Colombia). Producto de segunda gestación. Nacido por cesárea por sufrimiento fetal agudo, presentó cianosis e hipoxia perinatal, requiriendo conexión a ventilación mecánica; además, presentó ictericia, permaneciendo 26 días hospitalizado. Se hallaron las siguientes malformaciones: hipoplasia renal derecha, comunicación interventricular y aorta bicúspide con insuficiencia leve. Se identifican dismorfismo facial y retraso del desarrollo psicomotor. Presentó otitis a repetición y bronquitis en 6 oportunidades. Ha recibido hormona de crecimiento. No hay antecedentes familiares patológicos ni consanguinidad. Las medidas antropométricas fueron: peso: 30 kg (percentil 50-75), talla 121cm (<percentil 5), PC: 50cm (percentil 3-10) corregido para la talla, DIP: 3cm (percentil 3-25), DICI: 2,6cm (percentil 25), DICE: 8,2cm (percentil 75), MT: 13,6cm (percentil 25), DM: 5,2cm (<percentil 3), DM/MT: 0,38 (<percentil 3) y fisura palpebral 2,7cm (percentil 75).

Los hallazgos positivos fueron:

  • 1.

    Talla baja proporcionada.

  • 2.

    Cráneo-facial: fisuras palpebrales largas con eversión del párpado inferior, cejas con tercio externo ralo, pabellones auriculares alados de baja implantación, punta nasal plana, comisura labiales dirigidas hacia abajo, mal oclusión y diastema en piezas dentales, y cuello móvil sin lesiones. (fig. 2A)

    Figura 2.
    (0,19MB).

    A) Se observan las cejas arqueadas y con el tercio externo disperso. Puente nasal deprimido. Fisuras palpebrales largas, con eversión del párpado inferior, orejas en copa. B). Se observa la persistencia de la almohadilla en los dedos de la mano.

  • 3.

    Extremidades: simétricas, braquidactilia, persistencia de almohadilla del pulpejo de los dedos, pliegue palmar único bilateral y clinodactilia del quinto dedo (fig. 2B).

Se realiza cariotipo por técnica de bandas GTG de 700 bandas con resultado: 46,XY, sin alteraciones numéricas ni estructurales.

Discusión

El síndrome de Kabuki presenta anomalías faciales que usualmente lo definen1,2,7,10. En la tabla 1 se presentan las alteraciones descritas en la literatura comparándolas con los pacientes de este artículo. En cuanto al perímetro cefálico, lo común es la presencia de microcefalia; sin embargo, puede presentarse normocefalia con valores bajos, como lo sucedido con los casos presentados. El retraso mental ha sido descrito en varios pacientes; sin embargo, no es condicionante para establecer o excluir el diagnóstico. En la tabla 1 se puede apreciar que algunos artículos refieren esta condición en el 100% de los pacientes y en otros se da un poco más del 80%. Uno de los pacientes descritos en este artículo tiene los criterios clínicos para el síndrome pero con desarrollo neurológico normal. Existen signos con frecuencia alta que deben tenerse en consideración al evaluarse a un paciente con esta patología como son: talla baja, cejas arqueadas con tercio externo disperso, fisuras palpebrales largas, eversión del párpado inferior, septo nasal deprimido, nariz plana, anormalidades en la dentadura, maloclusión, hipodoncia, orejas prominentes, clinodactilia y persistencia de almohadilla en los pulpejos de los dedos; la mayoría de estos están presentes en los pacientes descritos en este artículo. Por otro lado, hay anomalías en diferentes sistemas que se presentan con menor frecuencia pero que deben descartarse en todo paciente con diagnóstico clínico de síndrome de Kabuki, dentro de las cuales están: malformaciones del sistema cardiovascular y genitourinario como lo refieren varios de los casos previamente publicados10,17,19,20.

Tabla 1.

Hallazgos clínicos de nuestros pacientes comparados con los datos de la literatura

Características  Caso 1  Caso 2  Niikawa et al.462 pacientes japoneses  Schrander-Stumpel et al.1029 pacientes caucásicos  Matsumoto et al.5Pacientes japoneses  Armstrong et al.2048 pacientes caucásicos, hispanos y afroamericanos  Damien Sanlaville et al.824 pacientes caucásicos  Ivon Cuscó et al.1716 pacientes españoles Kabuki y Kabuki-like  Morales Peralta et al.122 pacientes cubanos  Galan-Gomez et al.95 pacientes españoles 
Crecimiento
Talla baja (<2,0 DE)  Sí  Sí  75%  62%  55%  NR  54%  43%  100%  80% 
Cara y cuello
Microcefalia  No  No  5%  31%  NR  65%  48%  38%  0%  NR 
Cejas arqueadas, tercio externo disperso  Sí  Sí  88%  79%  85%  80%  83%  57%  100%  100% 
Fisuras palpebrales largas  No  Sí  100%  100%  99%  78%  96%  69%  100%  NR 
Eversión del parpado inferior  Sí  No  98%  83%  NR  81%  92%  50%  100%  100% 
Ptosis  No  No  12%  NR  50%  65%  63%  NR  100%  NR 
Escleras azules  Sí  No  NR  36%  31%  25%  29%  44%  100%  NR 
Septo nasal deprimido  Sí  Sí  93%  79%  83%  63%  83%  75%  NR  100% 
Nariz plana  SI  Sí  NR  NR  92%  63%  NR  NR  NR  NR 
Labio fisurado/fisura palatina  Sí  No  79%  69%  35%  46%  63%  31%  NR  NR 
Arco palatino alto  Sí  No  NR  NR  72%  31%  63%  63%  NR  100% 
Anomalías en la dentadura, maloclusión, hipodoncia  Sí  Sí  78%  71%  68%  96%  80%  25%  100%  60% 
Orejas prominentes  No  Sí  79%  100%  NR  81%  83%  75%  100%  100% 
Orejas malformadas  No  No  78%  100%  87%  NR  83%  75%  NR  NR 
Pérdida de la audición  Sí  No  NR  50%  27%  27%  41%  25%  50%  NR 
Otitis media recurrente  Sí  No  NR  NR  NR  NR  NR  25%  100%  NR 
Fístulas retro-auriculares  No  No  NR  16%  22%  13%  NR  6%  NR  NR 
Alteraciones oculares/oftalmológicas  No  No  NR  NR  NR  2%  38%  25%  100%  20% 
Neurológicas
Retraso mental  No  Sí  Leve a moderado  Leve a moderado  84%  NR  100%  87%  100%  100% 
Epilepsias  Sí  No  NR  10%  17%  NR  14%  31%  NR  20% 
Hipotonía  No  No  NR  83%  68%  NR  100%  81%  NR  NR 
Cardiovasculares
Anomalías Cardiovasculares  Sí  Sí  32%  27%  42%  48%  35%  12%  50%  40% 
Coartación de la aorta  Sí  No  NR  NR  NR  NR  NR  6%  NR  40% 
Defectos del septo ventricular  No  Sí  NR  NR  NR  30%  NR  25%  NR  40% 
Músculo-esqueléticas
Escoliosis  No  No  NR  30%  35%  NR  50%  6%  NR  40% 
Anormalidades vertebrales  No  No  NR  NR  32%  6%  50%  25%  NR  100% 
Luxación cadera  Sí  No  NR  28%  18%  NR  29%  NR  NR  NR 
Laxitud articular  No  No  NR  96%  74%  50%  75%  25%  100%  NR 
Clinodactilia del quinto dedo/braquidactilia  Sí  Sí  89%  73%  79%  67%  100%  63%  100%  40% 
Persistencia de las almohadillas de los pulpejos de los dedos  Sí  Sí  77%  100%  89%  88%  96%  88%  NR  100% 
Digestivo
Dificultades para alimentarse  No  No  NR  68%  NR  56%  76%  NR  NR  20% 
Genitourinario
Malformaciones renales y/o del tracto urinario  Sí  Sí  NR  34%  28%  53%  30%  19%  NR  NR 
Criptorquidia  No  No  NR  NR  24%  15%  29%  NR  NR  NR 
Otras
Infecciones frecuentes  No  Sí  NR  73%  NR  NR  52%  NR  100%  20% 

NR: no registra.

El cariotipo de bandas G de alta resolución suele ser normal en la mayoría de los casos. El cariotipo del caso clínico 1 exhibe un aumento de la región heterocromatina 1qh+, considerado una variante normal. Por su parte, en el caso clínico 2 el cariotipo fue normal, aunque mediante esta técnica no se puede descartar la presencia de pequeños reordenamientos cromosómicos o bajos niveles de mosaicismo, como lo descrito en otros pacientes con fenotipo Kabuki17. En los pacientes no se han realizado estudios de hibridación genómica comparativa (CGH), ni análisis molecular del gen MLL2 recientemente implicado, siendo el paso a seguir para poder identificar la etiología y con esto contribuir con la información para establecer la posibilidad de correlación genotipo-fenotipo18.

El consejo genético es complicado, por la heterogeneidad en su base genética, por lo que la mayoría de casos son esporádicos; sin embargo, se han descrito pacientes con mecanismos de herencia autosómica dominante. Si los padres no tienen características, se debe considerar una mutación de novo; el riesgo de recurrencia sería menor del 1%, pero el individuo afectado podría tener una probabilidad del 50% de transmitir la condición.

La guía de prevención para el síndrome ya está establecida21, basada en las posibles complicaciones en función de diferentes edades. En la infancia temprana es importante realizar evaluaciones que permitan descartar o confirmar la presencia de malformaciones en órganos internos, principalmente el corazón, la arteria aorta y el sistema genitourinario. Además debe realizarse la prevención y/o rehabilitación de otros sistemas afectados como son el neurológico, fonoaudiológico, pulmonar, osteomuscular y endocrinológico. Por este motivo, el abordaje es interdisciplinario y el objetivo es ofrecer un mejor pronóstico y calidad de vida.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
N. Niikawa,N. Matsuura,Y. Fukushima,T. Ohsawa,T. Kajii
Kabuki make-up syndrome: a syndrome of mental retardation, unusual facies, large and protruding ears, and postnatal growth deficiency
J Pediatr, 99 (1981), pp. 565-569
[2]
Y. Kuroki,Y. Suzuki,H. Chyo,A. Hata,I. Matsui
A new malformation syndrome of long palpebral fissures, large ears, depressed nasal tip, and skeletal anomalies associated with postnatal dwarfism and mental retardation
J Pediatr, 99 (1981), pp. 570-573
[3]
I. Pascual-Castroviejo,S.I. Pascual-Pascual,R. Velazquez-Fragua,R. Palencia
[Kabuki make-up syndrome A report of 18 Spanish cases]
Rev Neurol, 40 (2005), pp. 473-478
[4]
N. Niikawa,Y. Kuroki,T. Kajii,N. Matsuura,S. Ishikiriyama,H. Tonoki
Kabuki make-up (Niikawa-Kuroki) syndrome: a study of 62 patients
Am J Med Genet, 31 (1988), pp. 565-589 http://dx.doi.org/10.1002/ajmg.1320310312
[5]
N. Matsumoto,N. Niikawa
Kabuki make-up syndrome: a review
Am J Med Genet C Semin Med Genet, 117C (2003), pp. 57-65 http://dx.doi.org/10.1002/ajmg.c.10020
[6]
N.M. Maas,T. Van de Putte,C. Melotte,A. Francis,C.T. Schrander-Stumpel,D. Sanlaville
The C20orf133 gene is disrupted in a patient with Kabuki syndrome
J Med Genet, 44 (2007), pp. 562-569 http://dx.doi.org/10.1136/jmg.2007.049510
[7]
M.P. Adam,L. Hudgins
Kabuki syndrome: a review
[8]
D. Sanlaville,D. Genevieve,C. Bernardin,J. Amiel,C. Baumann,M.C. de Blois
Failure to detect an 8p22-8p23.1 duplication in patients with Kabuki (Niikawa-Kuroki) syndrome
Eur J Hum Genet, 13 (2005), pp. 690-693 http://dx.doi.org/10.1038/sj.ejhg.5201383
[9]
G.N. Wilson
Thirteen cases of Niikawa-Kuroki syndrome: report and review with emphasis on medical complications and preventive management
Am J Med Genet, 79 (1998), pp. 112-120
[10]
C. Schrander-Stumpel,P. Meinecke,G. Wilson,G. Gillessen-Kaesbach,S. Tinschert,R. Konig
The Kabuki (Niikawa-Kuroki) syndrome: further delineation of the phenotype in 29 non-Japanese patients
Eur J Pediatr, 153 (1994), pp. 438-445
[11]
B.M. Dos Santos,R.R. Ribeiro,A.S. Stuani,F.W. de Paula e Silva,A.M. de Queiroz
Kabuki make-up (Niikawa-Kuroki) syndrome: dental and craniofacial findings in a Brazilian child
Braz Dent J, 17 (2006), pp. 249-254
[12]
E. Morales Peralta,C.M. Chiong Quesada,E. Dyce Gordon
Síndrome Kabuki. Presentación de dos casos
Revista Cubana de Genética Comunitaria, 2 (2008), pp. 73-76
[13]
H. Kuniba,K. Yoshiura,T. Kondoh,H. Ohashi,K. Kurosawa,H. Tonoki
Molecular karyotyping in 17 patients and mutation screening in 41 patients with Kabuki syndrome
J Hum Genet, 54 (2009), pp. 304-309 http://dx.doi.org/10.1038/jhg.2009.30
[14]
J.M. Milunsky,X.L. Huang
Unmasking Kabuki syndrome: chromosome 8p22-8p23.1 duplication revealed by comparative genomic hybridization and BAC-FISH
Clin Genet, 64 (2003), pp. 509-516
[15]
J.T. Shieh,L. Hudgins,A.M. Cherry,Z. Shen,H.E. Hoyme
Triplication of 8p22-8p23 in a patient with features similar to Kabuki syndrome
Am J Med Genet A, 140 (2006), pp. 170-173 http://dx.doi.org/10.1002/ajmg.a.31036
[16]
J. Schoumans,A. Nordgren,C. Ruivenkamp,K. Brondum-Nielsen,B.T. Teh,G. Anneren
Genome-wide screening using array-CGH does not reveal microdeletions/microduplications in children with Kabuki syndrome
Eur J Hum Genet, 13 (2005), pp. 260-263 http://dx.doi.org/10.1038/sj.ejhg.5201309
[17]
I. Cusco,M. del Campo,M. Vilardell,E. Gonzalez,B. Gener,E. Galan
Array-CGH in patients with Kabuki-like phenotype: identification of two patients with complex rearrangements including 2q37 deletions and no other recurrent aberration
BMC Med Genet, 9 (2008), pp. 27 http://dx.doi.org/10.1186/1471-2350-9-27
[18]
S.B. Ng,A.W. Bigham,K.J. Buckingham,M.C. Hannibal,M.J. McMillin,H.I. Gildersleeve
Exome sequencing identifies MLL2 mutations as a cause of Kabuki syndrome
Nat Genet, 42 (2011), pp. 790-793 http://dx.doi.org/10.1038/ng.646
[19]
E. Galan-Gomez,J.J. Cardesa-Garcia,F.M. Campo-Sampedro,C. Salamanca-Maesso,M.L. Martinez-Frias,J.L. Frias
Kabuki make-up (Niikawa-Kuroki) syndrome in five Spanish children
Am J Med Genet, 59 (1995), pp. 276-282 http://dx.doi.org/10.1002/ajmg.1320590303
[20]
L. Armstrong,A. Abd El Moneim,K. Aleck,D.J. Aughton,C. Baumann,S.R. Braddock
Further delineation of Kabuki syndrome in 48 well-defined new individuals
Am J Med Genet A, 132A (2005), pp. 265-272 http://dx.doi.org/10.1002/ajmg.a.30340
[21]
N. Philip,K. Devriendt,J. Clayton-Smith
Management of Kabuki syndrome: a clinical guideline, (2010), pp. 1-23
Copyright © 2011. Asociación Española de Pediatría
Idiomas
Anales de Pediatría

Suscríbase al Newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?