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estados de alteraci&#243;n nutricional &#40;desnutrici&#243;n&#44; alteraci&#243;n del desarrollo&#41;&#44; trastornos del sue&#241;o o llanto excesivo&#46; Tambi&#233;n se ha asociado cl&#225;sicamente a la presencia de numerosas enfermedades y s&#237;ntomas del aparato respiratorio&#44; como asma&#44; neumon&#237;as o bronquitis&#46; En la actualidad&#44; tambi&#233;n se ha demostrado que el RGE puede ser el desencadenante o el factor cronificador de m&#250;ltiples enfermedades de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; como sinusitis&#44; otitis media&#44; laringitis recurrente&#44; estenosis subgl&#243;tica&#44; laringospasmo&#44; laringomalacia&#44; tos cr&#243;nica o estenosis de las coanas&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; estos procesos son intermitentes y no responden bien a los tratamientos habituales mediante antibi&#243;ticos&#46; La sospecha de la posible asociaci&#243;n de esta patolog&#237;a con el RGE&#44; y el conocimiento del concepto de RGE oculto &#40;RGE sin la presencia necesaria de s&#237;ntomas evidentes&#41; son necesarios para establecer un diagn&#243;stico y tratamiento adecuados a estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fisiopatolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones normales&#44; existen unos mecanismos de defensa que controlan el reflujo de contenido g&#225;strico al es&#243;fago y que hacen que&#44; a pesar de que la presi&#243;n intraabdominal sea mayor que la intrator&#225;cica&#44; especialmente durante la inspiraci&#243;n&#44; el reflujo no sea un fen&#243;meno habitual&#46; Estos mecanismos de control y de defensa se agrupan bajo el nombre de barrera antirreflujo&#44; y evitan que el reflujo pueda ser tan importante y continuado que provoque complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La barrera antirreflujo se compone de diferentes factores anat&#243;micos&#44; neurol&#243;gicos y hormonales&#44; que act&#250;an conjuntamente y de forma sincr&#243;nica&#44; oponi&#233;ndose al efecto de las presiones g&#225;stricas y al contenido del est&#243;mago&#44; los cuales act&#250;an como factores agresivos&#46; La aparici&#243;n de reflujo&#44; patol&#243;gico o no&#44; en un individuo determinado parece obedecer a caracter&#237;sticas individuales&#44; tanto de su barrera antirreflujo como de sus factores agresivos&#46; Posiblemente&#44; cuantos m&#225;s factores defensivos est&#233;n alterados y m&#225;s lesivo sea el contenido g&#225;strico&#44; mayor ser&#225; la sintomatolog&#237;a y peor la respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de s&#237;ntomas respiratorios o lesiones de la v&#237;a a&#233;rea en un paciente con RGE&#44; se produce mediante diferentes mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo m&#225;s frecuente es la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o la irritaci&#243;n directa de la orofaringe por el material &#225;cido refluido&#46; As&#237;&#44; la lesi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea inferior por el material aspirado provoca un edema de la mucosa respiratoria&#44; as&#237; como la producci&#243;n de secreciones locales&#44; que se manifiestan como neumon&#237;as o sibilancias&#46; Si la irritaci&#243;n se produce en la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; el resultado es la aparici&#243;n de laringitis o lesiones de las cuerdas vocales&#44; que provocan estridor o ronquera&#46; En casi todos los casos se produce tos&#44; como s&#237;ntoma&#46; &#201;ste se transforma en estornudo cuando se afecta la nasofaringe<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los ni&#241;os con RGE sin afecci&#243;n neurol&#243;gica&#44; la aspiraci&#243;n de grandes cantidades de material g&#225;strico &#40;macroaspiracion&#41; es rara&#46; Este mecanismo provoca una obstrucci&#243;n mec&#225;nica de la v&#237;a a&#233;rea y neumon&#237;a qu&#237;mica por aspiraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s frecuentemente&#44; la aspiraci&#243;n no es suficiente para producir cambios radiol&#243;gicos &#40;microaspiraci&#243;n&#41;&#44; pero s&#237; lo es para estimular los receptores neurales de la v&#237;a a&#233;rea o provocar la liberaci&#243;n de mediadores de la inflamaci&#243;n&#44; provocando laringospasmo&#46; Por &#250;ltimo&#44; se puede provocar broncospasmo o laringospasmo mediante la estimulaci&#243;n de aferentes vagales de la pared esof&#225;gica&#44; por efecto de la esofagitis<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Manifestaciones cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">Apnea</p><p class="elsevierStylePara">Es una alteraci&#243;n que ocurre esencialmente en los primeros 6 meses de vida y que se caracteriza por ataques parox&#237;sticos de cianosis asociados a bradicardia&#44; hipoton&#237;a y&#44; ocasionalmente&#44; convulsiones&#46; Su origen puede ser central u obstructivo&#44; y se asocia con claridad a la presencia de RGE en la infancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo por el cual el RGE provoca una pausa de apnea no est&#225; claro&#46; Se sospecha que el origen est&#225; en un laringospasmo originado por la estimulaci&#243;n&#44; tanto de receptores situados en la laringe o la nasofaringe por el material &#225;cido aspirado&#44; como de receptores &#225;cido-sensibles localizados en el es&#243;fago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que es una causa de muerte s&#250;bita del lactante o de hipoxia cr&#243;nica&#44; el estudio del RGE es obligatorio en ni&#241;os con crisis de apnea&#46; Encontraremos cl&#237;nica de v&#243;mitos o regurgitaci&#243;n previa en el 50 &#37; de los pacientes&#44; en los que con posterioridad se demuestra la relaci&#243;n apnea-RGE&#46; Por tanto&#44; la apnea se describe como una manifestaci&#243;n de RGE oculto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de estos pacientes debe incluir hemograma&#44; gasometr&#237;a&#44; radiolog&#237;a de t&#243;rax&#44; electrocardiograma y electroencefalograma&#46; La &#250;nica prueba diagn&#243;stica que puede relacionar RGE y pausas de apnea es la pH-metr&#237;a de 24 h&#44; pero es dif&#237;cil demostrar un descenso del pH intraesof&#225;gico que coincida simult&#225;neamente con una bradicardia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica&#44; a todo ni&#241;o con historia de apnea y regurgitaciones se le debe aplicar un tratamiento antirreflujo que incluya medidas posturales&#44; diet&#233;ticas y procin&#233;ticos&#44; independientemente de los hallazgos de las exploraciones complementarias<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tos cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara">La tos es un mecanismo de defensa por el cual la v&#237;a a&#233;rea expulsa secreciones anormales&#44; posibles cuerpos extra&#241;os alojados en su interior y tambi&#233;n sustancias irritantes del &#225;rbol respiratorio&#46; La consulta de un paciente por tos cr&#243;nica supone el 2&#44;5 &#37; de las visitas anuales a los pediatras en atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un factor determinante en la diseminaci&#243;n de enfermedades&#44; y puede ser un s&#237;ntoma de otra enfermedad subyacente&#46; En la infancia&#44; la tos supone un problema estresante&#44; tanto para el paciente como para su familia&#44; siendo frecuente que &#233;stos pasen noches sin dormir&#46; La irritaci&#243;n persistente provocada por la tos en la laringe y el &#225;rbol bronquial conllevan en el ni&#241;o la presencia de v&#243;mitos y retraso del crecimiento&#46; Desafortunadamente&#44; m&#250;ltiples enfermedades se acompa&#241;an de tos cr&#243;nica&#44; por lo que es fundamental determinar el origen de la tos y su tratamiento espec&#237;fico&#46; La primera causa de tos cr&#243;nica en el ni&#241;o es el asma&#46; El RGE es la tercera causa de tos en ni&#241;os de cualquier edad y la primera en el grupo de edad entre 0 y 18 meses&#46; En los casos de tos secundaria a reflujo se establece un c&#237;rculo vicioso&#44; por el cual el RGE produce tos que&#44; a su vez&#44; aumenta la presi&#243;n intraabdominal provocando m&#225;s reflujo&#46; El tratamiento espec&#237;fico del RGE mejora el s&#237;ntoma en m&#225;s del 70 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otitis media</p><p class="elsevierStylePara">La otitis media supurada &#40;OTM&#41; es la causa mas frecuente de sordera en los pa&#237;ses desarrollados&#46; Se caracteriza por la persistencia de supuraci&#243;n del o&#237;do medio durante 3 meses o m&#225;s&#44; sin signos o s&#237;ntomas de infecci&#243;n activa&#46; Existe metaplasia del epitelio del o&#237;do medio y proliferaci&#243;n de las gl&#225;ndulas mucosas&#44; lo que provoca la hipersecreci&#243;n de un fluido viscoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otitis media es una afecci&#243;n de tipo inflamatorio de origen multifactorial&#44; en la cual interact&#250;an la presencia de infecciones bacterianas con una disfunci&#243;n del sistema mucociliar&#46; Tambi&#233;n la presencia de RGE influye en la cronificaci&#243;n de la OTM&#46; El reflujo de &#225;cidos g&#225;stricos y pepsina desde la nasofaringe hasta el o&#237;do medio es posible gracias al &#225;ngulo de la trompa de Eustaquio del ni&#241;o peque&#241;o&#46; El contacto del contenido g&#225;strico con la mucosa produce irritaci&#243;n y edema de la nasofaringe y de las trompas de Eustaquio&#44; provocando la disfunci&#243;n de estas estructuras ya que&#44; en condiciones normales&#44; el pH del o&#237;do medio es alcalino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de elevadas concentraciones de pepsina y pepsin&#243;geno&#44; provenientes del est&#243;mago&#44; en las secreciones del o&#237;do medio de pacientes con otitis han demostrado la relaci&#243;n de &#233;sta con el RGE&#46; Se considera que el RGE es un factor primario en la iniciaci&#243;n de la OTM que desencadena una serie de procesos inflamatorios que llevan al desarrollo de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sinusitis</p><p class="elsevierStylePara">Cada vez es m&#225;s conocida la naturaleza de la sinusitis en el ni&#241;o&#46; El origen de la sinusitis cr&#243;nica &#40;SC&#41; es multifactorial e incluye infecciones virales&#44; alteraciones inmunol&#243;gicas&#44; configuraci&#243;n anat&#243;mica de los senos y factores ambientales&#46; En los ni&#241;os&#44; la cl&#237;nica de la SC es muy variada&#44; provocando desde tos&#44; obstrucci&#243;n nasal&#44; mucosidad posterior y voz nasal hasta fatiga&#44; dolor de cabeza&#44; halitosis o ronquido&#46; El estudio de rutina de estos pacientes incluye el examen ORL completo&#44; el estudio inmunol&#243;gico y la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de los senos&#46; En ocasiones se toman biopsias de la mucosa para descartar una fibrosis qu&#237;stica&#46; El tratamiento m&#233;dico incluye antibi&#243;ticos&#44; lavados nasales y aerosoles de esteroides&#46; Cuando esta terap&#233;utica fracasa se recurre a la cirug&#237;a de los senos&#44; aunque en un elevado porcentaje de los pacientes algunos s&#237;ntomas persisten&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El RGE es un cofactor de persistencia de estos s&#237;ntomas&#46; El efecto irritativo del material refluido act&#250;a directamente sobre la mucosa de los senos&#44; provocando edema y disminuci&#243;n de la capacidad de limpieza de los cilios&#44; lo que lleva a la obstrucci&#243;n de los for&#225;menes y a la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En diferentes estudios realizados en ni&#241;os con sinusitis refractarias al tratamiento habitual se ha demostrado una incidencia de RGE del 63 &#37; y de reflujo nasofar&#237;ngeo del 32 &#37;&#44; medido con pH-metr&#237;a doble&#46; El tratamiento del RGE en estos pacientes mejora los s&#237;ntomas de sinusitis hasta en el 80 &#37; de los casos&#46; En los pacientes que precisan cirug&#237;a de los senos se debe continuar con el tratamiento antirreflujo&#44; ya que influye favorablemente en la curaci&#243;n al reducir la formaci&#243;n de tejido de granulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hipertrofia adenoidea</p><p class="elsevierStylePara">La hipertrofia amigdalar puede provocar un aumento de las presiones inspiratorias y expiratorias intrator&#225;cicas&#44; lo cual favorece&#44; te&#243;ricamente&#44; el reflujo del contenido g&#225;strico hacia el es&#243;fago y la faringe&#46; No se ha demostrado que el reflujo nasofar&#237;ngeo provoque la hipertrofia de las adenoides&#44; pero sabemos que la exposici&#243;n al &#225;cido aumenta el edema y las secreciones de la mucosa respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios retrospectivos correlacionan la existencia de RGE en lactantes con la necesidad de cirug&#237;a temprana de las adenoides&#46; Tambi&#233;n se recomienda el estudio y tratamiento del RGE en aquellos pacientes adenoidectomizados que presenten s&#237;ntomas con posterioridad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Laringotraqueomalacia</p><p class="elsevierStylePara">La laringomalacia es la causa m&#225;s frecuente de estridor no infeccioso en ni&#241;os&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante laringoscopia&#44; en la que se observa el prolapso anormal de las estructuras supragl&#243;ticas durante la inspiraci&#243;n&#46; En m&#250;ltiples ocasiones se asocia a traqueomalacia&#44; la cual consiste en el colapso anteroposterior de la tr&#225;quea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La laringotraqueomalacia &#40;LTM&#41; constituye un retraso en la maduraci&#243;n de los tejidos y estructuras que componen la laringe y la tr&#225;quea&#46; Los s&#237;ntomas producidos por el efecto de la LTM tienden a disminuir con la edad en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes trabajos han demostrado la asociaci&#243;n e interacci&#243;n del RGE y la LTM<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Existe RGE&#44; comprobado por pH-metr&#237;a&#44; en el 65-80 &#37; de los pacientes con LTM&#44; sobre todo en los m&#225;s graves&#46; Otros hallazgos laringobroncosc&#243;picos&#44; como la presencia de edema de la pared posterior de la laringe o en los repliegues aritenoideos&#44; son sugestivos de RGE en pacientes con laringomalacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diagnosticados de laringomalacia que presenten s&#237;ntomas digestivos de RGE precisan tratamiento antirreflujo de forma imprescindible&#44; ya que se ha comunicado mejor&#237;as de hasta un 83 &#37; en los casos tratados adecuadamente<span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discinesia lar&#237;ngea</p><p class="elsevierStylePara">La discinesia lar&#237;ngea es responsable de numerosos casos de estridor y disnea de origen lar&#237;ngeo&#46; Estos espasmos se caracterizan por la descoordinaci&#243;n motora de la laringe&#44; la cual no se abre de forma sincronizada con los movimientos del t&#243;rax&#46; La asociaci&#243;n entre discinesia lar&#237;ngea y RGE es una evidencia de inmadurez muscular respiratoria y digestiva<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laringitis posterior</p><p class="elsevierStylePara">En 1880&#44; Rudolph Virchow describi&#243; la &#34;laringitis paquid&#233;rmica verrucosa&#34; como un crecimiento epitelial de la glotis posterior&#44; que crey&#243; que se deb&#237;a a abusos en el empleo de las cuerdas vocales&#46; Un siglo despu&#233;s&#44; Delahunty postul&#243; que la larigitis cr&#243;nica de origen desconocido pod&#237;an ser una manifestaci&#243;n extraesof&#225;gica de RGE&#46; As&#237;&#44; los pacientes tratados por &#233;l presentaban una resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas lar&#237;ngeos despu&#233;s de un tratamiento con anti&#225;cidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces&#44; diferentes estudios han relacionado el RGE y la laringitis posterior&#44; la mayor&#237;a de ellos mediante la realizaci&#243;n de una pH-metr&#237;a doble esof&#225;gica&#46; Se ha demostrado una alteraci&#243;n de los registros pH-m&#233;tricos en el 50-79 &#37; de los pacientes&#46; En estos enfermos&#44; la laringe presenta alteraciones consistentes en edema y eritema del tercio posterior de las cuerdas vocales&#44; asociadas a edema e hipertrofia de la glotis posterior &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; que pueden ser observadas durante la endoscopia<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v1n1-13054786tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 1&#46; Edema de aritenoides y glotis posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antirreflujo es estos pacientes es muy importante&#44; ya que la mucosa lar&#237;ngea no tiene mecanismos de defensa frente a la exposici&#243;n &#225;cida&#46; Se recomienda un tratamiento de 12 semanas mediante procin&#233;ticos e inhibidores de la secreci&#243;n &#225;cida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Granulomas y &#250;lceras de las cuerdas vocales</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de la voz ronca o los cambios de voz en el ni&#241;o no ha recibido el mismo estudio que en el adulto&#46; Diferentes trabajos sugieren que el RGE desempe&#241;a un papel directo en la patogenia de la ronquera en el ni&#241;o&#46; En ellos se relaciona la presencia de lesiones histol&#243;gicas en la glotis con la alteraci&#243;n del tr&#225;nsito baritado o la pH-metr&#237;a&#46; En un modelo de experimentaci&#243;n animal&#44; la instilaci&#243;n de material g&#225;strico provoc&#243; inflamaci&#243;n&#44; ulceraci&#243;n y tejido de granulaci&#243;n en las cuerdas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los granulomas asociados a RGE se producen en el tercio posterior de las cuerdas y presentan un aspecto eritematoso caracter&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de n&#243;dulos en las cuerdas vocales obliga a realizar un tratamiento antirreflujo&#44; sobre todo si no hay historia de abusos de voz<span class="elsevierStyleSup">5&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estenosis subgl&#243;tica</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de estenosis subgl&#243;tica en neonatos que precisan intubaci&#243;n endotraqueal var&#237;a entre el 1 y el 8 &#37;&#46; La estenosis subgl&#243;tica se produce por diferentes factores&#44; que act&#250;an de forma sin&#233;rgica en muchos casos&#46; Entre ellos destacan el tama&#241;o del tubo endotraqueal&#44; los movimientos del tubo sobre la v&#237;a a&#233;rea del paciente&#44; la duraci&#243;n de la intubaci&#243;n&#44; la intubaci&#243;n traum&#225;tica&#44; la infecci&#243;n durante el per&#237;odo de intubaci&#243;n y la presencia de RGE&#44; con o sin intubaci&#243;n&#46; Jindal y Contencin demostraron la relaci&#243;n entre estenosis subgl&#243;tica y RGE&#44; aunque la incidencia de reflujo en estos pacientes a&#250;n no est&#225; determinada&#46; Muchos autores indican la necesidad de diagnosticar y tratar el RGE antes de iniciar el tratamiento de la estenosis&#44; sobre todo si el RGE est&#225; en el origen<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Malformaciones laringotraqueoesof&#225;gicas</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes malformaciones anat&#243;micas predisponen a la presencia de RGE&#46; La mejor descrita es la f&#237;stula traqueoesof&#225;gica con atresia de es&#243;fago&#46; La motilidad esof&#225;gica distal est&#225; alterada y el tono del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior disminuido&#44; lo que hace que el RGE sea muy frecuente&#46; Habitualmente se producen estenosis del es&#243;fago y lesiones de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Tambi&#233;n determinados tipos de hendidura lar&#237;ngea conllevan una incidencia aumentada de RGE&#44; y en estos casos debe realizarse un diagn&#243;stico endosc&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se puede establecer si por la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n sospechamos que un paciente con una enfermedad ORL puede tener&#44; adem&#225;s&#44; RGE&#46; Las exploraciones complementarias pueden indicar si existe RGE&#44; establecer una asociaci&#243;n entre el reflujo y los s&#237;ntomas de la v&#237;a a&#233;rea e incluso una relaci&#243;n causa-efecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Historia</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con enfermedad ORL&#44; adem&#225;s de investigar la frecuencia de los v&#243;mitos o las regurgitaciones&#44; debemos establecer la relaci&#243;n de los s&#237;ntomas con la ingesta&#44; anotar los s&#237;ntomas respiratorios asociados&#44; la incidencia de enfermedades neurol&#243;gicas o malformativas y vigilar la ganancia ponderal&#46; Se debe realizar tambi&#233;n una exploraci&#243;n orofar&#237;ngea adecuada<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exploraciones complementarias</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual se dispone de diferentes pruebas para el estudio y la valoraci&#243;n de todos los aspectos patol&#243;gicos del RGE&#46; El empleo de uno o varios depender&#225; del tipo de RGE del paciente a estudiar&#46; Evidentemente&#44; la asociaci&#243;n de varias de estas exploraciones conlleva una mayor fiabilidad en el diagn&#243;stico&#46; S&#243;lo comentaremos las que han demostrado mayor utilidad cl&#237;nica&#44; haciendo especial referencia a su indicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tr&#225;nsito baritado</p><p class="elsevierStylePara">Ha sido la prueba de empleo rutinario en el diagn&#243;stico de los pacientes con sospecha de reflujo gastroesof&#225;gico&#44; utiliz&#225;ndose indiscriminadamente en la mayor&#237;a de los casos&#46; Tiene una sensibilidad cercana al 65 &#37;&#46; El tr&#225;nsito digestivo se debe realizar cuando se sospecha alguna alteraci&#243;n anat&#243;mica en la regi&#243;n antropil&#243;rica&#44; obstrucci&#243;n duodenal o malrotaci&#243;n&#44; que pudieran ser la causa de los s&#237;ntomas&#46; Puede servir&#44; ocasionalmente&#44; para detectar casos de aspiraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Gammagraf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a se utiliza habitualmente para demostrar la captaci&#243;n pulmonar del is&#243;topo&#44; lo cual es indicativo de aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico&#46; Otra posibilidad que ofrece la gammagraf&#237;a es el estudio del vaciamiento g&#225;strico&#46; Durante la prueba se eval&#250;a el tiempo de vaciado de la fase acuosa de una comida l&#237;quida o mixta&#44; el cual suele estar enlentecido en los pacientes con reflujo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Endoscopia digestiva</p><p class="elsevierStylePara">La esofagogastroduodenoscopia se emplea para la visualizaci&#243;n directa del es&#243;fago&#44; est&#243;mago y duodeno&#44; as&#237; como para la toma de biopsias de cualquier lesi&#243;n sospechosa&#46; La esofagitis se clasifica en grados seg&#250;n criterios endosc&#243;picos e histol&#243;gicos&#46; La correlaci&#243;n entre los hallazgos endosc&#243;picos e histol&#243;gicos habitualmente no es exacta&#44; siendo mayor seg&#250;n aumenta el grado endosc&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Algunos autores recomiendan tambi&#233;n el empleo de la endoscopia para la observaci&#243;n de la glotis y el diagn&#243;stico directo de lesiones en esta localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manometr&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">El estudio manom&#233;trico del comportamiento del es&#243;fago es &#250;til&#44; tanto para saber el estado funcional del cuerpo del es&#243;fago y su capacidad perist&#225;ltica como para conocer el funcionamiento y la disposici&#243;n del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior &#40;EEI&#41;&#46; El RGE afecta a los tramos distales del es&#243;fago&#44; produciendo alteraciones motoras que disminuyen la capacidad de aclaraci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes con RGE es habitual encontrar presiones de reposo disminuidas en el EEI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la alteraci&#243;n motora m&#225;s importante del cuerpo esof&#225;gico en los pacientes con reflujo es la denominada motilidad esof&#225;gica inefectiva &#40;MEI&#41;&#44; donde el es&#243;fago es incapaz de propagar el bolo al tener ondas de baja amplitud&#46; Este fen&#243;meno es mucho m&#225;s frecuente en pacientes con enfermedades respiratorias y RGE que la presi&#243;n disminuida del EEI&#46; No es una prueba que demuestre claramente la relaci&#243;n con s&#237;ntomas extraesof&#225;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> pH-metr&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">El estudio del es&#243;fago mediante pH-metr&#237;a de 24 h se considera la prueba que mejor constata la exposici&#243;n del es&#243;fago al material refluido durante todas las fases del d&#237;a&#46; Se considera que tiene una sensibilidad del 83 &#37;&#44; una especificidad del 93 &#37; y un acierto del 92 &#37; para el diagn&#243;stico de RGE<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento&#44; la pH-metr&#237;a esof&#225;gica de 24 h se considera el m&#233;todo de elecci&#243;n para diagnosticar la relaci&#243;n entre reflujo y enfermedad respiratoria&#46; La pH-metr&#237;a puede documentar la asociaci&#243;n temporal entre el reflujo y los s&#237;ntomas respiratorios si se logra correlacionar en las gr&#225;ficas el momento exacto en que ocurren los episodios de reflujo y los s&#237;ntomas de tipo respiratorio&#44; aunque es dif&#237;cil de encontrar durante una exploraci&#243;n&#46; Los s&#237;ntomas respiratorios se pueden presentar antes&#44; durante&#44; inmediatamente despu&#233;s o con independencia del episodio de reflujo&#46; Si se presenta antes el s&#237;ntoma que el reflujo&#44; por ejemplo&#44; tos&#44; se considerar&#225; que el efecto mec&#225;nico de la tos induce el episodio de reflujo&#46; En los casos en que el episodio de reflujo coincide en el tiempo o sucede inmediatamente despu&#233;s&#44; podemos considerar que el reflujo provoca el s&#237;ntoma respiratorio mediante aspiraci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; si existen s&#237;ntomas respiratorios independientes se considera que la enfermedad respiratoria es la primaria&#44; o bien que existen aspiraciones espor&#225;dicas no registrables<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con enfermedad ORL se han realizado modificaciones de la t&#233;cnica tradicional&#44; colocando electrodos de forma simult&#225;nea a lo largo del es&#243;fago proximal y la faringe&#44; para intentar documentar la relaci&#243;n entre RGE y enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; Aunque no existen a&#250;n mediciones adecuadas para el reflujo far&#237;ngeo&#44; se considera que la presencia de m&#225;s de 10 episodios far&#237;ngeos de RGE es patol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">22</span></p><p class="elsevierStylePara"> Laringobroncoscopia</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco tiempo&#44; estos estudios se utilizaban dentro del estudio del RGE para descartar que los s&#237;ntomas fueran producidos por lesiones que afectan a la degluci&#243;n y permiten la aspiraci&#243;n&#44; como hipoton&#237;a far&#237;ngea&#44; degluci&#243;n incoordinada&#44; as&#237; como para descartar lesiones&#44; como hendiduras laringotraqueoesof&#225;gica&#44; cuerpos extra&#241;os&#44; infecci&#243;n u otras alteraciones irritativas de la mucosa traqueobronquial&#46; Por tanto&#44; su empleo dentro de las pruebas de diagn&#243;stico de RGE era muy limitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; mediante la realizaci&#243;n de laringobroncoscopia se han descrito diferentes lesiones inflamatorias de la faringe o del aparato traqueobronquial&#44; que son espec&#237;ficas de RGE &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v1n1-13054786tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v1n1-13054786tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con estos hallazgos se realizan diferentes  scores&#44; que relacionan en menor o mayor medida la presencia de RGE con las lesiones de la v&#237;a a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La existencia de un score lar&#237;ngeo mayor de 4 tiene una sensibilidad del 74 &#37; y una especificidad de 81 &#37; para la existencia de RGE&#46; En la tr&#225;quea un score &#62; 2 presenta una sensibilidad del 82 &#37; y una especificidad del 67 &#37;&#46; Un score total &#40;laringe &#43; tr&#225;quea&#41; &#62; 7 presenta una elevada sensibilidad y especificidad para la existencia de RGE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; la posibilidad de realizar lavados broncoalveolares aumenta el rendimiento de la exploraci&#243;n&#46; Por estos motivos&#44; el estudio del RGE se ha convertido en una de las principales indicaciones de laringobroncoscopia&#44; ya sea r&#237;gida o flexible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado broncoalveolar se realiza en el contexto de una broncoscopia y es adecuado para el diagn&#243;stico de aspiraci&#243;n&#44; aunque no discrimina el origen de &#233;sta&#44; de aqu&#237; su limitaci&#243;n&#46; El LLM &#40;lipid laden macrophages&#41; es positivo a las 6 h de la aspiraci&#243;n y la positividad persiste hasta 72 h despu&#233;s del episodio de aspiraci&#243;n&#46; Se efect&#250;a recogiendo 5 ml de suero salino del lavado bronquial y haciendo un recuento cuantitativo y cualitativo de los macr&#243;fagos que contiene l&#237;pidos en su interior&#46; Se estudian 100 macr&#243;fagos&#44; que se ti&#241;en con aceite rojo O&#46; Es positivo desde el punto de vista cuantitativo si al menos el 80 &#37; de los macr&#243;fagos contienen l&#237;pidos&#46; El test cualitativo se realiza mediante un score que mide de 1 a 4 la opacificaci&#243;n de los l&#237;pidos intracelulares &#40;0&#58; no opacificaci&#243;n&#59; 1&#58; 1&#47;4 opaco&#59; 2&#58; 1&#47;2 opaco&#59; 3&#58; 3&#47;4 opaco&#59; 4&#58; opaco&#41;&#44; y es positivo si el score es mayor a 72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Cuando en un paciente se demuestra que el RGE provoca una enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea&#44; &#233;ste se considera patol&#243;gico y el tratamiento conlleva una serie de medidas conservadoras asociadas siempre al tratamiento farmacol&#243;gico&#46; En los casos en que el tratamiento m&#233;dico &#34;fracasa&#34; se recurre a la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma general&#44; estas medidas se dividen en&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tratamiento conservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tratamiento postural&#58; en lactantes&#44; la posici&#243;n en prono es la mejor para disminuir el n&#250;mero y la duraci&#243;n de reflujos&#44; aunque no se emplea actualmente por el peligro de muerte s&#250;bita del lactante &#40;SMSL&#41;&#46; Se recurre&#44; por tanto&#44; al dec&#250;bito lateral izquierdo&#44; posici&#243;n que disminuye los reflujos sin tanto riesgo de SMSL&#46; Sin embargo&#44; en el ni&#241;o mayor la mejor posici&#243;n sin embargo es en prono con cabeza elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reducir el volumen de las tomas&#58; es una medida controvertida ya que&#44; si por un lado se disminuye el n&#250;mero de reflujos posprandiales&#44; por otro se aumentan los per&#237;odos posprandiales&#46; Se recomienda en ni&#241;os con RGE que realizan tomas excesivas&#46; En ni&#241;os mayores es importante reducir la toma nocturna y adelantarla un tiempo antes de ir a la cama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Espesamiento de las tomas&#58; tampoco existe una evidencia cient&#237;fica a este respecto y&#44; aunque las tomas espesadas retrasan el vaciado y no disminuyen los reflujos&#44; es cierto que las f&#243;rmulas espesadas reducen el n&#250;mero de v&#243;mitos&#44; los per&#237;odos de llanto al d&#237;a y aumentan tanto el per&#237;odo de sue&#241;o como el aporte cal&#243;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evitar comidas que disminuyen el tono del EEI&#58; las m&#225;s frecuentes son las bebidas con cafe&#237;na&#44; bebidas carbonatadas&#44; las grasas y los alimentos &#225;cidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Alimentaci&#243;n por sonda&#58; un tratamiento de 7-10 d&#237;as en ni&#241;os peque&#241;os con retraso del crecimiento puede ser eficaz para disminuir los s&#237;ntomas&#46; En los pacientes con v&#243;mitos persistentes incluso con sonda nasog&#225;strica se debe intentar colocar una sonda nasoduodenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Exposici&#243;n al tabaco&#58; est&#225; asociada a la enfermedad pulmonar aguda y cr&#243;nica&#46; Provoca reflujo al disminuir la presi&#243;n del EEI y retrasar el vaciado g&#225;strico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Tratamiento farmacol&#243;gico&#46; El objetivo de la medicaci&#243;n en la enfermedad por reflujo es mejorar la motilidad esof&#225;gica&#44; aumentar presi&#243;n del EEI y disminuir la secreci&#243;n g&#225;strica&#46; Para ello se emplean diferentes f&#225;rmacos en combinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Procin&#233;ticos&#58; a&#41; el cisapride a dosis 0&#44;2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a administrado 30 min antes de las tomas es un f&#225;rmaco muy efectivo para disminuir el reflujo&#44; pero del que se han descrito diferentes efectos secundarios&#46; El m&#225;s frecuente es la aparici&#243;n de diarreas&#44; y el m&#225;s grave las alteraciones card&#237;acas&#44; y b&#41; la metroclopramida &#40;Primperan&#174;&#41; a dosis de 0&#44;1 mg&#47;kg&#47;6 h&#44; administrado 30 min antes de las tomas&#44; provoca un aumento del tono del EEI y estimula la peristalsis esof&#225;gica y g&#225;strica&#44; siendo un potente antiem&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inhibidores de la secreci&#243;n &#225;cida&#58; a&#41; entre los antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span> se emplean actualmente la ranitidina a dosis de 2 mg&#47;kg&#47;12 h y la famotidina a dosis de 0&#44;5 mg&#46; Para obtener eficacia se requieren dosis mayores de las habitualmente recomendadas&#59; b&#41; entre los inhibidores de la bomba de protones&#44; el omeprazol administrado 30 min antes de las tomas a dosis de 1 mg&#47;kg en dos dosis es el f&#225;rmaco actual m&#225;s potente para el tratamiento de la esofagitis m&#225;s refractaria&#46; Su inconveniente en pediatr&#237;a es que no se encuentra disponible en forma l&#237;quida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma general&#44; se considera que la respuesta sintom&#225;tica al tratamiento antirreflujo de los pacientes con enfermedades respiratorias es muy buena en el 45 &#37;&#44; parcial en el 15 &#37; y en el 40 &#37; restante nula&#46; Por eso&#44; el tratamiento no s&#243;lo debe determinar el RGE&#44; sino tambi&#233;n otros componentes que contribuyen a la sintomatolog&#237;a &#40;infecciones respiratorias&#44; alteraciones estructurales de la v&#237;a a&#233;rea&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Tratamiento quir&#250;rgico&#46; La fundoplicatura con o sin piloroplastia y&#47;o gastrostom&#237;a se indica en pacientes en los que falla el tratamiento m&#233;dico o sufren complicaciones agudas como retraso del crecimiento&#44; neumon&#237;as por aspiraci&#243;n&#44; esofagitis grave o estenosis&#46; La t&#233;cnica se puede utilizar por v&#237;a abdominal o laparosc&#243;pica&#44; con resultados similares en series amplias&#46; En los pacientes con enfermedad ORL&#44; la indicaci&#243;n de cirug&#237;a suele ser menor que en el resto de los grupos de pacientes con RGE patol&#243;gico &#40;esofagitis&#44; neumon&#237;a&#44; asma&#44; alteraciones neurol&#243;gicas&#41;&#46; No obstante&#44; cada vez se publican m&#225;s series en las cuales la indicaci&#243;n es una enfermedad ORL refractaria a tratamiento &#40;sinusitis&#44; estridor&#41; o bien muy invalidante para el paciente &#40;apnea&#44; estenosis subgl&#243;tica&#41;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a es efectiva para la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas en el 90 &#37; de los ni&#241;os&#44; obteniendo un mayor beneficio en los casos secundarios a aspiraci&#243;n o con una enfermedad neurol&#243;gica asociada&#46; Los resultados son equivalentes a un tratamiento m&#233;dico realizado de forma &#243;ptima&#44; tanto en dosis como en duraci&#243;n&#46; La ventaja de la cirug&#237;a es que asegura la prevenci&#243;n de exposici&#243;n al &#225;cido en un 98 &#37; y lo hace de forma equivalente a lo largo del d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p>"
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Influencia del reflujo gastroesofágico en el desarrollo de enfermedades de la vía aérea superior
I. Cano Novilloa, A. García Vázqueza, J. Antón-Pacheco Sáncheza
a Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.
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estados de alteraci&#243;n nutricional &#40;desnutrici&#243;n&#44; alteraci&#243;n del desarrollo&#41;&#44; trastornos del sue&#241;o o llanto excesivo&#46; Tambi&#233;n se ha asociado cl&#225;sicamente a la presencia de numerosas enfermedades y s&#237;ntomas del aparato respiratorio&#44; como asma&#44; neumon&#237;as o bronquitis&#46; En la actualidad&#44; tambi&#233;n se ha demostrado que el RGE puede ser el desencadenante o el factor cronificador de m&#250;ltiples enfermedades de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; como sinusitis&#44; otitis media&#44; laringitis recurrente&#44; estenosis subgl&#243;tica&#44; laringospasmo&#44; laringomalacia&#44; tos cr&#243;nica o estenosis de las coanas&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; estos procesos son intermitentes y no responden bien a los tratamientos habituales mediante antibi&#243;ticos&#46; La sospecha de la posible asociaci&#243;n de esta patolog&#237;a con el RGE&#44; y el conocimiento del concepto de RGE oculto &#40;RGE sin la presencia necesaria de s&#237;ntomas evidentes&#41; son necesarios para establecer un diagn&#243;stico y tratamiento adecuados a estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fisiopatolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones normales&#44; existen unos mecanismos de defensa que controlan el reflujo de contenido g&#225;strico al es&#243;fago y que hacen que&#44; a pesar de que la presi&#243;n intraabdominal sea mayor que la intrator&#225;cica&#44; especialmente durante la inspiraci&#243;n&#44; el reflujo no sea un fen&#243;meno habitual&#46; Estos mecanismos de control y de defensa se agrupan bajo el nombre de barrera antirreflujo&#44; y evitan que el reflujo pueda ser tan importante y continuado que provoque complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La barrera antirreflujo se compone de diferentes factores anat&#243;micos&#44; neurol&#243;gicos y hormonales&#44; que act&#250;an conjuntamente y de forma sincr&#243;nica&#44; oponi&#233;ndose al efecto de las presiones g&#225;stricas y al contenido del est&#243;mago&#44; los cuales act&#250;an como factores agresivos&#46; La aparici&#243;n de reflujo&#44; patol&#243;gico o no&#44; en un individuo determinado parece obedecer a caracter&#237;sticas individuales&#44; tanto de su barrera antirreflujo como de sus factores agresivos&#46; Posiblemente&#44; cuantos m&#225;s factores defensivos est&#233;n alterados y m&#225;s lesivo sea el contenido g&#225;strico&#44; mayor ser&#225; la sintomatolog&#237;a y peor la respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de s&#237;ntomas respiratorios o lesiones de la v&#237;a a&#233;rea en un paciente con RGE&#44; se produce mediante diferentes mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo m&#225;s frecuente es la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o la irritaci&#243;n directa de la orofaringe por el material &#225;cido refluido&#46; As&#237;&#44; la lesi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea inferior por el material aspirado provoca un edema de la mucosa respiratoria&#44; as&#237; como la producci&#243;n de secreciones locales&#44; que se manifiestan como neumon&#237;as o sibilancias&#46; Si la irritaci&#243;n se produce en la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; el resultado es la aparici&#243;n de laringitis o lesiones de las cuerdas vocales&#44; que provocan estridor o ronquera&#46; En casi todos los casos se produce tos&#44; como s&#237;ntoma&#46; &#201;ste se transforma en estornudo cuando se afecta la nasofaringe<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los ni&#241;os con RGE sin afecci&#243;n neurol&#243;gica&#44; la aspiraci&#243;n de grandes cantidades de material g&#225;strico &#40;macroaspiracion&#41; es rara&#46; Este mecanismo provoca una obstrucci&#243;n mec&#225;nica de la v&#237;a a&#233;rea y neumon&#237;a qu&#237;mica por aspiraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s frecuentemente&#44; la aspiraci&#243;n no es suficiente para producir cambios radiol&#243;gicos &#40;microaspiraci&#243;n&#41;&#44; pero s&#237; lo es para estimular los receptores neurales de la v&#237;a a&#233;rea o provocar la liberaci&#243;n de mediadores de la inflamaci&#243;n&#44; provocando laringospasmo&#46; Por &#250;ltimo&#44; se puede provocar broncospasmo o laringospasmo mediante la estimulaci&#243;n de aferentes vagales de la pared esof&#225;gica&#44; por efecto de la esofagitis<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Manifestaciones cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">Apnea</p><p class="elsevierStylePara">Es una alteraci&#243;n que ocurre esencialmente en los primeros 6 meses de vida y que se caracteriza por ataques parox&#237;sticos de cianosis asociados a bradicardia&#44; hipoton&#237;a y&#44; ocasionalmente&#44; convulsiones&#46; Su origen puede ser central u obstructivo&#44; y se asocia con claridad a la presencia de RGE en la infancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo por el cual el RGE provoca una pausa de apnea no est&#225; claro&#46; Se sospecha que el origen est&#225; en un laringospasmo originado por la estimulaci&#243;n&#44; tanto de receptores situados en la laringe o la nasofaringe por el material &#225;cido aspirado&#44; como de receptores &#225;cido-sensibles localizados en el es&#243;fago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que es una causa de muerte s&#250;bita del lactante o de hipoxia cr&#243;nica&#44; el estudio del RGE es obligatorio en ni&#241;os con crisis de apnea&#46; Encontraremos cl&#237;nica de v&#243;mitos o regurgitaci&#243;n previa en el 50 &#37; de los pacientes&#44; en los que con posterioridad se demuestra la relaci&#243;n apnea-RGE&#46; Por tanto&#44; la apnea se describe como una manifestaci&#243;n de RGE oculto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de estos pacientes debe incluir hemograma&#44; gasometr&#237;a&#44; radiolog&#237;a de t&#243;rax&#44; electrocardiograma y electroencefalograma&#46; La &#250;nica prueba diagn&#243;stica que puede relacionar RGE y pausas de apnea es la pH-metr&#237;a de 24 h&#44; pero es dif&#237;cil demostrar un descenso del pH intraesof&#225;gico que coincida simult&#225;neamente con una bradicardia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica&#44; a todo ni&#241;o con historia de apnea y regurgitaciones se le debe aplicar un tratamiento antirreflujo que incluya medidas posturales&#44; diet&#233;ticas y procin&#233;ticos&#44; independientemente de los hallazgos de las exploraciones complementarias<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tos cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara">La tos es un mecanismo de defensa por el cual la v&#237;a a&#233;rea expulsa secreciones anormales&#44; posibles cuerpos extra&#241;os alojados en su interior y tambi&#233;n sustancias irritantes del &#225;rbol respiratorio&#46; La consulta de un paciente por tos cr&#243;nica supone el 2&#44;5 &#37; de las visitas anuales a los pediatras en atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un factor determinante en la diseminaci&#243;n de enfermedades&#44; y puede ser un s&#237;ntoma de otra enfermedad subyacente&#46; En la infancia&#44; la tos supone un problema estresante&#44; tanto para el paciente como para su familia&#44; siendo frecuente que &#233;stos pasen noches sin dormir&#46; La irritaci&#243;n persistente provocada por la tos en la laringe y el &#225;rbol bronquial conllevan en el ni&#241;o la presencia de v&#243;mitos y retraso del crecimiento&#46; Desafortunadamente&#44; m&#250;ltiples enfermedades se acompa&#241;an de tos cr&#243;nica&#44; por lo que es fundamental determinar el origen de la tos y su tratamiento espec&#237;fico&#46; La primera causa de tos cr&#243;nica en el ni&#241;o es el asma&#46; El RGE es la tercera causa de tos en ni&#241;os de cualquier edad y la primera en el grupo de edad entre 0 y 18 meses&#46; En los casos de tos secundaria a reflujo se establece un c&#237;rculo vicioso&#44; por el cual el RGE produce tos que&#44; a su vez&#44; aumenta la presi&#243;n intraabdominal provocando m&#225;s reflujo&#46; El tratamiento espec&#237;fico del RGE mejora el s&#237;ntoma en m&#225;s del 70 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otitis media</p><p class="elsevierStylePara">La otitis media supurada &#40;OTM&#41; es la causa mas frecuente de sordera en los pa&#237;ses desarrollados&#46; Se caracteriza por la persistencia de supuraci&#243;n del o&#237;do medio durante 3 meses o m&#225;s&#44; sin signos o s&#237;ntomas de infecci&#243;n activa&#46; Existe metaplasia del epitelio del o&#237;do medio y proliferaci&#243;n de las gl&#225;ndulas mucosas&#44; lo que provoca la hipersecreci&#243;n de un fluido viscoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otitis media es una afecci&#243;n de tipo inflamatorio de origen multifactorial&#44; en la cual interact&#250;an la presencia de infecciones bacterianas con una disfunci&#243;n del sistema mucociliar&#46; Tambi&#233;n la presencia de RGE influye en la cronificaci&#243;n de la OTM&#46; El reflujo de &#225;cidos g&#225;stricos y pepsina desde la nasofaringe hasta el o&#237;do medio es posible gracias al &#225;ngulo de la trompa de Eustaquio del ni&#241;o peque&#241;o&#46; El contacto del contenido g&#225;strico con la mucosa produce irritaci&#243;n y edema de la nasofaringe y de las trompas de Eustaquio&#44; provocando la disfunci&#243;n de estas estructuras ya que&#44; en condiciones normales&#44; el pH del o&#237;do medio es alcalino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de elevadas concentraciones de pepsina y pepsin&#243;geno&#44; provenientes del est&#243;mago&#44; en las secreciones del o&#237;do medio de pacientes con otitis han demostrado la relaci&#243;n de &#233;sta con el RGE&#46; Se considera que el RGE es un factor primario en la iniciaci&#243;n de la OTM que desencadena una serie de procesos inflamatorios que llevan al desarrollo de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sinusitis</p><p class="elsevierStylePara">Cada vez es m&#225;s conocida la naturaleza de la sinusitis en el ni&#241;o&#46; El origen de la sinusitis cr&#243;nica &#40;SC&#41; es multifactorial e incluye infecciones virales&#44; alteraciones inmunol&#243;gicas&#44; configuraci&#243;n anat&#243;mica de los senos y factores ambientales&#46; En los ni&#241;os&#44; la cl&#237;nica de la SC es muy variada&#44; provocando desde tos&#44; obstrucci&#243;n nasal&#44; mucosidad posterior y voz nasal hasta fatiga&#44; dolor de cabeza&#44; halitosis o ronquido&#46; El estudio de rutina de estos pacientes incluye el examen ORL completo&#44; el estudio inmunol&#243;gico y la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de los senos&#46; En ocasiones se toman biopsias de la mucosa para descartar una fibrosis qu&#237;stica&#46; El tratamiento m&#233;dico incluye antibi&#243;ticos&#44; lavados nasales y aerosoles de esteroides&#46; Cuando esta terap&#233;utica fracasa se recurre a la cirug&#237;a de los senos&#44; aunque en un elevado porcentaje de los pacientes algunos s&#237;ntomas persisten&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El RGE es un cofactor de persistencia de estos s&#237;ntomas&#46; El efecto irritativo del material refluido act&#250;a directamente sobre la mucosa de los senos&#44; provocando edema y disminuci&#243;n de la capacidad de limpieza de los cilios&#44; lo que lleva a la obstrucci&#243;n de los for&#225;menes y a la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En diferentes estudios realizados en ni&#241;os con sinusitis refractarias al tratamiento habitual se ha demostrado una incidencia de RGE del 63 &#37; y de reflujo nasofar&#237;ngeo del 32 &#37;&#44; medido con pH-metr&#237;a doble&#46; El tratamiento del RGE en estos pacientes mejora los s&#237;ntomas de sinusitis hasta en el 80 &#37; de los casos&#46; En los pacientes que precisan cirug&#237;a de los senos se debe continuar con el tratamiento antirreflujo&#44; ya que influye favorablemente en la curaci&#243;n al reducir la formaci&#243;n de tejido de granulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hipertrofia adenoidea</p><p class="elsevierStylePara">La hipertrofia amigdalar puede provocar un aumento de las presiones inspiratorias y expiratorias intrator&#225;cicas&#44; lo cual favorece&#44; te&#243;ricamente&#44; el reflujo del contenido g&#225;strico hacia el es&#243;fago y la faringe&#46; No se ha demostrado que el reflujo nasofar&#237;ngeo provoque la hipertrofia de las adenoides&#44; pero sabemos que la exposici&#243;n al &#225;cido aumenta el edema y las secreciones de la mucosa respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios retrospectivos correlacionan la existencia de RGE en lactantes con la necesidad de cirug&#237;a temprana de las adenoides&#46; Tambi&#233;n se recomienda el estudio y tratamiento del RGE en aquellos pacientes adenoidectomizados que presenten s&#237;ntomas con posterioridad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Laringotraqueomalacia</p><p class="elsevierStylePara">La laringomalacia es la causa m&#225;s frecuente de estridor no infeccioso en ni&#241;os&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante laringoscopia&#44; en la que se observa el prolapso anormal de las estructuras supragl&#243;ticas durante la inspiraci&#243;n&#46; En m&#250;ltiples ocasiones se asocia a traqueomalacia&#44; la cual consiste en el colapso anteroposterior de la tr&#225;quea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La laringotraqueomalacia &#40;LTM&#41; constituye un retraso en la maduraci&#243;n de los tejidos y estructuras que componen la laringe y la tr&#225;quea&#46; Los s&#237;ntomas producidos por el efecto de la LTM tienden a disminuir con la edad en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes trabajos han demostrado la asociaci&#243;n e interacci&#243;n del RGE y la LTM<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Existe RGE&#44; comprobado por pH-metr&#237;a&#44; en el 65-80 &#37; de los pacientes con LTM&#44; sobre todo en los m&#225;s graves&#46; Otros hallazgos laringobroncosc&#243;picos&#44; como la presencia de edema de la pared posterior de la laringe o en los repliegues aritenoideos&#44; son sugestivos de RGE en pacientes con laringomalacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diagnosticados de laringomalacia que presenten s&#237;ntomas digestivos de RGE precisan tratamiento antirreflujo de forma imprescindible&#44; ya que se ha comunicado mejor&#237;as de hasta un 83 &#37; en los casos tratados adecuadamente<span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discinesia lar&#237;ngea</p><p class="elsevierStylePara">La discinesia lar&#237;ngea es responsable de numerosos casos de estridor y disnea de origen lar&#237;ngeo&#46; Estos espasmos se caracterizan por la descoordinaci&#243;n motora de la laringe&#44; la cual no se abre de forma sincronizada con los movimientos del t&#243;rax&#46; La asociaci&#243;n entre discinesia lar&#237;ngea y RGE es una evidencia de inmadurez muscular respiratoria y digestiva<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laringitis posterior</p><p class="elsevierStylePara">En 1880&#44; Rudolph Virchow describi&#243; la &#34;laringitis paquid&#233;rmica verrucosa&#34; como un crecimiento epitelial de la glotis posterior&#44; que crey&#243; que se deb&#237;a a abusos en el empleo de las cuerdas vocales&#46; Un siglo despu&#233;s&#44; Delahunty postul&#243; que la larigitis cr&#243;nica de origen desconocido pod&#237;an ser una manifestaci&#243;n extraesof&#225;gica de RGE&#46; As&#237;&#44; los pacientes tratados por &#233;l presentaban una resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas lar&#237;ngeos despu&#233;s de un tratamiento con anti&#225;cidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces&#44; diferentes estudios han relacionado el RGE y la laringitis posterior&#44; la mayor&#237;a de ellos mediante la realizaci&#243;n de una pH-metr&#237;a doble esof&#225;gica&#46; Se ha demostrado una alteraci&#243;n de los registros pH-m&#233;tricos en el 50-79 &#37; de los pacientes&#46; En estos enfermos&#44; la laringe presenta alteraciones consistentes en edema y eritema del tercio posterior de las cuerdas vocales&#44; asociadas a edema e hipertrofia de la glotis posterior &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; que pueden ser observadas durante la endoscopia<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v1n1-13054786tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 1&#46; Edema de aritenoides y glotis posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antirreflujo es estos pacientes es muy importante&#44; ya que la mucosa lar&#237;ngea no tiene mecanismos de defensa frente a la exposici&#243;n &#225;cida&#46; Se recomienda un tratamiento de 12 semanas mediante procin&#233;ticos e inhibidores de la secreci&#243;n &#225;cida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Granulomas y &#250;lceras de las cuerdas vocales</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de la voz ronca o los cambios de voz en el ni&#241;o no ha recibido el mismo estudio que en el adulto&#46; Diferentes trabajos sugieren que el RGE desempe&#241;a un papel directo en la patogenia de la ronquera en el ni&#241;o&#46; En ellos se relaciona la presencia de lesiones histol&#243;gicas en la glotis con la alteraci&#243;n del tr&#225;nsito baritado o la pH-metr&#237;a&#46; En un modelo de experimentaci&#243;n animal&#44; la instilaci&#243;n de material g&#225;strico provoc&#243; inflamaci&#243;n&#44; ulceraci&#243;n y tejido de granulaci&#243;n en las cuerdas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los granulomas asociados a RGE se producen en el tercio posterior de las cuerdas y presentan un aspecto eritematoso caracter&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de n&#243;dulos en las cuerdas vocales obliga a realizar un tratamiento antirreflujo&#44; sobre todo si no hay historia de abusos de voz<span class="elsevierStyleSup">5&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estenosis subgl&#243;tica</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de estenosis subgl&#243;tica en neonatos que precisan intubaci&#243;n endotraqueal var&#237;a entre el 1 y el 8 &#37;&#46; La estenosis subgl&#243;tica se produce por diferentes factores&#44; que act&#250;an de forma sin&#233;rgica en muchos casos&#46; Entre ellos destacan el tama&#241;o del tubo endotraqueal&#44; los movimientos del tubo sobre la v&#237;a a&#233;rea del paciente&#44; la duraci&#243;n de la intubaci&#243;n&#44; la intubaci&#243;n traum&#225;tica&#44; la infecci&#243;n durante el per&#237;odo de intubaci&#243;n y la presencia de RGE&#44; con o sin intubaci&#243;n&#46; Jindal y Contencin demostraron la relaci&#243;n entre estenosis subgl&#243;tica y RGE&#44; aunque la incidencia de reflujo en estos pacientes a&#250;n no est&#225; determinada&#46; Muchos autores indican la necesidad de diagnosticar y tratar el RGE antes de iniciar el tratamiento de la estenosis&#44; sobre todo si el RGE est&#225; en el origen<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Malformaciones laringotraqueoesof&#225;gicas</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes malformaciones anat&#243;micas predisponen a la presencia de RGE&#46; La mejor descrita es la f&#237;stula traqueoesof&#225;gica con atresia de es&#243;fago&#46; La motilidad esof&#225;gica distal est&#225; alterada y el tono del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior disminuido&#44; lo que hace que el RGE sea muy frecuente&#46; Habitualmente se producen estenosis del es&#243;fago y lesiones de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Tambi&#233;n determinados tipos de hendidura lar&#237;ngea conllevan una incidencia aumentada de RGE&#44; y en estos casos debe realizarse un diagn&#243;stico endosc&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se puede establecer si por la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n sospechamos que un paciente con una enfermedad ORL puede tener&#44; adem&#225;s&#44; RGE&#46; Las exploraciones complementarias pueden indicar si existe RGE&#44; establecer una asociaci&#243;n entre el reflujo y los s&#237;ntomas de la v&#237;a a&#233;rea e incluso una relaci&#243;n causa-efecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Historia</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con enfermedad ORL&#44; adem&#225;s de investigar la frecuencia de los v&#243;mitos o las regurgitaciones&#44; debemos establecer la relaci&#243;n de los s&#237;ntomas con la ingesta&#44; anotar los s&#237;ntomas respiratorios asociados&#44; la incidencia de enfermedades neurol&#243;gicas o malformativas y vigilar la ganancia ponderal&#46; Se debe realizar tambi&#233;n una exploraci&#243;n orofar&#237;ngea adecuada<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exploraciones complementarias</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual se dispone de diferentes pruebas para el estudio y la valoraci&#243;n de todos los aspectos patol&#243;gicos del RGE&#46; El empleo de uno o varios depender&#225; del tipo de RGE del paciente a estudiar&#46; Evidentemente&#44; la asociaci&#243;n de varias de estas exploraciones conlleva una mayor fiabilidad en el diagn&#243;stico&#46; S&#243;lo comentaremos las que han demostrado mayor utilidad cl&#237;nica&#44; haciendo especial referencia a su indicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tr&#225;nsito baritado</p><p class="elsevierStylePara">Ha sido la prueba de empleo rutinario en el diagn&#243;stico de los pacientes con sospecha de reflujo gastroesof&#225;gico&#44; utiliz&#225;ndose indiscriminadamente en la mayor&#237;a de los casos&#46; Tiene una sensibilidad cercana al 65 &#37;&#46; El tr&#225;nsito digestivo se debe realizar cuando se sospecha alguna alteraci&#243;n anat&#243;mica en la regi&#243;n antropil&#243;rica&#44; obstrucci&#243;n duodenal o malrotaci&#243;n&#44; que pudieran ser la causa de los s&#237;ntomas&#46; Puede servir&#44; ocasionalmente&#44; para detectar casos de aspiraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Gammagraf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a se utiliza habitualmente para demostrar la captaci&#243;n pulmonar del is&#243;topo&#44; lo cual es indicativo de aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico&#46; Otra posibilidad que ofrece la gammagraf&#237;a es el estudio del vaciamiento g&#225;strico&#46; Durante la prueba se eval&#250;a el tiempo de vaciado de la fase acuosa de una comida l&#237;quida o mixta&#44; el cual suele estar enlentecido en los pacientes con reflujo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Endoscopia digestiva</p><p class="elsevierStylePara">La esofagogastroduodenoscopia se emplea para la visualizaci&#243;n directa del es&#243;fago&#44; est&#243;mago y duodeno&#44; as&#237; como para la toma de biopsias de cualquier lesi&#243;n sospechosa&#46; La esofagitis se clasifica en grados seg&#250;n criterios endosc&#243;picos e histol&#243;gicos&#46; La correlaci&#243;n entre los hallazgos endosc&#243;picos e histol&#243;gicos habitualmente no es exacta&#44; siendo mayor seg&#250;n aumenta el grado endosc&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Algunos autores recomiendan tambi&#233;n el empleo de la endoscopia para la observaci&#243;n de la glotis y el diagn&#243;stico directo de lesiones en esta localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manometr&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">El estudio manom&#233;trico del comportamiento del es&#243;fago es &#250;til&#44; tanto para saber el estado funcional del cuerpo del es&#243;fago y su capacidad perist&#225;ltica como para conocer el funcionamiento y la disposici&#243;n del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior &#40;EEI&#41;&#46; El RGE afecta a los tramos distales del es&#243;fago&#44; produciendo alteraciones motoras que disminuyen la capacidad de aclaraci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes con RGE es habitual encontrar presiones de reposo disminuidas en el EEI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la alteraci&#243;n motora m&#225;s importante del cuerpo esof&#225;gico en los pacientes con reflujo es la denominada motilidad esof&#225;gica inefectiva &#40;MEI&#41;&#44; donde el es&#243;fago es incapaz de propagar el bolo al tener ondas de baja amplitud&#46; Este fen&#243;meno es mucho m&#225;s frecuente en pacientes con enfermedades respiratorias y RGE que la presi&#243;n disminuida del EEI&#46; No es una prueba que demuestre claramente la relaci&#243;n con s&#237;ntomas extraesof&#225;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> pH-metr&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">El estudio del es&#243;fago mediante pH-metr&#237;a de 24 h se considera la prueba que mejor constata la exposici&#243;n del es&#243;fago al material refluido durante todas las fases del d&#237;a&#46; Se considera que tiene una sensibilidad del 83 &#37;&#44; una especificidad del 93 &#37; y un acierto del 92 &#37; para el diagn&#243;stico de RGE<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento&#44; la pH-metr&#237;a esof&#225;gica de 24 h se considera el m&#233;todo de elecci&#243;n para diagnosticar la relaci&#243;n entre reflujo y enfermedad respiratoria&#46; La pH-metr&#237;a puede documentar la asociaci&#243;n temporal entre el reflujo y los s&#237;ntomas respiratorios si se logra correlacionar en las gr&#225;ficas el momento exacto en que ocurren los episodios de reflujo y los s&#237;ntomas de tipo respiratorio&#44; aunque es dif&#237;cil de encontrar durante una exploraci&#243;n&#46; Los s&#237;ntomas respiratorios se pueden presentar antes&#44; durante&#44; inmediatamente despu&#233;s o con independencia del episodio de reflujo&#46; Si se presenta antes el s&#237;ntoma que el reflujo&#44; por ejemplo&#44; tos&#44; se considerar&#225; que el efecto mec&#225;nico de la tos induce el episodio de reflujo&#46; En los casos en que el episodio de reflujo coincide en el tiempo o sucede inmediatamente despu&#233;s&#44; podemos considerar que el reflujo provoca el s&#237;ntoma respiratorio mediante aspiraci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; si existen s&#237;ntomas respiratorios independientes se considera que la enfermedad respiratoria es la primaria&#44; o bien que existen aspiraciones espor&#225;dicas no registrables<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con enfermedad ORL se han realizado modificaciones de la t&#233;cnica tradicional&#44; colocando electrodos de forma simult&#225;nea a lo largo del es&#243;fago proximal y la faringe&#44; para intentar documentar la relaci&#243;n entre RGE y enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; Aunque no existen a&#250;n mediciones adecuadas para el reflujo far&#237;ngeo&#44; se considera que la presencia de m&#225;s de 10 episodios far&#237;ngeos de RGE es patol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">22</span></p><p class="elsevierStylePara"> Laringobroncoscopia</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco tiempo&#44; estos estudios se utilizaban dentro del estudio del RGE para descartar que los s&#237;ntomas fueran producidos por lesiones que afectan a la degluci&#243;n y permiten la aspiraci&#243;n&#44; como hipoton&#237;a far&#237;ngea&#44; degluci&#243;n incoordinada&#44; as&#237; como para descartar lesiones&#44; como hendiduras laringotraqueoesof&#225;gica&#44; cuerpos extra&#241;os&#44; infecci&#243;n u otras alteraciones irritativas de la mucosa traqueobronquial&#46; Por tanto&#44; su empleo dentro de las pruebas de diagn&#243;stico de RGE era muy limitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; mediante la realizaci&#243;n de laringobroncoscopia se han descrito diferentes lesiones inflamatorias de la faringe o del aparato traqueobronquial&#44; que son espec&#237;ficas de RGE &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v1n1-13054786tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v1n1-13054786tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con estos hallazgos se realizan diferentes  scores&#44; que relacionan en menor o mayor medida la presencia de RGE con las lesiones de la v&#237;a a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La existencia de un score lar&#237;ngeo mayor de 4 tiene una sensibilidad del 74 &#37; y una especificidad de 81 &#37; para la existencia de RGE&#46; En la tr&#225;quea un score &#62; 2 presenta una sensibilidad del 82 &#37; y una especificidad del 67 &#37;&#46; Un score total &#40;laringe &#43; tr&#225;quea&#41; &#62; 7 presenta una elevada sensibilidad y especificidad para la existencia de RGE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; la posibilidad de realizar lavados broncoalveolares aumenta el rendimiento de la exploraci&#243;n&#46; Por estos motivos&#44; el estudio del RGE se ha convertido en una de las principales indicaciones de laringobroncoscopia&#44; ya sea r&#237;gida o flexible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado broncoalveolar se realiza en el contexto de una broncoscopia y es adecuado para el diagn&#243;stico de aspiraci&#243;n&#44; aunque no discrimina el origen de &#233;sta&#44; de aqu&#237; su limitaci&#243;n&#46; El LLM &#40;lipid laden macrophages&#41; es positivo a las 6 h de la aspiraci&#243;n y la positividad persiste hasta 72 h despu&#233;s del episodio de aspiraci&#243;n&#46; Se efect&#250;a recogiendo 5 ml de suero salino del lavado bronquial y haciendo un recuento cuantitativo y cualitativo de los macr&#243;fagos que contiene l&#237;pidos en su interior&#46; Se estudian 100 macr&#243;fagos&#44; que se ti&#241;en con aceite rojo O&#46; Es positivo desde el punto de vista cuantitativo si al menos el 80 &#37; de los macr&#243;fagos contienen l&#237;pidos&#46; El test cualitativo se realiza mediante un score que mide de 1 a 4 la opacificaci&#243;n de los l&#237;pidos intracelulares &#40;0&#58; no opacificaci&#243;n&#59; 1&#58; 1&#47;4 opaco&#59; 2&#58; 1&#47;2 opaco&#59; 3&#58; 3&#47;4 opaco&#59; 4&#58; opaco&#41;&#44; y es positivo si el score es mayor a 72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Cuando en un paciente se demuestra que el RGE provoca una enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea&#44; &#233;ste se considera patol&#243;gico y el tratamiento conlleva una serie de medidas conservadoras asociadas siempre al tratamiento farmacol&#243;gico&#46; En los casos en que el tratamiento m&#233;dico &#34;fracasa&#34; se recurre a la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma general&#44; estas medidas se dividen en&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tratamiento conservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tratamiento postural&#58; en lactantes&#44; la posici&#243;n en prono es la mejor para disminuir el n&#250;mero y la duraci&#243;n de reflujos&#44; aunque no se emplea actualmente por el peligro de muerte s&#250;bita del lactante &#40;SMSL&#41;&#46; Se recurre&#44; por tanto&#44; al dec&#250;bito lateral izquierdo&#44; posici&#243;n que disminuye los reflujos sin tanto riesgo de SMSL&#46; Sin embargo&#44; en el ni&#241;o mayor la mejor posici&#243;n sin embargo es en prono con cabeza elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reducir el volumen de las tomas&#58; es una medida controvertida ya que&#44; si por un lado se disminuye el n&#250;mero de reflujos posprandiales&#44; por otro se aumentan los per&#237;odos posprandiales&#46; Se recomienda en ni&#241;os con RGE que realizan tomas excesivas&#46; En ni&#241;os mayores es importante reducir la toma nocturna y adelantarla un tiempo antes de ir a la cama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Espesamiento de las tomas&#58; tampoco existe una evidencia cient&#237;fica a este respecto y&#44; aunque las tomas espesadas retrasan el vaciado y no disminuyen los reflujos&#44; es cierto que las f&#243;rmulas espesadas reducen el n&#250;mero de v&#243;mitos&#44; los per&#237;odos de llanto al d&#237;a y aumentan tanto el per&#237;odo de sue&#241;o como el aporte cal&#243;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evitar comidas que disminuyen el tono del EEI&#58; las m&#225;s frecuentes son las bebidas con cafe&#237;na&#44; bebidas carbonatadas&#44; las grasas y los alimentos &#225;cidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Alimentaci&#243;n por sonda&#58; un tratamiento de 7-10 d&#237;as en ni&#241;os peque&#241;os con retraso del crecimiento puede ser eficaz para disminuir los s&#237;ntomas&#46; En los pacientes con v&#243;mitos persistentes incluso con sonda nasog&#225;strica se debe intentar colocar una sonda nasoduodenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Exposici&#243;n al tabaco&#58; est&#225; asociada a la enfermedad pulmonar aguda y cr&#243;nica&#46; Provoca reflujo al disminuir la presi&#243;n del EEI y retrasar el vaciado g&#225;strico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Tratamiento farmacol&#243;gico&#46; El objetivo de la medicaci&#243;n en la enfermedad por reflujo es mejorar la motilidad esof&#225;gica&#44; aumentar presi&#243;n del EEI y disminuir la secreci&#243;n g&#225;strica&#46; Para ello se emplean diferentes f&#225;rmacos en combinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Procin&#233;ticos&#58; a&#41; el cisapride a dosis 0&#44;2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a administrado 30 min antes de las tomas es un f&#225;rmaco muy efectivo para disminuir el reflujo&#44; pero del que se han descrito diferentes efectos secundarios&#46; El m&#225;s frecuente es la aparici&#243;n de diarreas&#44; y el m&#225;s grave las alteraciones card&#237;acas&#44; y b&#41; la metroclopramida &#40;Primperan&#174;&#41; a dosis de 0&#44;1 mg&#47;kg&#47;6 h&#44; administrado 30 min antes de las tomas&#44; provoca un aumento del tono del EEI y estimula la peristalsis esof&#225;gica y g&#225;strica&#44; siendo un potente antiem&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inhibidores de la secreci&#243;n &#225;cida&#58; a&#41; entre los antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span> se emplean actualmente la ranitidina a dosis de 2 mg&#47;kg&#47;12 h y la famotidina a dosis de 0&#44;5 mg&#46; Para obtener eficacia se requieren dosis mayores de las habitualmente recomendadas&#59; b&#41; entre los inhibidores de la bomba de protones&#44; el omeprazol administrado 30 min antes de las tomas a dosis de 1 mg&#47;kg en dos dosis es el f&#225;rmaco actual m&#225;s potente para el tratamiento de la esofagitis m&#225;s refractaria&#46; Su inconveniente en pediatr&#237;a es que no se encuentra disponible en forma l&#237;quida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma general&#44; se considera que la respuesta sintom&#225;tica al tratamiento antirreflujo de los pacientes con enfermedades respiratorias es muy buena en el 45 &#37;&#44; parcial en el 15 &#37; y en el 40 &#37; restante nula&#46; Por eso&#44; el tratamiento no s&#243;lo debe determinar el RGE&#44; sino tambi&#233;n otros componentes que contribuyen a la sintomatolog&#237;a &#40;infecciones respiratorias&#44; alteraciones estructurales de la v&#237;a a&#233;rea&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Tratamiento quir&#250;rgico&#46; La fundoplicatura con o sin piloroplastia y&#47;o gastrostom&#237;a se indica en pacientes en los que falla el tratamiento m&#233;dico o sufren complicaciones agudas como retraso del crecimiento&#44; neumon&#237;as por aspiraci&#243;n&#44; esofagitis grave o estenosis&#46; La t&#233;cnica se puede utilizar por v&#237;a abdominal o laparosc&#243;pica&#44; con resultados similares en series amplias&#46; En los pacientes con enfermedad ORL&#44; la indicaci&#243;n de cirug&#237;a suele ser menor que en el resto de los grupos de pacientes con RGE patol&#243;gico &#40;esofagitis&#44; neumon&#237;a&#44; asma&#44; alteraciones neurol&#243;gicas&#41;&#46; No obstante&#44; cada vez se publican m&#225;s series en las cuales la indicaci&#243;n es una enfermedad ORL refractaria a tratamiento &#40;sinusitis&#44; estridor&#41; o bien muy invalidante para el paciente &#40;apnea&#44; estenosis subgl&#243;tica&#41;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a es efectiva para la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas en el 90 &#37; de los ni&#241;os&#44; obteniendo un mayor beneficio en los casos secundarios a aspiraci&#243;n o con una enfermedad neurol&#243;gica asociada&#46; Los resultados son equivalentes a un tratamiento m&#233;dico realizado de forma &#243;ptima&#44; tanto en dosis como en duraci&#243;n&#46; La ventaja de la cirug&#237;a es que asegura la prevenci&#243;n de exposici&#243;n al &#225;cido en un 98 &#37; y lo hace de forma equivalente a lo largo del d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 38 2 40
2024 Octubre 1200 91 1291
2024 Septiembre 1148 84 1232
2024 Agosto 1311 105 1416
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2024 Junio 1227 92 1319
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