Existe una amplia heterogeneidad en la bibliografía consultada puesto que vacunas y coberturas, pruebas microbiológicas, criterios diagnósticos, formas clínicas y tratamientos recomendados variaron en función de los países donde se realizaron los diferentes estudios. No obstante, la mayoría de los autores coinciden en tres aspectos sobre la vacunación con VNC-133–8:

• 1.

  Ha demostrado un impacto mayor de lo esperado en la prevención de la OMA y un descenso en la colonización nasofaríngea por serotipos incluidos en las vacunas con la excepción del serotipo 19A (reducción más discreta de casos).

• 2.

  Ha generado cambios en la etiología de ambas enfermedades. En la actualidad, Haemophilus influenzae no tipable (HiNT) y Streptococcus pneumoniae son los principales causantes de la OMA en niños sanos, con distribución de frecuencias que varían según diversos estudios. En muchos de ellos, HiNT emerge como primera causa de la OMA. En el caso del neumococo, existe además un aumento porcentual de casos producidos por serotipos no incluidos en las vacunas. En tercer lugar, seguiría situándose Moraxella catarrhalis, con aumento porcentual de casos respecto a la era prevacunal (en parte por detección molecular).

• 3.

  No se ha observado un descenso significativo en las resistencias de Streptococcus pneumoniae a penicilina, que se mantienen entre el 15-30% según las publicaciones, debido a la emergencia de serotipos no cubiertos. En nuestro medio, la mayoría pertenecen a los serotipos 23B, 24F, 14 y 11A relacionados con el complejo clonal 156.

La OMA se encuadra dentro de un espectro de enfermedades que afectan al oído medio (OM) con diferentes definiciones (tabla 2)9,10. El diagnóstico rutinario se apoya en síntomas clínicos dado que el estándar de oro —timpanocentesis— no está justificado en la práctica habitual. Los síntomas son más inespecíficos cuanto menor es el paciente (tabla 3)11, y las alteraciones en la membrana timpánica en ocasiones son difíciles de distinguir e interpretar (tabla 4)12,13. Revisiones sistemáticas y guías clínicas recientes recomiendan aplicar criterios diagnósticos más precisos (tabla 5) siendo imprescindible el examen timpánico9,11,12. El abombamiento traduce la presencia de exudado, especialmente si se presenta con opacidad y alteración de la movilidad, y se considera el hallazgo más importante de la OMA bacteriana12. Se recomienda evitar utilizar los conceptos de «diagnóstico incierto o probable», prefiriéndose repetir la exploración en 48h10,13. La gravedad se estratificará según la tipología del paciente y el contexto clínico (tabla 6)9.

La otoscopia neumática revela una movilidad de la membrana timpánica mínima o lenta cuando hay ocupación, que encontraremos tanto en la OMA como en otitis media con efusión (OME)14,15. En algunos casos, estas 2 entidades pueden considerarse diferentes fases de una misma enfermedad, considerándose OMA si involucra clínica de infección aguda, con implicaciones terapéuticas16.

La Academia Americana de Pediatría mantiene en 2013 para la otoscopia neumática un grado de recomendación B en el diagnóstico de la OMA, aunque algunos profesionales experimentados no la consideraron necesaria, con una menor sensibilidad y especificidad en profesionales no entrenados16,17. Simon et al. en 2018 recomiendan la otoscopia neumática en el diagnóstico de OME (evidencia A) en su consenso internacional del manejo de la otitis media con efusión en niños (ICON)18. Rosenfeld et al. mencionan en la actualización de 2022 de la guía sobre tubos de timpanostomía que la otoscopia neumática es el método de elección cuando existen dudas sobre si existe efusión en el OM19.

El diagnóstico de la sinusitis sigue siendo clínico: sugieren etiología bacteriana la persistencia de tos y rinorrea durante más de 10 días en una infección respiratoria de vías altas, o fiebre de 39oC y rinorrea purulenta durante 3-4 días.

El cultivo de punción-aspirado de los senos paranasales es el único método certero para el diagnóstico etiológico, aunque con indicaciones limitadas: se valorará cuidadosamente en pacientes con aspecto séptico, complicaciones intracraneales, inmunodepresión, sinusitis recurrente o falta de respuesta al tratamiento antibiótico habitual20. Aunque hay literatura que propone el análisis de los cultivos del meato medio obtenidos endoscópicamente como alternativa a la aspiración del seno, este procedimiento no es de utilidad en pediatría porque el meato está colonizado por otopatógenos incluso en niños asintomáticos20.

Las muestras nasofaríngeas tampoco son una alternativa adecuada: no existe correlación con las muestras sinusales, y un resultado negativo de una muestra nasofaríngea no excluye la existencia de sinusitis21.

En la actualidad, la sospecha de una complicación es la única indicación de una prueba de imagen en el paciente con sinusitis: las características de las diferentes exploraciones, sus ventajas e inconvenientes se muestran en la tabla 7 y sus recomendaciones se recogen al final del texto22,24.

El dolor es el síntoma principal en la OMA y su mal control se relaciona con aumento del consumo de antibióticos, nuevas consultas y fracaso en la estrategia expectante25. La correcta analgesia debe emplearse siempre, siendo de elección paracetamol o ibuprofeno vía oral a las dosis e intervalos adecuados según edad y peso26. No hay evidencia de diferencia en la eficacia ni efectos secundarios entre ambos, ni se recomienda su alternancia, según la revisión sistemática de 2016 en Cochrane27.

La miringotomía, que clásicamente se consideraba una opción terapéutica para dolor mal controlado, no tiene este papel actualmente. Existe evidencia de su menor eficacia respecto al tratamiento oral para el control del dolor, además de las dificultades técnicas y los riesgos que implica26.

En los últimos años han aparecido estudios sobre un posible beneficio de los anestésicos tópicos (gotas óticas): revisiones sistemáticas aportan una evidencia limitada sobre su acción, estando contraindicadas en caso de perforación timpánica28. Apuntan a favor de su uso un posible mayor éxito en estrategias de prescripción diferida evitando el consumo de antibióticos y de sus efectos sistémicos29.

Alrededor del 80% de las OMA se resuelven espontáneamente. Por ello solo estaría indicada la prescripción antibiótica inmediata en: menores de 6 meses, otorrea, OMA bilateral, OMA unilateral grave (tabla 6), inmunodepresión o imposibilidad de un adecuado seguimiento1,30,31.

Durante los últimos años, son crecientes las publicaciones sobre el tratamiento diferido de infecciones respiratorias no complicadas en niños. En ellas se comparan generalmente tres grupos de pacientes en relación con el uso de antibióticos: «prescripción inmediata», «prescripción diferida» y «no prescripción»32–34.

En mayores de seis meses ante una otalgia con buen estado general, la bibliografía respalda pautar analgesia y demorar el inicio de antibioterapia durante 48-72 horas con un adecuado seguimiento ambulatorio (actitud expectante) siempre que la otalgia no tenga más de 48h de evolución16,34. En el grupo de edad entre 6-24 meses se ha evidenciado un mayor fracaso de esta actitud expectante debido a una mayor duración de síntomas, con mayor impacto en costes y absentismo laboral familiar, aunque sin mayor riesgo de complicaciones33,34.

La estrategia de prescripción diferida podría plantearse en mayores de 6 meses, sin OMA grave o bilateral ni otorrea, tras informar a la familia sobre los síntomas de alarma, ofreciendo iniciar antibioterapia si reconocieran un empeoramiento o persistencia de síntomas a pesar de analgesia (por lo tanto, condicionada por la fiabilidad y vigilancia de los cuidadores). Su empleo ha mostrando una reducción en el consumo de antibióticos hasta en un 30-50% en trabajos en nuestro medio, sin mayor duración de síntomas ni aumento de complicaciones32.

La sinusitis aguda cura espontáneamente en el 60-80% de los casos2. El documento de consenso publicado en 2013 propuso iniciar antibióticos solo ante determinados casos (persistencia de sintomatología o empeoramiento clínico evidente)2. La guía de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría comparte los mismos criterios, añadiendo la posibilidad de mantener una conducta expectante a pesar de sintomatología catarral superior a 10 días, con el consenso de las familias o cuidadores y excluyendo pacientes con patología de base33.

Con independencia de la gravedad de los síntomas al diagnóstico, algunos estudios concluyen que no existen diferencias en la resolución clínica o el desarrollo de complicaciones32, mientras que en otros sí se encontraron algunas diferencias33. En cualquier caso, la estrategia diferida y la no prescripción siempre deben ir asociadas a un seguimiento clínico estrecho del paciente para vigilar la posible aparición de complicaciones34.

En las guías europeas de la OMA, el 82% de los países recomiendan amoxicilina como tratamiento empírico de primera elección, de los cuales el 50% lo indica a dosis altas (80-90mg/kg/día en 2 o 3 dosis, máxima de 3g/día)10,31. El aumento serotipos no vacunales con susceptibilidad reducida a penicilina recogido en los estudios en la era posvacunación VCN-13 no respaldan actualmente cambiar la terapia a dosis estándar35–37. Si existen datos de gravedad, factores de riesgo o sospecha de infección por H influenzae (menores de 6 meses, no vacunación completa, asociación con conjuntivitis purulenta, recurrencia, antibiótico previo en 30 días): debería emplearse amoxicilina/clavulánico 8:1 (dosis 80-90mg amoxicilina/kg/día en 2 o 3 tomas)1,38. La utilización de amoxicilina sin clavulánico fuera de estas excepciones no se ha relacionado con un aumento de efectos adversos, complicaciones o fracaso terapéutico39.

Los trabajos actuales demuestran que los cursos cortos de antibióticos en infecciones ambulatorias pediátricas no se relacionan con mayores porcentajes de fracaso de tratamiento ni con complicaciones, y además disminuyen los efectos adversos40,41. Un ensayo clínico de Hoberman (2016) compara tratamiento de 5 vs 10 días con amoxicilina/clavulánico en pacientes entre 6-23 meses concluyendo que la pauta corta se relaciona con mayor fracaso clínico. Sin embargo, los cuadros con fallo clínico tenían más ambiente epidémico, mayor gravedad y características desfavorables al inicio, independientemente del grupo de tratamiento asignado: estas consideraciones sugieren que el fallo clínico guardaría mayor relación con factores individuales42. Un estudio italiano de 2019 (ProBA project) de implantación de guías de práctica clínica no encontró mayor porcentaje de mastoiditis en el tratamiento de la OMA con amoxicilina 5 días y sí lo relacionó con disminución del uso de antibióticos y de efectos adversos43. En sinusitis aguda, un metaanálisis de 2009 no evidenció más complicaciones en casos no complicados tratados con cursos cortos (5-6 días) versus cursos largos (10 días) de antibióticos, en pacientes con buena evolución clínica inicial44; aunque no existen publicaciones basadas en ensayos clínicos a fecha de elaboración de este consenso.

En pacientes alérgicos a amoxicilina el tratamiento alternativo seleccionado debe ajustarse en lo posible a la eficacia y el espectro antimicrobiano de la primera línea. Las diferentes alternativas se pueden ver en la tabla 8 y se seleccionarán en función del tipo de reacción alérgica (IgE-mediada o no) y de su intensidad16,45,46. En alergia no IgE-mediada y cuando la sensibilización no sea al anillo β-lactámico, se puede valorar una cefalosporina con una cadena (R) lateral diferente a la de las aminopenicilinas: siendo el antibiótico de elección cefuroxima axetilo (evitar cefadroxilo y cefaclor) y, si fracasa, ceftriaxona intramuscular. Esta decisión se adoptará bajo supervisión del servicio de alergología, siempre que las pruebas cutáneas sean negativas y con vigilancia estrecha del paciente. El riesgo de reactividad cruzada es probablemente cercano al 0,1-0,5%16,46.

Las estrategias preventivas más utilizadas son el manejo expectante, la profilaxis antibiótica y la cirugía. Otras medidas con evidencia científica y recomendación universal son: lactancia materna, evitar exposición al humo del tabaco, evitar chupete en mayores de 6 meses, educación sanitaria sobre los riesgos de una asistencia temprana a escuelas infantiles, vacunación antineumocócica y antigripal anual. No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de probióticos, oligosacáridos, xilitol o vitamina D47.

• 1

  Manejo expectante: observación estrecha o tratamiento antibiótico en cada episodio de OMA. Estrategia especialmente recomendable en mayores de 2 años (disminución de la frecuencia de episodios de OMA por madurez inmunológica y cambios anatómicos de la trompa de Eustaquio).

• 2

  ProfiIaxis antibiótica: permite reducir la frecuencia de episodios, aunque la protección no persiste al interrumpir la profilaxis y puede ocasionar diarrea, reacciones alérgicas y selección de resistencias48. Debe restringirse a casos muy seleccionados, especialmente menores de 2 años con riesgo anestésico/quirúrgico, anatomía predisponente, inmunodeficiencia o implantes cocleares21. El fármaco más empleado es amoxicilina en dosis única 20mg/kg/día aunque pueden emplearse hasta 40mg/kg/día en áreas con elevada prevalencia de neumococo resistente. En nuestro medio no debería realizarse rutinariamente profilaxis con macrólidos o cotrimoxazol por la resistencia de neumococo a estos antibióticos. La profilaxis debe ser diaria, especialmente en invierno, intentando evitar periodos mayores de 6 meses.

• 3

  Cirugía: de elección si fracaso o rechazo de la profilaxis, pacientes alérgicos a amoxicilina, y en OME persistente (especialmente si hipoacusia progresiva o repercusión en el lenguaje)47,49,50. Suele realizarse miringotomía con colocación de tubos de timpanostomía (TT). La intervención no parece disminuir claramente los episodios de OMA recurrente, aunque retrasa el tiempo hasta la primera recurrencia y disminuye el uso de antibióticos sistémicos (menor gravedad y duración de episodios); la otorrea es frecuente tras la cirugía, aunque permite el uso de antibioterapia tópica en gotas. Entre las desventajas de los TT, están la posibilidad de perforación persistente de la membrana timpánica, timpanoesclerosis, atrofia focal y colesteatoma47. La adenoidectomía aislada, con o sin amigdalectomía, no parece una medida preventiva eficaz para la OMA recurrente, y solo debe considerarse de entrada si existen síntomas directamente relacionados con hipertrofia adenoidea o cuando es necesaria la reinserción de TT por nuevos episodios de OMA recurrente en mayores de 2 años (algunos trabajos sugieren una reducción en hospitalizaciones y reinserciones)19,47.